Опубликовано в журнале:
»» №9-10'99 »» Новая медицинская энциклопедия

СОВРЕМЕННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Принципы антибактериальной терапии

Статья ведущего научного сотрудника, руководителя отделения "Некоронарогенные заболевания сердца" СПб НИИ кардиологии, доцента кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктора Васильевича Федорова продолжает рассказ об основных особенностях современного инфекционного эндокардита (ИЭ) - заболевания с чрезвычайно широким спектром потенциальных возбудителей, необычайно вариабельной клинической симптоматикой, разнообразными особенностями эволюции и прогнозом.
(см. )

Основные принципы антибактериальной полихимиотерапии ИЭ

Антибактериальная полихимиотерапия (АБХ) - важнейшее направление консервативного лечения больных инфекционным эндокардитом. Современная АБХ больных инфекционным эндокардитом базируется на трех основных принципах:
1. Раннее начало лечения.
2. Полное уничтожение (эрадикация) находящихся в составе вегетаций микробов.
3. Контролируемость.

Первый принцип обеспечивает реальную регрессию симптоматики и снижение риска осложнений заболевания. Выполнение второго принципа достигается массивностью и длительностью АБХ. Соблюдение третьего принципа современной АБХ ИЭ достигается мониторированием ее эффективности по совокупности клинико-бактериологических признаков.

Важнейший критерий эффективности АБХ - исчезновение лихорадки. У подавляющего большинства (75%) больных лихорадка исчезает спустя неделю от начала активной терапии и сопровождается исчезновением микробов из кровотока. У 90% пациентов нормализация температуры и ликвидация бактериемии наблюдается спустя 2 недели от начала лечения. Продолжающаяся на фоне интенсивной АБХ лихорадка обусловлена наличием интракардиальных гнойных осложнений и рассматривается в числе одного из ранних показаний к хирургическому лечению ИЭ.

Бактерицидный титр сыворотки крови (SBT) - максимальное разведение сыворотки, которое in vitro уничтожает 99,9% колоний выросших в культуре микробов.

В качестве дополнительных форм контроля эффективности АБХ предлагается изучение: динамики бактерицидного титра сыворотки крови (SBT) больного и концентрации в крови некоторых антибиотиков (ванкомицина, аминогликозидов). Эти показатели позволяют оценить:

- эффективность проводимой терапии (динамика SBT у некоторых больных не коррелирует с клиническими данными, среди причин этого феномена - резистентность к АБХ микробной флоры, находящейся в составе вегетаций);

- своевременно диагностировать и лечить ятрогенные осложнения АБХ (наблюдаются у 17-19% пациентов).

Длительность антибактериальной терапии сопряжена с определенным риском ятрогенных осложнений. К числу жизнеопасных - при лечении многими антибиотиками с нефротоксическим действием (ванкомицин, аминогликозиды) - относится острая почечная недостаточность. При длительном применении антибиотики, не обладающие прямой нефротоксичностью, могут быть причиной развития интерстициального нефрита, в патогенезе которого имеет значение повреждающее действие препаратсодержащих иммунных комплексов.

Длительная АБХ создает предпосылки развития дисбактериоза и изменений иммунологического статуса макроорганизма (иммунодепрессии). На фоне подобной терапии микроорганизмы, находящиеся в составе вегетаций, резко меняют свои биологические свойства и весьма часто утрачивают чувствительность к антибиотикам. Это приводит к неполному уничтожению микробов, которые и становятся причиной развития рецидивов ИЭ.

В связи с высоким рискам, АБХ бальным ИЭ должна осуществляться в условиях специализированных стационаров, потенциал которых достаточен для обеспечения медицинской помощи высокого качества.

Выбор антибиотика определяется его потенциальной эффективностью, безопасностью применения и стоимостью.

Эффективность антибиотика оценивается по значениям:
- минимальной ингибирующей концентрации (МIС) - содержание препарата в сыворотке крови больного, останавливающее рост микроба;
- минимальной бактерицидной концентрации (МВС) - обеспечивается уменьшение содержания циркулирующих в крови микроорганизмов в течение 24 часов на 99.9%.

Высокие значения МIС свидетельствуют о резистентности к антибиотику. Последняя может быть обусловлена разнообразными механизмами, в том числе "экранированием" бактериальной клетки и активным выбросом из нее препарата.

