Опубликовано в журнале:
»» №3-4'99 »» Новая медицинская энциклопедия

ДОНОРСТВО КОЖИ

Организационные и правовые аспекты

В 70-80-х годах нашего века аллодермотрансплантация стала рутинным делом. Однако многие моменты, прежде всего связанные с ее подготовкой, до сих пор представляют трудноразрешимые проблемы как для хирургов, так и для руководителей лечебных центров.

В докладе генерального директора Всемирной Организации Здравоохранения (1990) предложены 5 принципов, регламентирующих трансплантации человеческих органов:

1. Человеческий орган может изыматься из тела умершего, если получено разрешение, предусмотренное законом, и нет оснований полагать, что при жизни человек не был согласен стать донором.

2. Врач, подтверждающий смерть донора, не должен иметь непосредственного отношения к изъятию трансплантата или лечению потенциального пациента.

3. Человеческий орган должен изыматься, в основном, у трупа. У живых взрослых это должно быть исключительно у родственников. Исключение - костный мозг и регенерирующие ткани. Необходима добрая воля человека и полная информированность о возможных последствиях.

4. Нельзя изымать человеческий орган у детей за исключением регенерирующих тканей.

5. Тело человека и его части не могут быть объектом купли-продажи. Высокая плата за человеческий орган, включая какие-либо компенсации и вознаграждения, должна быть запрещена.

• Во многих странах существуют национальные или континентальные банки кожи. Самый крупный из них создан в 304 армейском госпитале в Пекине (Китай). В нем хранится более 200 м2 аллодермотрансплантатов. В голландском городе Beverwijk находится Европейский банк кожи, который обеспечивает практически все крупные ожоговые центры Старого Света.
• Европейская ассоциация по трансплантации органов и тканей предлагает нидерландским военнослужащим, находящимся за границей в миротворческих силах ООН, заключить контракты на согласие забора у них в случае гибели во время боевых действий органов и тканей. В случае возникновения такой ситуации врач части, с которым проводится подробный инструктаж, должен немедленно связаться с Ассоциацией, чтобы получить от ее специалистов необходимые рекомендации по проведению подготовительных мероприятий медицинского характера и для предстоящей транспортировки трансплантата. Планируется внедрение подобной программы в ВМФ Нидерландов, так как военные корабли также часто бывают задействованы в миротворческих миссиях ООН.

Источники донорской кожи

Первая проблема, с которой сталкиваются врачи при необходимости выполнения аллопластики - где взять донорскую кожу? Источников ее получения несколько.

Во-первых, это утильные ткани - ткани, которые берутся с ампутированных конечностей или с кожно-жировых лоскутов, иссеченных в ходе проведения косметических операций. Площадь таких трансплантатов, как правило, небольшая - от 100 до 800 см2 (что соответствует 0.5-4% поверхности тела). Этого явно недостаточно для закрытия обширных раневых дефектов. Да и подобные вмешательства выполняются не часто, даже в условиях многопрофильных лечебных учреждений. Поэтому в настоящее время данный источник целесообразно рассматривать только как вспомогательный, когда необходимо временно заместить небольшие по площади раневые поверхности.

Во-вторых, - ткани доноров-добровольцев. Преимущества такого способа получения аллогенной кожи налицо: часто добровольцы состоят в близком родстве с реципиентом, а значит - снижается вероятность раннего отторжения аллогенных лоскутов. Кроме этого, ткани, взятые у живого человека, как правило, сразу же используются. Следовательно, биологическая активность клеток в этих случаях максимальная. Она не угнетена процессом консервации.

У подобного источника есть свои недостатки: требуется многодневное предоперационное обследование добровольцев. Вынужденная задержка сроков трансплантации может сыграть роковую роль в исходе болезни. Существенно и то, что от одного донора можно получить не более 800-1000 см2 кожных лоскутов (или 4-6% поверхности тела). Следовательно, для лечения тяжелообожженного необходимо привлекать несколько человек. При этом одновременно пересаживаются ткани с разным набором антигенных свойств, а значит - возрастает угроза их раннего отторжения. Следствием неблагоприятного течения послеоперационного процесса может стать ухудшение и без того тяжелого состояния обожженного.

