Опубликовано в журнале:
»» №5-6'99 »» Новая медицинская энциклопедия

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ НА ПОРОГЕ XXI ВЕКА

Минилапароскопия - новый шаг современной эндовидеохирургии

Андрей Леонидович Андреев, канд. мед. наук, заведующий Центром лапароскопической хирургии и гинекологии ЛОКБ, доцент кафедры неотложной абдоминальной хирургии СПбМАПО

Валерий Михайлович Тришин, главный врач Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ), заслуженный врач РФ

В течение последних десятилетий в практику эффективного лечения многих заболеваний внедряются новые малоинвазивные методы оперативных вмешательств - эндовидео- и эндоваскулярная хирургия. Рассказ об этих направлениях на страницах нашего журнала продолжают специалисты Центра лапароскопической хирургии и гинекологии и отделения сердечно-сосудистой и интервенциональной хирургии Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ).

В конце 80-х годов XX столетия появились специальные аппаратура, инструменты, оптические приборы и телевизионная техника, которые позволили проводить стандартные полостные хирургические вмешательства без обширных разрезов, через небольшие проколы. Возникло новое направление - эндовидеохирургия, последующее бурное развитие которой привело к революции в медицине.

Улучшение косметического эффекта операции не исчерпывает преимущества эндовидеохирургии. Прежде всего подобные вмешательства оказались значительно менее травматичными и практически безболезненными. Как показывает опыт нашего Центра, после лапароскопических операций резко сокращается количество послеоперационных осложнений и средняя продолжительность периода нетрудоспособности после вмешательства, по сравнению с традиционным хирургическим лечением (с 1-2 месяцев до 3-7 дней). Необходимо учесть, что после эндовидеохирургических операций пациентам практически не требуется перевязок, инфузий, проведения обезболивания и интенсивной терапии, они быстро возвращаются к нормальной жизнедеятельности. При таких заболеваниях, как аппендицит, холецистит, грыжа, кисты яичников, внематочная беременность и т.п., в первые же часы после лапароскопической операции больной встает, в состоянии полностью себя обслужить и может быть отпущен домой в день или на следующие сутки после вмешательства. Пациенты целого ряда профессий - военнослужащие, лица физического труда - после эндовидеохирургических операций по поводу холецистита, аппендицита, грыжи возвращаются к работе в считанные дни без каких либо профессиональных ограничений. Это - значительный экономический эффект. Опыт работы нашего Центра показывает, что больные в состоянии садиться за руль своего автомобиля на следующий день после хирургического лечения. Благодаря малой инвазивности эндовидеохирургии изначительно меньшего числа осложнений при использовании этого метода, по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами, появилась возможность выполнять лапароскопические операции (ампутация матки, холецистэктомия и др.) у группы больных, которым из-за ожирения или тяжелых сопутствующих соматических заболеваний ранее отказывали в проведении оперативного лечения.

В настоящее время расширяется спектр эндовидеохирургических вмешательств. В соответствии с появлением новых технических возможностей меняются подходы в выборе схем их проведения. Так появление и внедрение в клиническую практику циркулярных и линейных сшивающих аппаратов для лапароскопических вмешательств привело к отказу от наложения стом при низко расположенных злокачественных новообразованиях прямой кишки. При проведении подобных операций восстанавливаются естественные физиологические функции толстой кишки, что, соответственно, снижает инвалидизацию пациентов и существенно улучшает качество их жизни.

Совершенствование видеотехники и лапароскопического инструментария позволяет не только расширять спектр хирургических и гинекологических операций, но и менять их качественную сторону. Предприятием "ЭФА" (Санкт-Петербург) создан видеоэндоскопический комплекс, превосходящий зарубежные аналоги по ряду показателей и дешевле их в 2.5 раза, а фирмой "Аксиома" (Санкт-Петербург) - минилапароскопический набор инструментов: диаметр инструментов для лапароскопии уменьшен с 5-10 мм до 2-3 мм. Поскольку минилапароскопические инструменты вводятся в брюшную полость как иглы, то после их применения не требуется наложения швов. Кроме того, сочетанное применение высококачественной видеотехники, минилапароскопических инструментов при высокопрофессиональном анестезиологическом обеспечении позволяет говорить о потенциальной возможности выполнять ряд лапароскопических операций в амбулаторных условиях (табл. 1).

Таблица 1
АМБУЛАТОРНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (N=56 - ЛОКБ)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ	ЧИСЛО БОЛЬНЫХ	СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОГО В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ (ЧАСОВ)	ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ
Желчнокаменная болезнь	12	28	1
Желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом	2	48	-
Паховая грыжа	10	24	-
Аппендицит	4	28	-
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы	2	48	-
Кардиоспазм	4	6	-
Варикоцеле	2	24	-
Кисты яичников	8	24	-
Эндометриоз	4	20	-
Внематочная беременность	3	26	-
Бесплодие	3	24	-
Миома матки	2	24	-

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения демонстрирует преимущества метода эндовидеохирургии, перед традиционными оперативными вмешательствами.

В настоящее время можно выделить основные направления развития эндовидеохирургии.

1. Уменьшение травматичности метода за счет создания минилапароскопических наборов.

2. Расширение арсенала лапароскопических хирургических и гинекологических операций.

3. Дальнейшее развитие службы амбулаторной эндовидеохирургии.

ЛОКБ является пионером и лидером по ряду направлений эндовидеохирургии. Здесь впервые в России были выполнены торакоскопическим путем удаление доли легкого и остановка кровотечения при ранении сердца и после аорто-коронарного шунтирования, а также лапароскопическая операция при выпадении прямой кишки. В центре лапароскопической хирургии и гинекологии были проведены эндовидеохирургические вмешательства у 195 больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. Это - самый большой опыт, накопленный в России. Применение лапароскопических технологий у этой категории пациентов позволило сократить количество осложнений до 6,1%, а летальность - до 1.2% (при традиционном хирургическом лечении эти показатели - 30-40 и 8-15% соответственно). В ЛОКБ лапароскопическим путем выполнено 12 спленэктомий, 16 удалений надпочечников, 17 операций на толстой и прямой кишке (табл. 2).

Таблица 2
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРЯМОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ (N=17 - ЛОКБ)

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ	ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ	ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ
Экстирпация прямой кишки	3	1
Резекция прямой кишки с низведением	2	-
Передняя резекция прямой кишки	1	-
Закрытие колостомы	5	1
Резекция сигмовидной кишки	2	-
Гемиколэктомия (правосторонняя)	1	1
Ректопексия	2	1
Полипэктомия	1	-
Всего	17	4

Накоплен опыт применения эндовидеотехники в грудной хирургии, в частности, при болезни Рейно, опухолях легких и органов средостения.

В Ленинградской областной клинической больнице за 5 лет существования Центра лапароскопической хирургии и гинекологии выполнено более 4 000 малоинвпзивных операций с хорошими результатами.

Эндовидеохирургические операции проводятся при различных заболеваниях:

• желчнокаменной болезни,
• камнях желчных протоков,
• паховых и послеоперационных грыжах,
• аппендиците,
• спаечной болезни,
• грыжах пищеводного отверстия диафрагмы,
• кардиоспазме и сужениях пищевода,
• опухолях надпочечников,
• варикоцеле,
• опухолях прямой и ободочной кишки,
• кистах яичников,
• миоме матки,
• внематочной беременности,
• трубном бесплодии,
• эндомегриозе и др.