Опубликовано в журнале:
»» № 8 '98 »» Новая медицинская энциклопедия

В.Б. Курамов, Н.Б. Беззубов
Ортопедическая лаборатория "ОРТО - С", С.-Петербург

Диабетическая стопа

Поражения нижних конечностей являются одной из главных причин инвалидизации больных сахарным диабетом.

Знаете ли Вы, что:

• в течение жизни у 8-15% больных диабетом образуются язвы стоп;
• частота нетравматических ампутаций у больных диабетом в 10-15 раз выше, чем в популяции;
• больничная летальность "высоких" ампутаций составляет до 45-50%, а 5-летняя выживаемость - около 50%.

Эта патология ("диабетическая стопа") наносит колоссальный экономический ущерб обществу: стоимость лечения диабетической язвы составляет сейчас тысячи рублей, а в случае ампутации - возрастает в 2-3 раза.
Очевидно, что профилактика диабетической язвы и последующей гангрены оправданна не только с медицинской точки зрения, но и экономически. Ранее под профилактикой синдрома "диабетической стопы" понимали широкое применение ангиопротекторов, т.к. считалось, что главным патогенетическим фактором в развитии этой патологии является диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Однако, широкие эпидемиологические и клинические исследования последних 15 лет показали, что ангиопатия менее всего определяет развитие диабетических язв стоп. В настоящее время главная роль отводится диабетической сенсомоторной полинейропатии и связанным с ней снижением защитной чувствительности стоп и специфическими изменениями ее формы, статической и динамической функций. Вследствие снижения чувствительности нераспознанная вовремя травма стопы выходит на первый план как причина диабетической язвы и гангрены. В связи с этими представлениями о "диабетической стопе" были предложены новые подходы к профилактике диабетических язв:

• обучение больных диабетом навыкам управления заболеванием,
• биомеханическая коррекция нарушений функций стоп у пациентов "группы риска" (индивидуальное изготовление ортопедических стелек и обуви),
• обучение больных правильному уходу за стопами и внедрение профессионального подиатрического ухода,
• создание специальной службы "диабетическая стопа".

Выделяют несколько функций стопы:

• опорная;
• аккомодационная (приспособление к неровной поверхности);
• рессорная (компенсация механической нагрузки);
• толчковая.

Утрата или поражение любой из этих функций приводит к возникновению механической перегрузки стопы. Например, нагрузка на каждую стопу за время ходьбы на1 км,при весе человека 70 кг, составит более 60 тонн, а в случае их патологии возрастает в 3-10 раз, в зависимости от веса пациента и характера заболевания. Неудивительно, что это повторяющееся воздействие со временем приводит к поражению костно-суставного аппарата стопы. Этот процесс ускоряется и приобретает некоторые особенности, если человек носит неподходящую обувь и имеет деформированную, тугоподвижную, малочувствительную, как при сахарном диабете, стопу. При последней патологии происходит специфическая деформация стоп: крючковидная и молоточкообразная деформация пальцев, отклонение их к тылу стопы, деформация переднего отдела стопы с образованием натоптышей и т.п. В результате определенные места на стопе испытывают большие нагрузки, что должно вызывать боль или, по крайней мере, - ощущение дискомфорта. Но больной диабетом с полинейропатией этих тревожных сигналов и не чувствует! Продолжая ходить, пациент подвергает свою стопу колоссальным перегрузкам, которые приводят сначала к асептическому аутолизу тканей, а затем - к формированию язвы. Необходимо отметить, что язвы локализуются на месте натоптышей в областях, где нагрузка особенно высока: проекции головок плюсневых костей, I, III и V пальцы, или в местах сдавливания обувью. Нагрузка может быть столь высока, что возникают переломы костей стопы, которые также остаются незамеченными вследствие потери болевой чувствительности.
Конечно, каждый конкретный случай требует индивидуального плана консервативного лечения и, прежде всего, компенсации диабета. Однако когда у пациента уже сформировался "синдром диабетической стопы", структурные аномалии необратимы. В этой ситуации на первый план выходит сведение к минимуму механического воздействия на стопу и специальный уход, направлены на профилактику повреждений. Прежде всего таким больным необходимы ортопедические стельки, которые позволят снять нагрузку с мест избыточного давления. При этом стельки должны изготавливаться индивидуально и из атравматичных материалов. Однако только стельки проблемы не решают - необходима и специальная, индивидуально изготовленная с учетом особенностей стопы и стельки обувь, к которой при сахарном диабете также предъявляются особые требования. В последнее время, учитывая особенности патогенеза синдрома диабетической стопы и причин возникновения язв, большое внимание уделяется специальному уходу за стопами, который должен проводиться специально подготовленным врачом-подиатром. Такой уход предусматривает атравматичность манипуляций на стопе и проведение местного лечения в асептических условиях. Основы организации подобной помощи заложены в приказе МЗ N404 от 10.12.96 (приложение 2).
В заключение отметим, что организация специализированной помощи больным с поражениями стоп (педиатрическая помощь) необходима не только при синдроме диабетической стопы, но и при многих других патологических состояниях (ревматизм, ревматоидный артрит, неврологическая патология, "спортивная стопа" и др.).