Опубликовано в журнале:
»» №7-8'99 »» Новая медицинская энциклопедия

ПРИНЦИПЫ ПОЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Владимир Викторович Гриценко, профессор, д-р мед. наук, заведующий кафедрой и директор клиники госпитальной хирургии N2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Олег Юрьевич Мочалов, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии N2 СП6бГМУ им. акад. И.П. Павлова

• К настоящему времени кафедра госпитальной хирургии N2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова располагает опытом реабилитации более 500 больных врожденными пороками сердца "бледного" типа с гиперволемией малого круга кровообращения (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, атриовентрикулярная коммуникация).
• В 1922 году британский физиолог A. Hill впервые предложил использовать определение VO2 max для количественной оценки физической работоспособности человека.
• 1 литр потребляемого человеком кислорода обеспечивает образование 5 ккал энергии
• Величина VO2 max - интегральный показатель состояния и функциональных резервов основных жизнеобеспечивающих систем организма человека. Быстро увеличиваясь в детстве, она достигает своего предельного значения примерно к 25-летнему возрасту, после чего постепенно снижается. Существенное влияние на VO2 max оказывает пол, рост, вес, тренированность человека, наличие у него различных заболеваний.
• Больные с ПС должны рассматриваться полностью работоспособными, если VO2 max составляет более 2.5 л/мин, и непригодными к обычной профессиональной работе в случае его уменьшения ниже 0.9 л/мин.

При любом заболевании наилучшим критерием оценки эффективности проведенного лечения является возвращение больному способности к полноценной социальной жизни - привычной бытовой и производственной деятельности, достаточной степени личной самостоятельности, уверенности, удовлетворенности своим положением в обществе и семье, то есть достойному качеству жизни.

Возникший чуть более 50 лет тому назад интерес к реабилитационному направлению получил в последнее десятилетие наиболее полную реализацию в кардиохирургии. Именно в этой области медицины существует возможность с помощью единовременно проведенного оперативного вмешательства на сердце прервать течение заболевания (например, у больных с пороками сердца), и тем самым создать реальные предпосылки к социальной интеграции (реинтеграции) пациента в общество.

Обобщая литературные данные и почти 20 летний опыт кафедры госпитальной хирургии N2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, которая одной из первых в России в конце 70-х годов активно включилась в разработку комплексной программы реабилитации больных пороками сердца (ПС), мы посчитали целесообразным выделить основные этапы и принципы ее проведения (табл. 1).

Таблица 1. Этапы и принципы проведения комплексной реабилитации больных с ПС

ЭТАПЫ	ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ
I. Медицинский (хирургический)	- Индивидуальная обоснованность показаний к хирургическому вмешательству - Разумная достаточность оперативного вмешательства - Своевременность выполнения операции
II. Физическая и психофизиологическая реабилитация	- Определение физической работоспособности (функциональных возможностей) больного в лабораторных условиях - Определение диапазона доступного и показанного больному физического напряжения - Повышение функциональных возможностей больного
III. Социально-трудовая реабилитация	- Соблюдение соответствия функциональных возможностей больного требованиям, предъявляемым выбираемой профессией

Медицинский этап реабилитации больных с ПС должен быть выполнен, когда отсутствуют необратимые морфологические изменения в сердце и легких, а компенсаторные механизмы, обусловленные пороком, еще не носят характер устойчивых связей и быстро подвергаются обратному развитию. При определении показаний к операции у конкретного больного, необходимо учитывать не только характер ожидаемых осложнений естественного течения порока, но и прогнозируемый риск и эффект минимального, но обязательно адекватного объема вмешательства. При коррекции пороков сердца этап физической и психофизиологической реабилитации направлен на подготовку оперированных больных к повседневной трудовой деятельности. Без его проведения достигнутый при хирургическом лечении эффект может оказаться заниженным и даже невостребованным. Именно на втором этапе реабилитации с помощью специальных мероприятий можно добиться повышения функциональных возможностей больного и стабилизации его психоэмоционального статуса. Для исследования физической адаптации больных в отдаленные сроки послеоперационного наблюдения целесообразно определение:

• максимальной физической работоспособности или уровня функциональных возможностей больного по величине максимального потребления кислорода (VО2 max, л/мин) при дозированной велоэргометрической нагрузке возрастающей мощности;
• диапазона доступного физического напряжения, в пределах которого пациенты могут выполнять нагрузки длительное время без существенных нарушений гомеостаза (у здоровых лиц эта величина равна 35-40% VO2 max);
• уровня показанных нагрузок, которые оказывают на функциональные системы пациента тренирующее воздействие. (Для повышения физической адаптации при замедленном темпе ее восстановления у больных целесообразно использование в течение 2-3 недель непродолжительных тренирующих двигательных режимов субмаксимальной мощности - до 75% VО2 max).

Полученные данные о величине индивидуально доступного физического напряжения определяют заключительный, социально-трудовой, этап реабилитации: необходимо достигнуть полного соответствия между энергетической стоимостью доступного каждому из больных физического напряжения и энергетической стоимостью выбираемой ими конкретной профессии согласно классификации физического труда по СН-245-71 (табл. 2).

Таблица 2. Доступный (и показанный) оперированным больным пороками сердца характер производственного труда на этапе социально-трудовой реабилитации

ДОСТУПНОЕ БОЛЬНЫМ ФИЗИЧЕСКОЕ НАПРЯЖЕНИЕ (Ккал/мин)	ХАРАКТЕР ФИЗИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРУДА (ПО СН-245-71)
до 2.5	легкий
2.5-4.2	средний
более 4.2	тяжелый

Определенная роль в скорости и полноте адаптации оперированных больных с ПС принадлежит психоэмоциональному тренингу, который может осуществляться непосредственно в момент выполнения профессионального труда и в ходе специальных занятий. Безусловно, для успешной реабилитации пациентов необходимо учитывать его тип высшей нервной деятельности, настрой, уровень образования, материального благополучия. Существенная роль в процессе реабилитации принадлежит семье и близким пациента.