Следует учитывать, что в последующем донор находится в клинике в среднем 16 суток - вплоть до полной эпителизации мест срезания трансплантатов. При нынешней экономической ситуации в России немногие могут позволить себе такой срок неявки на работу. Неудивительно, что указанный фактор существенно ограничивает число лиц, готовых добровольно прийти на помощь пострадавшим.

В настоящее время рассматриваемый источник наиболее рационально использовать в лечении термической травмы у детей. От одного из родителей можно получить такое количество трансплантатов, которого окажется достаточно, чтобы одномоментно закрыть обширные раневые поверхности у малыша (это связано с небольшой площадью поверхности тела ребенка, выраженной в абсолютных цифрах).

Третьим источником донорской кожи, использование которого позволяет эффективно решить многие проблемы организации аллодермопластики, является трупное донорство. В конце 20-х годов нашего столетия исследованиями В.М. Шамова (Подробнее см. "Мир Медицины" N 11-12, 1998) было доказано, что после смерти организма гибель отдельных тканей наступает не сразу: в течение определенного времени они сохраняют способность к восстановлению функции. Трудно переоценить значение этого вывода для последующего развития методов аллодермопластики.

Во-первых, экспериментально, а затем в клинических условиях доказана сама возможность применения тканей трупа. Во-вторых, в отличие от паренхиматозных органов, в коже необратимые процессы гибели клеток наступают в более поздние сроки. Значит, врачи не столь привязаны к периоду постсмертной ишемии.

В-третьих, клеточная организация поверхностныx тканей не требует в последующем прямого анастомозирования питающих сосудов. В первые сутки их метаболизм обеспечивается за счет процессов осмоса, а затем в аллодерму начинают прорастать капилляры. Данное обстоятельство в значительной степени упрощает как организацию, так и саму методику забора трансплантатов.

В-четвертых, от одного трупа одномоментно можно получить до 11000 см2 кожных лоскутов, а это 55-65% поверхности тела. Техника забора и сохранения кожи при транспортировке проста (операция забора длится 30-40 минут, затем пластический материал погружают в стандартные флаконы с изотоническим физиологическим раствором, куда добавляют 1000000 единиц пенициллина). Без каких-либо сложных устройств взятую кожу отправляют в клинику вместе с пробами крови для проведения лабораторных исследований. Там ее используют либо сразу - по жизненным показаниям больного, либо консервируют - для создания запасов.

Где можно организовать трупное донорство кожи? Ответ на данный вопрос очевиден. Это - прозекторские крупных лечебных центров и городских судебно-медицинских служб.

В первом случае будут донорами трупы людей, смерть которых, как правило, наступила либо от острой сердечно-сосудистой недостаточности или нарушения мозгового кровообращения, либо от неотложной хирургической патологии (главным образом, несовместимых с жизнью травм).

Совместная работа судебных медиков, патологоанатомов и хирургов одного многопрофильного лечебного центра позволяет оперативно производить заготовку кожи в минимальные сроки с момента наступления биологической смерти. Кроме того, не возникнет конфликтных ситуаций, обусловленных подчинением специалистов разным ведомствам.

При организации заготовки донорской кожи в прозекторских крупных лечебных центров есть два недостатка. Во-первых, отсутствует периодичность заготовки донорской кожи. Значит, поступление тканей будет происходить от случая к случаю. Во-вторых, умирают в основном люди преклонного возраста. Их кожа по своим биологическим свойствам значительно уступает тканям лиц моложе 50 лет. Поэтому как центр организации забора трупной кожи прозекторские крупных лечебных центров целесообразно рассматривать в тех случаях, когда лечебное учреждение территориально является единственным, куда поступают трупы со всего региона.

В учреждения городской судебно-медицинской экспертной службы ежедневно доставляется большое количество трупов. Среди них есть значительное число потенциально удовлетворяющих требования к донорам (возраст - до 40-45 лет, внезапное наступление смерти, отсутствие сопутствующей соматической, онкологической и инфекционной патологий).

