Опубликовано в журнале:
»» № 11-12 '98 »» Новая медицинская энциклопедия

ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС

И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников

Знаете ли Вы, что:

• частота сепсиса находится в пределах 200-275 человек на 100 тыс. населения в год;
• летальность, в зависимости от тяжести процесса, может достигать 80% и более.

Генерализованные воспалительные осложнения являются основной причиной развития летальных исходов у больных хирургического профиля в послеоперационном периоде. О первых итогах и перспективах развития специализированной помощи в Санкт-Петербурге рассказывают президент Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, заслуженный деятель науки РФ, профессор хирургии Военно-медицинской академии Игорь Александрович Ерюхин и руководитель Центра по лечению хирургического сепсиса, профессор, д-р мед. наук Сергей Алексеевич Шляпников.

Быстрое развитие, условно-патогенная флора, неспецифичность клинической картины на фоне перенесенного оперативного вмешательства или травмы - вот те признаки, которые зачастую ставят в тупик не только начинающего доктора, но и опытного клинициста. Изучением патогенеза хирургического сепсиса, разработкой принципов его лечения занимались выдающиеся отечественные и зарубежные хирурги, представители различных хирургических школ, в том числе и в Санкт-Петербурге: В.А. Опель, Н.Н. Петров, А.П. Колесов, М.И. Лыткин и многие другие. Определенным этапным моментом можно считать создание Республиканского противосепсисного центра в Тбилиси под руководством профессора В.Г. Бочоришвили, опыт работы которого в значительной мере продвинул наши представления о сепсисе, методах его лечения. Можно только сожалеть, что распад СССР привел к утрате не только экономических связей, но и научных.

Качественно новый этап развития наших представлений о сепсисе начался в 1991 году, после того как в США состоялась Согласительная Конференция, посвященная определению сепсиса и его диагностических критериев. По прошествии семи лет можно полагать, что, по всей видимости, это первая удачная попытка введения единой классификации генерализованных воспалительных процессов, позволяющая проводить сравнительный анализ результатов лечения сепсиса в различных лечебных учреждениях. Несмотря на развитие научных представлений о сепсисе, вопросы диагностики и лечения сепсиса в хирургии остаются до настоящего времени предметом, требующим специального изучения. Проблема, в связи с ее важностью и актуальностью, всегда находилась в центре внимания многих хирургов, в том числе и в Военно-медицинской академии, где в конце 70-х годов было сформировано отделение раневой инфекции в клинике военно-полевой хирургии. Работами его сотрудников в период с середины 80-х до 1995 года был разработан и апробирован в клинической практике алгоритм лечения больных с хирургическим сепсисом. В основу его было положено три принципа:

• система функционального компьютерного мониторинга;
• рационально построенная антибактериальная терапия;
• использование современных принципов лечения местного инфекционного процесса.

Система функционального компьютерного мониторинга пoзвoляeт наглядно (графически) и количественно оценивать динамику развития септического процесса, что создает принципиальную возможность отслеживать эффективность проводимой противосепсисной терапии, тех или иных лечебных мероприятий и манипуляций. Реализуется принцип проведения лечения в виде "диалога с организмом больного".

Чрезвычайно важное значение в структуре алгоритма придается рационально построенной антибактериальной терапии. Под этим мы понимаем использование на первом этапе лечения больного (после поступления в клинику) эмпирической антибактериальной терапии, основывающейся на данных эпидемиологического обследования стационара и локализации патологического процесса. При этом учитываются все современные принципы эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра дейсгвия. Мы предпочитаем использование комбинаций цефалоспоринов 1-2 поколения (цефазолина, цефамандола) с аминогликозидами - как правило, гентамицин. В особо тяжелых случаях мы начинаем антибактериальную терапию с ипользования цефалоспоринов 4 поколения - цефепим, или карбапенемов - тиенам, меронем. После верификации возбудителя назначается переход на препараты узкого спектра действия, а также возможна быстрая замена парентерального способа введения на энтеральный. Говоря о системной противосепсисной терапии нельзя не упомянуть принципиально новый, разработанный в Санкт-Петербурге, весьма перспективный метод лечения сепсиса - цитокиновая терапия с использованием отечественного препарата - "Ронколейкин". Использование этого метода, до сих пор не получившего достаточного научного освещения и теоретического обоснования, в ряде случаев оказывало выраженный лечебный эффект.

