Опубликовано в журнале:
»» №5-6'99 »» Новая медицинская энциклопедия

СОВРЕМЕННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Алгоритм выбора рациональной лечебной тактики

Виктор Васильевич Федоров - ведущий научный сотрудник, руководитель отделения "Некоронарогенныезабалевания сердца" Санкт-Петербургского НИИ кардиологии, доцент кафедры внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - микробная инфекция эндотелия сердца и крупных сосудов.

Важнейшим маркером деструкции эндотелия является концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови. Количественный метод его определения разработан совместно с сотрудниками СПбНИИВС канд. мед. наук М.В. Дулатовой и Г.Ф. Шпилюк.

Морфологическим субстратом болезни являются вегетации - образования, состоящие из микробных колоний, тканевого детрита, форменных элементов крови и фибрина. Характерные для ИЭ изменения могут быть обнаружены на клапанном и париетальном эндокарде, в области аномальных артерио-артериальных и артерио-венозных шунтов, в зоне коарктации аорты. ИЭ - коварное заболевание, характеризующееся, несмотря на активное применение современных методов лечения, высоким уровнем летальности (24-50%). Среди больных, получающих только консервативную терапию, смертность особенно высока и достигает 80%.

Во всем мире заболеваемость ИЭ непрерывно растет. За последние 20 лет она увеличилась в три раза и составляет, в среднем, 4.2 на 100 тыс. населения.

Рост заболеваемости ИЭ обусловлен несколькими причинами:
- увеличением числа лиц с факторами риска;
- непрерывным расширением спектра сопровождающихся бактериемией (Б) инвазивных манипуляций и кардиохирургических вмешательств;
- особенностями иммунологической реактивности современного человека.

К разряду важнейших факторов риска ИЭ могут быть отнесены:
- наличие протезов клапанов сердца;
- врожденные и приобретенные пороки сердца;
- заболевания, сопровождающиеся иммунодепрессией (сахарный диабет, хронический алкоголизм);
- злоупотребление наркотиками;
- широкое (подчас необоснованное) использование внутривенных инъекций.

С момента первого описания заболевания в начале XX века клиническая картина ИЭ претерпела определенные изменения (табл. 1).

Таблица 1
ОСОБЕННОСТИ ЭВОЛЮЦИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

	ПЕРИОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ИЭ
ОСОБЕННОСТИ БОЛЕЗНИ	НАЧАЛО XX - 60-e гг.	60-70-e гг.	НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
Преимущественный характер течения	подострый	острый	выраженный полиморфизм симптоматики
Предшествующая патология клапанов	часто	редко	у половины больных
Поражение клапанов	аортальный	аортальный, митральный	любой
Внеклапанные локализации	редко	возможны	часто
Периферические симптомы	часто	часто	редко
Спленомегалия	часто	редко	редко
Наиболее частый возбудитель	Str. viridans	Staph. aureus	полиморфизм микробной флоры

Современная классификация ИЭ предусматривает выделение нескольких клинико-патогенетических вариантов болезни.

ранний	поздний
протезированного клапана
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
нативного клапана
первичный	вторичный

Инфекционный эндокардит нативного клапана (ИЭНК) диагностируется у детей (в том числе и новорожденных), людей зрелого и преклонного возраста. С последним риск заболевания нарастает, составляя в VI-VIII десятилетии жизни человека 15-30 случаев на 100 тыс. человеко-лет. Клинико-микробиологические особенности ИЭНК в разных возрастных группах представлены в табл. 2.

Таблица 2*
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ И МИКРОБИОЛОГИЯ ИЭНК У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, %

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ	ДЕТИ		ВЗРОСЛЫЕ
	до 2 мес.	2 мес.-15 лет	15-60 лет	более 60 лет
Ревматические болезни сердца	-	2-10	25-30	8
Врожденные пороки сердца	28	75-90	10-20	2
Пролапс митрального клапана	-	5-15	10-30	10
Дегенеративные болезни сердца	-	-	редко	30
Частые внутривенные инъекции	-	-	15-35	10
Прочие	-	-	10-35	10
Первичный ИЭ	72	2-5	25-40	25-40
ВОЗБУДИТЕЛИ
Стрептококки	15-20	40-50	45-65	30-45
Энтерококки	-	4	5-8	15
Коагулаэо-позитивные стафилококки	10	5	3-5	5-8
Грамотрицательные бактерии	10	5	4-8	5
Грибы	10	1	1	редко
Полимикробный ИЭ	4	-	1	редко
Прочие	-	-	1	2
Негативные культры	4	0-15	3-10	5

* - Korchmer A. Infective endocorditis // Heart Disiases. Braunwald E. (ed), Copyright, Phyladelphia, W.B. Saunders Company, 1997, 1077-1099

Наиболее частым у новорожденных является первичный ИЭ трехстворчатого клапана; у взрослых первичный ИЭ (митрального и аортального клапана) диагностируется лишь в половине случаев. У каждого третьего больного 15-60 лет ИЭНК развивается на фоне ревматической болезни сердца (Обобщены результаты собственных наблюдений за 525 больными ИЭНК). В США ревматический вальвулит является фоном для развития ИЭ не более, чем в 10% случаев.