Практический опыт свидетельствует, что для успешного проведения плановой работы по заготовке донорской кожи в городской судебно-медицинской экспертной службе достаточно определить эксперта, прошедшего соответствующее сертифицирование и ответственного за подобного рода деятельность. Каждое утро этот специалист должен получать информацию от дежурной смены о поступлении трупов, отвечающих рассмотренным выше критериям (из них отбираются трупы молодых людей со сроками после смерти до 12 часов).

Подобная организация создает возможность для проведения систематических операций. Клиники получают кожу, которая по своим свойствам практически не отличается от тканей живых добровольцев. Это чрезвычайно важно для решения вопросов лечения тяжслообожженных как при их плановом, так и при массовом поступлении в случаях возникновения катастроф мирного времени. Кроме того, появляется возможность создания запасов биологического материала.

Таким образом, для эффективного лечения пострадавших с обширными по площади ожогами целесообразно организовывать заготовку донорской кожи от трупов на базе крупных городских судебно-медицинских служб. От этого зависят жизни многих людей, для которых аллодермопластика - одна из немногих надежд на спасение.

Юридические реалии проблемы

Возникает вопрос:"А законно ли все, что вы прочитали выше?"

Подобного рода деятельность разрешена законами Российской Федерации. Ее регламентируют несколько официальных документов.

22 декабря 1992 года был принят Закон Российской Федерации N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека". В нем определены показания к выполнению подобного рода операций, причем исключительно в государственных учреждениях, а последующее применение трансплантатов разрешено только в специализированных центрах. Кроме того, введены ограничения на привлечение к донорству живых людей.

В разделе II статьи 8 этого документа записано, что "...изъятия органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту".

Первоначальное право на принятие решения о возможности изъятия органов и (или) тканеней у трупа принадлежит самому умершему лицу при жизни либо его родственникам, а право медиков на трансплантацию может быть реализовано только в том случае, если лицо (при жизни) или его родственники (соответственно, после его смерти) не заявили о своем несогласии на забор органов или тканей. То есть родственники сами должны информировать представителей судебно-медицинской службы о нежелании покойного или своем несогласии на выполнение данной операции. 10 августа 1993 года был принят еще один документ - Приказ министра здравоохранения РФ N 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации". В Приложении N 4 к приказу N 189 - Инструкции "О порядке изъятия органов человека у доноров-трупов" - на руководителей учреждений здравоохранения, где производится забор органов или тканей, возложена персональная ответственность за соблюдение закона о "Трансплантации органов и (или) тканей".

Рассмотренные правовые акты сыграли положительную роль в развитии системы трупного донорства. Многие больные нашего города были спасены или вылечены благодаря регулярным поступлениям в клиники аллогенных тканей. Врачи, эксперты, ученые смежных специальностей проводили широкомасштабные научные исследования. Их результатом стало появление и совершенствование новых и уже известных лечебных методик. А это существенно повышало эффективность специализированного лечения в целом.

12 ноября 1996 года был принят Федеральный Закон Российской Федерации "О погребении и похоронном деле", статья 5 которого гласит: "Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, в том числе о согласии или несогласии на изъятие органов и тканей из его тела. В случае его отсутствия право на разрешение данных действий имеют супруг, близкие родственники, или родственники либо законный представитель умершего, или иные лица, взявшие на себя обязанность погребения умершего".

Эта статья указанного закона четко определяет волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти как "пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме". Такое пожелание может касаться как согласия, так и несогласия на изъятие органов и тканей из тела покойного (ч. 1, ст. 5 закона). Таким образом, закон предоставляет альтернативу как самому потенциальному донору, так и его родственникам после его смерти и дополняет Закон "О трансплантации органов и тканей". Дать устное или письменное согласие или несогласие на забор органов после смерти лица - право, но не обязанность. Таким образом, при отсутствии того или иного пожелания в пределах установленного срока после смерти медики в соответствии со ст. 8 Закона "О трансплантации органов и тканей" могут осуществить изъятие органов и (или)тканей.