При значениях МВС, превышающих МIС в 10 и более раз, говорят о толерантности к антибиотику. Наличие последней относится к числу показаний к переходу от монотeрапии к комбинированному лечению двумя или тремя препаратами, обеспечивающему синергичный бактерицидный эффект.

Антибактериальная терапия ИЭ нативного клапана

Грамположительные кокки относятся к числу самых распространенных возбудителей инфекционного эндокардита нативного клапана (ИЭНК).

Таблица 1. Лечение больных стрептококковым эндокардитом НК
(Здесь и далее информация, приводимая в таблицах, взята из работы Wilson W.R., Korchmer A.W., Dajani A.S. e.o. Antibiotic treatment of adults with infective endocorditis due to streptococci, enterococci, staphylococci and НАСЕК microorganisms JAMA, 1995, 274: 1706)

Антибиотики	Режимы и дозы	Курс (недели)
Растворимый пенициллин G	18 млн ед./сутки (по 3 млн ед. через 4 часа)	4
Цефтриаксон (роцефин)*	2 г 1 раз в день в/в	4
Растворимый пенициллин G + Гентамицин**	18 млн ед./сутки (по 3 млн ед. через 4 часа) 0.1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов	4 2
Ванкомицин***	30 мг/кг в течение 24 часов в/в в 2 приема, но не более 2 г в сутки	4

* - Цефтриаксон (роцефин) - цефалоспориновый антибиотик III поколения. Ингибирует синтез клеточных мембран грамположительных кокков. Альтернативный препарат монотерапин больных стрептококковым ИЭНК, с непереносимостью к пенициллину и/или высоким риском развития иммунодепресии при его длительном применении. Высокая вероятность угнетения естественных механизмов иммунологической защиты наблюдается у лиц, злоупотребляющих внутривенными инъекциями, и наркоманов.

** - Гентамицин - аминогликозид, блокирующий биосинтез т-РНК бактериальной клетки путем соединения с 30S субъединицей последней. Используется для достижения синергичного бактерицидного эффекта при относительной резистентности (0.1 mg/ml < МIС < 0.5 mg/ml) к пенициллину. Обладает высокой нефротоксичностью.

*** - Ванкомицин - продукт Amylocolatopsis orientalis. Блокирует синтез клеточной стенки грампопожительных кокков и палочек. Используется при резнстентности к препаратам пенициллинового ряда (МIС > 0.5 mg/ml). Обладает высокой нефро- и ототоксичностью. Препарат выбора при непереносимости пенициллинов и антибиотиков цефалоспоринового ряда.

Таблица 2. Лечение больных энтерококковым эндокардитом НК

Антибиотики	Режимы и дозы	Курс (недели)
Растворимый пенициллин G + Гентамицин	30 млн ед./сутки (по 7.5 млн через 4 часа) 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов	6 2
Ампициллин* + Гентамицин	12 г/сутки в/в (по 3.0 г через 4 часа) 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов	6 2
Ванкомицин** + Гентамицин	30 мг/кг в сутки в 2 приема, не превышая 2 г в сутки 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов	4 2

* - Ампициллин - полусинтетический пенициллин. Эффективен против штаммов, продуцирующих бета-лактамазу.

** - Ванкомицин применяется при гиперчувствительности к пенициллинам и относительной (МIС > 500 mg/ml) резистентности к гентамицину. Комбинация с гентамицином нефротоксична. У лиц с высокой степенью вероятности повреждения почечных функций (иммунокомплексный нефрит) или при развитии абсолютной рефрактерности к аминогликозидам (МIС > 2000 mg/ml) целесообразно использование тиeнама. Тиенам - антибиотик с широким спектром действия, состоящий из двух компонентов: 1) имипенема - производного тиенамицина (группа бета-лактамазных антибиотиков), который ингибирует синтез клеточной стенки бактерий и оказывает бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, аэробных и анаэробных. 2) цилостатина натрия - специфического фермента, ингибирующего метаболизм имипенема в почках. Для лечения инфекционного эндокардита используется по 2 г в сутки (500 мг каждые 6 часов в/в).

