Опубликовано в журнале:
»» №11-12'99 »» Новая медицинская энциклопедия

Рассеянный склероз

О методах диагностики, особенностях клиники и лечения рассеянного склероза рассказывает доктор медицинских наук, заведующий лабораторией нейроиммунологии Института мозга человека РАН, член правления Европейского комитета по лечению и диагностике рассеянного склероза, зам. председателя межведомственной Российской проблемной комиссии по нейроиммунопатологии Игорь Дмитриевич Столяров.

Рассеянный склероз (PC) - хроническое, прогрессирующее демиелинизирующее заболеание, которое характеризуется признаками многочагового поражения нервной системы. Встречается преимущественно у лиц молодого возраста (20-40 лет) и приводит к тяжелой инвалидизации.

Северо-Западный регион считается зоной повышенного риска заболевания PC.

В последние годы наблюдается повышение уровня заболеваемости PC в Северных областях России. Так, если в 70-х годах его распространенность была 30 случаев на 100 тыс. населения, то, например, в Псковской области в 80-е годы она составляла 55 на 100 тыс. В Москве распространенность PC составляет 44.8 случая на 100 тыс. (в 80-х - 32 на 100 тыс.). В настоящее время в Санкт-Петербурге около 25 тыс. больных PC.

Этиология

Рассеянный склероз (PC) относится к группе демиелинизирующих заболеваний и является наиболее распространенным в этой категории болезней. В настоящее время существует общее мнение, что возникновение и развитие PC обусловлено взаимодействием средовых факторов - вирусной инфекцией (например, ретровирусы, вирус кори, краснухи, гриппа), географическим фактором и генетически определяемой восприимчивостью.

У прямых родственников больных PC риск возникновения заболевания в 20-50 раз выше, чем в общей популяции.

Хотя в настоящее время не выявлено специфических генетических мутаций, которые непосредственно вызывают развитие заболевания, в 15-20% случаев PC заболевание носит семейный характер.

Патогенез

В основе PC лежит универсальный патологический процесс. Он складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций, развивающихся в иммуно-компетентных клетках, клетках нервной системы.

Иммунологические нарушения при PC многообразны и являются ведущими в механизмах развития заболевания. Считается, что они обусловлены антигенными структурами центральной нервной системы. В 90% случаев PC (и только в единичных при других неврологических заболеваниях) выявляются антитела к белкам нервной ткани, прежде всего - к основному белку, липо- и гликопротеину миелина.

Ключевая роль клеточного иммунитета в патогенезе PC в настоящее время не подвергается сомнению. Иммунные реакции при PC изменяются, как и при других заболеваниях с аутоиммунным компонентом, то есть характеризуются:
- образованием аутоантител,
- функциональной недостаточностью Т-лимфоцитов,
- нарушением равновесия между активностью комплемента и образованием антител,
- образованием иммунных комплексов.

Показателем аутоиммунной природы патологического процесса при PC является уменьшение числа и активности Т-супрессоров в крови в период обострения заболевания. При переходе стадии обострения PC в ремиссию число Т-супрвссоров даже превышает нормальный уровень, а в стадии ремиссии эти показатели находятся в пределах нормы.

В 1983 году A. Salazar была выдвинута теория, которая объясняла генез демиелинизации при PC сочетанием вирусного и иммунного механизмов. С одной стороны, нарушение клеточных супрессорных механизмов при PC способствует персистенции вирусного агента в организме. С другой - последующее хроническое течение заболевания обусловлено как постоянной антигенной стимуляцией вирусными белками, так и механизмом аутоиммунитета.

Регуляция ответа клеток иммунной системы при PC является результатом их прямого взаимодействия или опосредованного воздействия на них ряда медиаторов. К последним, в частности, относят влияние интерферонов на клетки иммунной системы: меняют их клеточную поверхность, продукцию и секрецию внутриклеточных белков, функциональную активность лимфоцитов, стимулируя или ингибируя функции эффекторных клеток. Определение интерферонового статуса позволяет судить об иммунореактивности организма in situ; повышение титров сывороточного интерферона может свидетельствовать об острой стадии заболевания, а нормализация показателей интерферонового статуса обычно совпадает с процессами выздоровления.