В конце 1996 года были приняты "Правила судебно-медицинской экспертизы трупа" (Приложение 1 к Приказу министра здравоохранения РФ N 407 от 10.12.96), а 22 апреля 1998 года - Приказ Министерства здравоохранения РФ N 131 "О мерах по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы". В соответствии со статьей 21 приказа МЗ РФ N 1.31 "...из трупа могут быть взяты... внутренние органы и ткани... для ...лечебных и научных целей..., когда это не может воспрепятствовать правильной судебно-медицинской диагностике ...трупа. Разрешение на изъятие ...должно быть дано судебно-медицинским экспертом с письменным уведомлением об этом прокурора. Об изъятии органов и тканей следует сделать соответствующую запись в Заключении эксперта с указанием, что именно и для каких целей изъято и куда направлено". Приведенная статья распространяется на случаи, когда есть предположение о насильственной смерти и, следовательно, данное положение является исключением из общих правил о трансплантации и имеет целью, прежде всего, раскрытие совершенного преступления (см. ст. 10 Закона "О трансплантации органов и (или) тканей человека").

Вопросы, которые возникают во время практической работы и требуют разъяснения: "В какой момент после смерти лица его родственники должны заявить о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации (если они желают воспользоваться этим правом): сразу после смерти или в течение какого-либо времени после ее наступления? Что считать моментом изъятия, о котором говорится в законах и в течение которого родственники умершего могут воспользоваться своим правом на запрещение, а медики - на осуществление указанного изъятия?»

В этой связи особую важность приобретает определение медицинских критериев не разъясненного законодательством термина "момент изъятия", так как, с одной стороны, "момент изъятия" может стать основанием для судебного спора, а с другой - эти критерии могут объективно обосновать право медиков на начало изъятия органов и (или) тканей.

Определение "момента изъятия" непосредственно связано с комплексом проблем по определению момента смерти, так как органы или ткани могут быть изъяты для трансплантации не ранее 30 минут и не позднее 12 часов с момента наступления смерти человека. Именно поэтому, в соответствии с п. 5 Приложения N 4 к приказу МЗ РФ от 10 августа 1993 г. N 189 "О порядке изъятия органов человека у доноров-трупов", при поступлении и учреждение здравоохранения потенциального донора ответственный в конкретный период времени медицинский работник не позднее первого часа от поступления сообщает о нем бригаде специалистов по забору и заготовке opганов.

Родственники умершего или законный представитель должны принять решение о несогласии на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации в течение первого часа после поступления потенциального донора в учреждение здравоохранения либо сразу после его смерти.

Сотрудник клиники термических поражений ВМедА, канд. мед. наук Владимир Андреевич Соколов

Автор и редакция благодарят заведующего Специализированной юридической консультацией N27 Санкт-Петербургской городской коллегии адвокатов В.Д. Пристанскова и юрисконсульта ЗАО "Сердечно-сосудистые консультанты, Санкт-Петербург" Д.В. Пристанскова за помощь в подготовке статьи и ее рецензирование

Из закона Российской Федерации от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека"

РАЗДЕЛ II - Изъятие органов и (или) тканей трупа для трансплантации

Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и(или)тканей

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие органов и(или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Статья 9. Определение момента смерти

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Статья 10. Разрешение на изъятие органов и(или) тканей трупа

Изъятие opганов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона. В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

Из закона Российской Федерации от 22.06.93 N 5487-1 "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" (с изменениями от 02.03.1998 г.)

Статья 47. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации

Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством РФ. Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи и коммерческих сделок. Не допускается принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации. Лица, участвовавшие в указанных коммерческих сделках, купле и продаже органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Из закона Российской Федерации от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (с изменениями от 28.06.1997 г.)

Статья 5. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти

Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:
- о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
- о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
- быть погребенным на том или ином месте по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
- быть подвергнутым кремации;
- о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством РФ. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.