Таблица 3. Лечение больных стафилококковым эндокардитом

Антибиотики	Режимы и дозы	Курс (недели)
Метициллин-чувствительные штаммы
Оксациллин + Гентамицин	2 г в/в каждые 4 часа 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов	6 2
Рифампицин*	300 мг per os 3 раза в день	6
Метициллин-резистентные штаммы
Ванкомицин + Гентамицин**	15 мг/кг каждые 12 часов 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов	6 2
Рифампицин	300 мг per os 3 раза в день	6

* - Рифампицин - препарат с универсальной антистафилококковой активностью. Блокирует синтез белка в бактериальной клетке на уровне т-РНК. Для лечения ИЭ, вызванного метициллин-чувствительными штаммами стафилококка, используется при обнаружении резнстентности к гентамицину.

** - Комбинация ванкомицина и гентамицина желательна у больных с высоким риском повреждения почечных функций.

Таблица 4. Лечение больных НАСЕК-эндокардитом

Антибиотики	Режимы и дозы	Курс (недели)
Цефтриаксон* (роцефин)	2 г ежедневно в/м или в/в	4
Ампициллин** + Гентамицин	3.0 г каждые 4 часа в/в 1 мг/кг в/м или в/в через 8 часов	4 2

* - Роцефин может быть использован в качестве монотерапии НАСЕК-эндокардита.

** - Попусинтетические пенициллины применяются при наличии штаммов, продуцирующих бета-лактамазу.

Терапия стрептококкового ИЭНК

Чаще всего для монотерапии стрептококкового ИЭНК используется пенициллин, так как штаммы Str. Viridans или Str. Bovis чувствительны к этому препарату - MIC < 0.1 mg/ml. В случаях относительной резистентности флоры, непереносимости препарата и/или высокого риска развития иммунодепресии при длительном его применении, используются другие антибиотики (табл. 1).

Рассматриваемые методы АБХ стрептококкового эндокардита, как правило, эффективны. Летальность больных, леченных консервативно, не превышает 10%. Тем не менее, описаны злокачественные формы заболевания с высоким (достигающем 50%) уровнем летальности. Причины низкой эффективности консервативной терапии больных стрептококковым эндокардитом подробно рассмотрены в предыдущей статье.

Терапия энтерококкового ИЭНК

Энтерококковый инфекционный эндокардит относится к числу злокачественных форм заболевания: на фоне адекватной антибактериальной полихимиотерапии умирает каждый пятый больной.

Стратегия лечения больных энтерококковым эндокардитом нативного клапана представлена в табл. 2.

При наличии тяжелых поражений клапанного аппарата, прогрессирующей сердечной недостаточности у больных с энтерококковым эндокардитом НК должен быть своевременно решен вопрос о хирургическом лечении.

Терапия стафилококкового ИЭНК

Летальность больных стафилококковым ИЭНК, которые лечатся консервативно, колеблется от 25 до 47%. Стратегия антибактериальной полихимиотерапии ИЭНК, вызванного стафиллококком, представлена в табл. 3. При наличии тяжелых поражений клапанного аппарата, прогрессирующей сердечной недостаточности у больных с стафиллококковым эндокардитом должен быть своевременно решен вопрос о хирургическом лечении.

Терапия больных НАСЕК-эндокардитом

Наиболее частой грамотрицательной флорой, вызывающей ИЭНК, являются кислотоустойчивые палочки: Наеmоphilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus octinimycetencomitans, Cordiobacterium hominis, Eikinella corrodens, Kingella Kingii (НАСЕК).

Эндокардиты, вызванные микроорганизмами группы НАСЕК, отличаются неблагоприятным клиническим течением: летальность на фоне АБХ достигает 50%. Стратегия антибактериальной полихимиотерапии эндокардита, спровоцированного указанной выше флорой, представлена в табл. 4.

Успех консервативной терапии больных ИЭ во многом зависит от своевременной идентификации возбудителя. У части (30%) больных она невозможна. Алгоритм консервативного лечения инфекционного эндокардита нативного клапана с неидентифицированным возбудителем изображен на схеме. Последовательное применение антибактериальной полихимиотерапии возможно только у больных, не имеющих высокой степени активности инфекционного эндокардита, прогрессирования сердечной недостаточности, высокого риска эмболий, обусловленных наличием больших вегетаций. Перечисленные факторы рассматриваются в числе показаний к хирургическому лечению ИЭ.

Схема. У больных с верифицированным ИЭНК (при неустановленном возбудителе)