Современный ИЭ характеризуется появлением новых, ранее не выделявшихся разновидностей заболевания: ИЭ наркоманов и лиц, злоупотребляющих внутривенными инъекциями; больных, имеющих протезы клапанов сердца. Особенности указанных вариантов течения ИЭ будут рассмотрены в отдельных публикациях.

Полиморфизм клинической симптоматики ИЭ во многом определяется необычной широтой спектра его потенциальных возбудителей. Особенности клиники заболевания, в зависимости от вызывающих его возбудителей, см. в табл. 3.

Таблица 3
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИЭНК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ВОЗБУДИТЕЛЯ

ВИД ВОЗБУДИТЕЛЯ***	ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ	АКТИВНОСТЬ**	КЛАПАН	ЭКСТРАКАРДИНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ	ТРОМБОЭМБОЛИИ
Стрептококки	подострый	1-2	аортальный	редко	возможны
Энтерококки	острый*	2-3	митральный, аортальный	возможны	возможны
Коагулазо-позитивные стафилококки	острый	3	митральный	возможны	возможны
Коагулазо-негативные стафилококки	подострый	2	аортальный	возможны	возможны
Грамположительные палочки	подострый	1	митральный	часто	редко
Грамотрицательные палочки	острый	3	аортальный	редко	редко
Анаэробная флора	острый	3-2	аортальный	редко	редко
Грибы	острый	3	аортальный	редко	редко

* - Острое течение характеризуется крайне высокой токсичностью и смертью больного в первые 6 недель заболевания без адекватной терапии. Пациенты с подострым ИЭ погибают без лечения в сроки от 6 недель до 6 месяцев
** - Критерии степеней активности ИЭ см. выше

Клиника ИЭ определяется сочетанием:
- общих симптомов (лихорадка с ознобами, потливость, потеря веса и аппетита),
- поражением сердца (преимущественно - его клапанного аппарата) и других внутренних органов,
- тромбоэмболическими осложнениями,
- периферическими симптомами.

Диагноз ИЭ базируется на совокупности клинических, бактериологических, инструментальных и морфологических данных (полученных при аутопсии или гистологическом исследовании клапанов, извлеченных во время операции по их замене) - см. схему 1. Для современного ИЭ характерно одновременное участие инфекционно-токсических и иммунокомплексных факторов в поражении внутренних органов. Наиболее часто наблюдается иммунокомплексный гломерулонефрит, симптомы которого появляются уже в дебюте болезни.

Схема 1
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria for diagnosis to infective endocorditis. Utilization of specific echocordiographic findings// Amer. J. Med., 96: 200, 1994)

1. Клинические:
Большие - лихорадка с ознобом, появление нового шума
Средние - динамика имеющегося шума, неврологические симптомы, эмболии, спленомегалия
Малые - узелки Ослера, пятна Джейнуэя, гемморагии на конъюнктиве, петехии, пятна Roth на конъюнктиве

2. Микробиологические:
Обнаружение возбудителя в культуре крови, содержимом внутрисердечных абсцессов, при гистологическом изучении вегетации и эмболов

3. Инструментальные:
Визуализация вегетации при эхокардиографическом исследовании

4. Морфологические:
Воспалительные инфильтраты и некрозы тканей клапанов сердца, обнаружение в них микробных колоний

Диагноз ИЭ достоверен только при наличии полного набора критериев, в остальных случаях говорят о вероятном или сомнительном ИЭ. Если диагноз базируется только на клинических данных, его достоверность подтверждается наличием 2 больших критериев, 1 большого и 3 малых, 5 малых критериев. Важнейшей характеристикой патологического процесса при ИЭ является степень его активности. Последняя устанавливается на основании клинических и лабораторных, в том числе иммунологических признаков, отражающих степень деструкции эндотелиальной поверхности.

Первая (1) - минимальная - степень активности ИЭ диагностируется по наличию:
- субфебрильной температуры,
- минимальной длительной Б (Вопросы, касающиеся сущности бактериемии, определения ее массивности и длительности, обсуждались на страницах журнала "Мир Медицины", 1998, N9-10, 25-28),
- незначительной диспротеинемии (гамма-глобулины < 25 об. %),
- ускорения СОЭ до 30 мм/час,
- незначительной концентрации в крови - менее 40 мг % - СРБ.