Диагностика

В связи с тем, что главной задачей при терапии PC является достижение стойкой ремиссии, следует помнить, что от своевременно поставленного диагноза в значительной мере зависит эффективность лечения заболевания.

Диагностика PC базируется, в основном, на трех основных методах:
- тщательное клиническое наблюдение,
- диагностика с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ),
- нейроиммунологические исследования.

Симптомы, при которых можно заподозрить PC (могут периодически исчезать):
- сужение поля и остроты зрения,
- головная боль,
- нарушения координации движений,
- нарушение кожной чувствительности,
- снижение силы мышц.

Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ. Именно она дает возможность прижизненной визуализации многоочаговости поражения ЦНС при PC и в динамике позволяет судить о стадии процесса демиелинизации у конкретного больного. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), в отличие от других видов визуализации (МРТ, компьютерная томография), позволяет оценивать не структурные, а различные биохимические изменения, отражающие физиологические процессы головного мозга in vivo, что обогащает анатомические представления о природе заболевания их функциональными проявлениями. Наиболее информативными и широко применяемыми методами оценки состояния иммунной системы у пациентов с PC являются нейроиммунологические исследования периферической крови:

1) определение субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с помощью наборов моноклональных антител CD3+, CD4+, CD8+, СD16+, СD20+, СD22+ и др.;

2) определение чувствительности иммунокомпетентных клеток к нейроспецифическим антигенам - белку S-100, антигену нейрональных мембран и основному белку миелина (ОБМ), галактоцеребразидам;

3) оценка цитокинового и интерферонового статуса, в том числе количества циркулирующего в крови интерферона (сывороточного); уровня продукции альфа-интерферона лейкоцитами при его индукции in vitro вирусными индукторами; уровня продукции гамма-интерферона при его индукции in vitro конканавалином-А.

Cхема иммунокорригирующей терапии больных РС

Иммунологические характеристики	Препраты
ПЕРЕД ОБОСТРЕНИЕМ
Повышение продукции ФНO-альфа, гамма-ИНФ, ИЛ1, повышение спонтанной пролиферации клеток при снижении ответа на митогены (in vitro)	- Метипред в пульс-дозах; - Антиагреганты и ангиопротекторы
ОСТРЕЙШАЯ СТАДИЯ
Снижение содержания CD4+ и С08+-клеток, увеличение процента активированных клеток (CD26+) и показателей продукции и рецепции ФНО-альфа, гамма-ИНФ, и особенно ИЛ2, аутосыворотка усиливает пролиферацию клеток крови	- Метипред в пульс-дозах, короткий курс дексаметазона; - Сандиммун (при резистентности к метипреду); - Плазмаферез; - Антиагреганты и ангиопротекторы; - Ингибиторы пратеолиза; - Симптоматическая и метаболическая терапия
ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ
Повышение продукции ИЛ2, показателей пропиферативного ответа клеток на митогены, бпокирующее влияние аутосыворотки на РБТЛ, снижение содержания СD8+-клеток	- Синактен-депо; - Сандиммун (при выраженном прогрессировании); - Иммуномодуляторы (при медленном прогрессировании); - Симптоматическая и метаболическая терапия
СТАБИЛИЗАЦИЯ ИЛИ УЛУЧШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ
Снижение прлиферативной активности клеток, снижение показателей продукции ФНО-альфа, гамма-ИНФ и ИЛ2, возможно снижение содержания СD8+-клеток, нет модулирующего влияния аутосыворотки, возможно снижение содержания CD3+ и СD4+-кпеток в крови	- бета-интерферон, копаксон и другие профилактические препараты; - Иммуномодуляторы, полиферментные препараты (флогэнзим, вобэнзим); - Симптоматическая и метаболическая терапия

Клиника и течение

Проявления PC разнообразны: клинические симптомокомплексы отражают особенности многоочагового демиелинизирующего процесса. В зависимости от его перимущественной локализации традиционно выделяют церебральную, спинальную и цереброспинальную формы PC. Хотя ряд ученых считает, что они, по существу, являются этапами: развития РС.

Наиболее часто для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при PC используется шкала DSS (Kurtzke). С ее помощью оцениваются:

1) симптомы поражения пирамидного тракта,

2) симптомы поражения путей мозжечка,

3) симптомы поражения черепных нервов из-за поражения белого вещества ствола мозга,

4) симптомы поражения проводников чувствительности,

5) нарушения функций тазовых органов,

6) зрительные нарушения из-за поражения зрительного нерва,

7) нейропсихологические симптомы.