В результате клинической апробации разработанного алгоритма на базе клиники военно-полевой хирургии летальность при развитии хирургического сепсис-синдрома снизилась на 21% (по литературным данным - на 30-35%). К сожалению, наступление в стране экономического кризиса и ведомственные рамки не позволили развернуть городской центр по лечению хирургического сепсиса в стенах Военно-медицинской академии.

Накопленный в стенах клиники военно-полевой хирургии положительный опыт лечения этой крайне тяжелой категории больных позволил организовать с 1 октября 1997 года Городской Центр по лечению хирургического сепсиса на базе многопрофильной Елизаветинской больницы. Следует подчеркнуть, что создание этого Центра состоялось только благодаря усилиям Управления лечебно-профилактической помощи Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и службы Главного хирурга Комитета. В качестве основных задач Центра были сформулированы следующие:

• лечение больных на койках Больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы и консультации их в других стационарах;
• разработка принципов оказания специализированной помощи больным с сепсис-синдромом и септическим шоком;
• организация консультативной и методической помощи врачам стационаров по диагностике и лечению сепсис-синдрома и септического шока;
• проведение лекций и семинаров в лечебных учреждениях с целью утверждения единого методического подхода к профилактике, диагностике и лечению генерализованных воспалительных осложнений;
• научное изучение проблемы генерализованных воспалительных осложнений;
• дальнейшая разработка и совершенствование системы лечения сепсиса и сепсис-синдрома на основе передовых достижений отечественной и зарубежной науки.

За период с 1 октября 1997 года по 1 сентября 1998 года в Центре находилось на лечении 128 больных с хирургическим сепсисом, проведено 627 консультаций больных. Произведенный тщательный анализ работы Центра показал, что руководством Комитета по здравоохранению был сделан правильный шаг по созданию специализированной службы лечения хирургического сепсиса, основанной на передовых научных разработках, о чем, в частности, свидетельствует возрастающее количество консультаций и переводов из других лечебных учреждений. Следует отметить, что полученный опыт высветил и ряд организационных проблем в работе Центра. Одной из них, конечно, является отсутствие круглосуточной дежурной и консультативной службы. По данным отчета, количество консультаций в вечернее и ночное время составило 39%, однако переводы могли производиться лишь в дневное время, когда надобность в них уже, зачастую в результате наступления неблагоприятного исхода, отпадала.

Анализируя структуру хирургического сепсиса можно отметить, что он развивается в 44% у больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей. Перевод таких больных в стационар, где не предусмотрена концентрация этой категории больных, несомненно, приведет к изменению структуры штаммов госпитальных возбудителей и справедливой обеспокоенности администрации. В связи с этим, конечно же, становится актуальным вопрос о внедрении всех составляющих алгоритма лечения больных с хирургическим сепсисом в практику профильного стационара, занимающегося лечением больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей, что может быть реализовано уже в ближайшее время на новой клинической базе Центра по лечению хирургических инфекций города.

Создание в начале 90-х годов на базе городской больницы №5 Центра по лечению хирургических инфекций - одно из существенных достижений здравоохранения нашего города - послужило мощным стимулом в развитии лечебной, научной и учебной деятельности в области хирургической инфекции. К сожалению, отсутствие достойной материальной базы сдерживает дальнейший прогресс Центр. В настоящее время, благодаря усилиям Комитета по здравоохранению Администрации города, завершается процесс реконструкции новой клинической базы Центра - бывшей больницы им. Коняшина (Московский, 104). Совместная работа двух центров - Центра по лечению хирургических инфекций и Центра по лечению хирургического сепсиса - явилось бы новым качественным этапом в лечении различных видов хирургической инфекции.

Нам представляется, что практическая реализация алгоритма применительно к различным видам хирургического сепсиса, его дальнейшая разработка и усовершенствование, а также использование новых препаратов и возможностей для лечения больных - это путь, который позволит создать в Санкт-Петербурге стройную систему оказания специализированной помощи этой крайне тяжелой категории больных.