Эффективность адекватно подобранной консервативной терапии пациентов с минимальной активностью патологического процесса довольно высока (70-80%). Тем не менее, у части больных выполняется операция протезирования клапанов сердца. При гистологическом исследовании клапанов, извлеченных во время операции, обнаруживают, как правило, продуктивный вальвулит (Морфологическая часть исследований выполнена старшим научным сотрудником СПбНИИК канд. мед. наук Л.Б. Митрофановой).

Вторая (2) - умеренная - степень активности ИЭ характеризуется:
- фебрильной лихорадкой,
- массивной кратковременной Б,
- значимой диспротеинемией (гамма-глобулины > 25 об. %),
- ускорением СОЭ до 40 мм/час,
- анемией,
- тромбоцитопенией,
- высокими концентрациями СРБ (до 90 мг %).

Адекватная антибактериальная полихимиотерапия успешна не более, чем у половины больных. Остальные пациенты нуждаются в протезировании клапанов и санации полостей сердца. При гистологическом исследовании клапанов обнаруживают полипозно-язвенный тромбоэндокардит с большим количеством воспалительных клеточных инфильтратов. Третья (3) - максимальная - степень активности ИЭ отличается:
- гектической лихорадкой,
- массивной, длительной (часто - полимикробной) Б,
- увеличением концентрации альфа2-глобулинов (> 15 об. %),
- ускорением СОЭ свыше 40 мм/час,
- анемией,
- тромбоцитопенией,
- крайне высокими (> 90 мг %) концентрациями СРБ.

Консервативная терапия эффективна не более, чем у 20% больных, подавляющее большинство пациентов нуждается в оперативном лечении. Гистологические исследования клапанов, извлеченных во время операции протезирования, подтверждают наличие выраженного деструктивного процесса: язвенно-некротического тромбоэндокардита с микроабсцессами в клапанах. Непрерывный рост заболеваемости ИЭ, трудности дифференциальной диагностики и выбора рациональной лечебной тактики побуждают обсуждать алгоритм оказания медицинской помощи больным ИЭ (схема 2).

Схема 2
ЗАДАЧИ ВРАЧА ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

- постановка диагноза
- уточнение степени активности патологического процесса
- идентификация возбудителя
- оценка перспектив консервативной терапии
- уточнение показаний к своевременному хирургическому лечению
- разработка индивидуальной программы послеоперационной реабилитации

Существуют два метода лечения ИЭ: консервативный и хирургический. Их преимущества являются предметом активной дискуссии на протяжении последнего десятилетия. Хирургическое лечение связано с высоким риском осложнений, необходимостью проведения последующих реабилитационных мероприятий и, вследствие этого, - высокой стоимостью оказания медицинской помощи.

Стратегия антибактериальной химиотерапии сопряжена с необходимостью выбора препаратов целенаправленного действия, обладающих достаточно высоким ятрогенным потенциалом. Длительная безуспешная антибактериальная химиотерапия ИЭ не только не снижает вероятности развития жизнеопасных осложнений, но способствует усугублению иммунодепрессии, повышению степени риска последующей операции и, в конечном итоге, - существенному удорожанию лечения.

Выбор метода оказания медицинской помощи пациентам с ИЭ базируется на точном знании прогноза консервативной терапии. Нами разработана система количественной оценки эффективности консервативной терапии больных ИЭ (схема 3). У лиц молодого возраста с продолжительностью заболевания менее 6 месяцев с поражением одного клапана, малой кратковременной Б (Staph. Saprophiticus), концентрацией СРБ в крови менее 20 мг % вероятность успешности адекватно подобранной и своевременно начатой антибактериальной терапии высока. Крайне низка эффективность консервативной терапии у пациентов с длительным анамнезом болезни, поливальвулярным поражением, массивной длительной Б, наличием одновременно нескольких возбудителей, высоким уровнем показателей, свидетельствующих об эндотелиальной деструкции. Наличие признаков, свидетельствующих о ненадежных перспективах антибактериальной полихимиотерапии, позволяют расширять спектр традиционных показаний к хирургическому лечению ИЭ и обеспечить медицинскую помощь оптимального качества крайне тяжелой категории больных.

Схема 3
ВЕРОЯТНОСТЬ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Факторы, учитываемые при прогнозе консервативной терапии:

1. Клинические
возраст (старше 50 лет) - 0.123
наличие лихорадки с ознобом - 0.224
длительность заболевания (более 2 лет) - 0.683*
многоклапанное поражение - 0.720**

2. Бактериологические

характер бактериемии
малая кратковременная - 0.324
массивная длительная - 0.814*

особенности микробной флоры:
рост Staph. Saprophiticus - 0.213
рост Staph. Epidermidis - 0.324
полимикробная флора - 0.850*

3. Иммунологические
концентрация СРБ в крови (более 90 мг %) - 0.911**

* - Представлены информационные значимости признака (в БИТах)
** - Отмечены признаки, имеющие самостоятельные прогностические значения