Различают следующие варианты течения PC:

• прогредиентное, с незначительными облегчениями в самочувствии на фоне постоянного, но медленного ухудшения функций нервной системы - 40%,
• ремиттирующее, с короткими и неполными улучшениями - 25%,
• доброкачественное, с длительными и глубокими ремиссиями - 20% случаев,
• злокачественное, с быстрым развитием инвалидизации и осложнений, приводящих к летальному исходу - 15%.

Лечение

Поддержание работоспособности пациентов с димиелинизирующими нейроиммунологическими заболеваниями - одна из важнейших проблем здравоохранения и медицинской науки. Весь комплекс лечебных средств при PC можно подразделить на две основные группы - патогенетические и симптоматические.

В последние годы достигнут существенный прогресс в патогенетической терапии PC, которая направлена на предупреждение деструкции ткани мозга активированными клетками иммунной системы и токсическими веществами. Большинство средств этой группы

- иммунотропные препараты, которые влияют на иммунорегуляцию, состояние гематоэнцефалического барьера. К ним относятся:
иммуносупрессоры - глюкокортикостероиды(метипред), циклоспорин (сандиммун);
иммуномодуляторы - препараты интерферонов (ребиф, бетаферон), синтетического происхождения (копаксон), ферментные препараты (вобэнзим, флогэнзим и др. ), иммуноглобулины (октагам).

По данным клинических испытаний, использование препаратов бета-интерферона (бетаферон) в среднем на 30% уменьшает частоту обострений при ремиттирующем и замедляет развитие инвалидизации при вторично-прогрессирующем течении PC.

По мнению большинства исследователей, при современном уровне знаний о патогенезе PC иммунотерапия является наиболее обоснованным подходом в лечении. Выявление реальных механизмов развития демиелинизирующего процесса позволит осуществить целевую терапию и обосновать целесообразность применения того или иного иммунокорригирующего препарата у конкретного пациента. Целенаправленная нейроиммунологическая коррекция может продлевать ремиссии заболеваний на длительный срок с сохранением трудоспособности, существенно снижая остроту данной социальной проблемы.

Анализ изменений иммунологичйской реактивности и интерферонового статуса, проведвниый в лаборатории нейроиммунологии Института мозга человека РАН, позволяет рекомендовать ориентироваться при назначении иммунокорригирующих препаратов на

1) содержание супрессорных/цитотоксических лимфоцитов,

2) значение иммунорегуляторного индекса,

3) уровень чувствительности иммуноцитов к основному белку миелина,

4) уровень продукции гамма-интерферона.

В клинике Института мозга человека РАН при обследовании и лечении больных PC используются новейшие достижения в области нейроиммунологии, фармакотерапии, генной инженерии, трансплантации нервной ткани. Ежегодно в течение 8 лет на базе Института проводятся международные нейроиммунологические конференции с участием ведущих специалистов из России и зарубежных стран.

Разработка оригинальной методики ранней диагностики и оценки эффективности лечения PC с помощью ПЭТ, проводящаяся совместно сотрудниками лаборатории нейроиммунологии и лаборатории ПЭТ Института мозга человека РАН, была поддержана грантами Российского фонда фундаментальных исследований и Российского гуманитарного научного фонда.

Симптоматическую терапию при PC можно условно разделить на две большие группы:

1) медикаментозная терапия;

2) методы физиотерапии, диета, эрготерапия, физическая и психологическая реабилитация, электромагнитная стимуляция головного мозга.

Среди целей симптоматического медикаментозного лечения PC выделяют:

• коррекцию двигательных нарушений:
  • спастичности;
  • патологической утомляемости;
  • координаторных нарушений;
• коррекцию нейропсихологических нарушений;
• коррекцию нарушений функций тазовых органов;
• коррекцию расстройств чувствительности;
• коррекцию двигательных и чувствительных пароксизмальных синдромов.

Активное ведение больного с использованием всех современных возможностей симптоматического лечения, физиотерапии, психологической поддержки, максимальное возвращение к привычной повседневной жизни способствует не только предупреждению осложнений, но и более благоприятному течению заболевания.