Опубликовано в журнале:
»» № 7 '98 »» Новая медицинская энциклопедия

К 100-летию кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Н. А. Бубнова, М. Ш. Вахитов

ЛИМФЕДЕМА нижних конечностей

Лимфатическая система выполняет в организме дренажную, защитную и лимфоцитопоэтическую функции. В последние десятилетия внимание врачей, физиологов, морфологов к заболеваниям этой системы привело к возникновению новой медицинской дисциплины - клинической лимфологии.
Кафедра общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (заведующий - засл. деят. науки РФ, член-корреспондент РАМН проф. Л.В. Поташов) уже более 25 лет занимается комплексным изучением проблем клинической лимфологии. Сегодня сотрудники кафедры - профессор Наталья Алексеевна Бубнова и доцент Мавлет Шакирович Вахитов - рассказывают об одном из распространенных заболеваний лимфатической системы лимфедеме.

Проблема диагностики и лечения лимфедемы (лимфастаза) нижних конечностей, несмотря на многочисленность работ, остается до настоящего времени весьма актуальной.
Часто это заболевание встречается у молодых женщин. Нередко, оставаясь без должного внимания, незначительные отеки стоп и голеней, проходящие после отдыха на ранних стадиях заболевания, постепенно перерастают в тяжелую форму, называемую элефантиазом (слоновостью), тяжело поддающуюся лечению. Отекам нижних конечностей сопугствуют рожистые воспаления, переходящие в хроническую форму и усугубляющие заболевание. Прогрессирующее течение лимфедемы нижних конечностей, часто приводящее к инвалидизации, определяет ее социальную значимость.
На основании этиопатогенеза, различают первичную и вторичную лимфедему.
При первичной лимфедеме, как правило, имеет место двухстороннее поражение конечностей, заболевание развивается постепенно с раннего возраста и в последующем прогрессирует под воздействием провоцирующих факторов.
При вторичной лимфедеме чаще поражается одна конечность, больные могут определенно отметить время и предполагаемую причину заболевания. Отек более чем в 50% случаев распространяется в области голени и стопы и может сопровождаться болью, утомляемостью, судорогами.
Одним из диагностических приемов, используемых для определения характера заболевания, является лимфография, при которой выявляется количество лимфатических сосудов, их форма, проходимость, включение коллатералей и резервных лимфатических сосудов, состояние проницаемости стенки лимфатического сосуда (например, экстравазация).

Лимфангион. Межклапанный участок сосуда.

Современные представления о транспорте лимфы (в виде человечков изображены внелимфатические силы и собственный сократительный аппарат лимфангиона).

Лимфография позволяет также выяснить степень сохранности лимфангионов - структурных единиц лимфатических сосудов и качество их моторики. Если на лимфограмме сосуд имеет форму "веретен" или "бус" - это свидетельствует о сохранении моторики и транспорта лимфы. При равномерном заполнении сосуда контрастным веществом, когда его калибр на всем протяжении одинаков - можно говорить о сохранении проходимости с повреждением сократительного аппарата и нарушением транспортной функции лимфангиона. Установлено, что для первичной лимфедемы характерно недостаточное развитие сосудов (гипоплазия), тогда как при вторичной выявляются экстравазация, нарушение хода сосудов, изменение их формы, заполнение кожной сети.
Значительное место в диагностике лимфедемы нижних конечностей занимает лимфосцинтиграфия. Большим преимуществом ее является возможность динамического и функционального изучения лимфатической системы. По характеру распространения изотопного вещества можно определить магистральный, коллатеральный, диффузный лимфоток и полный лимфостаз, что имеет значение в выборе места и характера лечебного воздействия.
Важно отметить, что в результате морфофункциональных исследований отмечена прямая зависимость структурных и функциональных изменений лимфатических сосудов от длительности заболевания. В начальных стадиях заболевания форма, расположение и ориентация миоцитов лимфатических сосудов сохранена, преобладают обратимые изменения, отражающие нарушения обменных процессов. При прогрессировании заболевания отмечена дезорганизация и редукция миоцитов, выявлены грубые ультраструктурные нарушения, свидетельствующие о гибели клеток; на электронограммах отмечается разрушающееся ядро миоцита. При исследовании функции лимфатических сосудов больных с ранней стадией заболевания установлена возможность вызвать фазную сократительную активность при воздействии на них вазоактивными веществами, тогда как на поздних стадиях лимфедемы фазные сокращения вызвать не удается.
Данные индивидуализированного изучения морфофункциональных изменений лимфатических сосудов у больных, страдающих лимфедемой нижних конечностей, позволяют осуществлять выбор оптимального комплекса лечебных мероприятий, включающего немедикаментозные, медикаментозные, и хирургические методы. На результаты лечения существенное влияние оказывает временной фактор, в связи с чем раннее комплексное воздействие на лимфатические сосуды может иметь наибольшую результативность.
Физиотерапевтические методы - амплипульсофорез ферментов, электростимуляция сократительного аппарата лимфатических сосудов, реинфузия крови, облученной ультрафиолетом - являются основой немедикаментозных воздействий, направленных на улучшение функционирования лимфангионов. Сохраняют свою значимость санаторно-курортное лечение, мануальный лимфомассаж, водные процедуры, лечебная физкультура, наряду с соблюдением двигательного режима с использованием эластической компрессии. Высокоэффективным методом лечения лимфедемы является пневмокомпрессия с помощью лимфопресса.
Весьма обнадеживающие результаты получены нами при включении в комплексное лечение детралекса. Применение этого лекарственного препарата приводит к существенному регрессу клинических признаков и симптомов лимфедемы, способствует улучшению качества жизни пациентов.
Для "запуска" фазных сокращений лимфангиона и увеличения их частоты используется солкосерил.
При подготовке больных к оперативному лечению и при аплазии лимфатических сосудов, наряду с общепринятой, используется эндолимфатическая и внутривенная терапия тиротропин-рилизинг-гормоном (ТРГ).
Патогенетическим обоснованием оперативного лечения является повышение эндолимфатического давления, вследствие чего происходит перерастяжение гладкомышечных структур лимфангиона, снижение силы сокращения, а в последующем - полное разрушение структуры и функции сократительного аппарата. С целью сброса лимфы в венозную систему осуществляется наложение лимфовенозных (ЛВА) и лимфонодовенозных анастомозов (ЛНВА). Операции выполняются с применением микрохирургической техники. При необратимой стадии лимфедемы у больных с полной утратой сократительной функции и деструкции структурных элементов лимфангиона формирование лимфовенозных соустий бесперспективно. Единственным способом хирургического лечения таких пациентов является кожно-пластическая операция - весьма травматичное и, к сожалению, не всегда радикальное вмешательство. Это еще раз подчеркивает необходимость раннего лечения заболевания, что является благоприятной предпосылкой не только эффективности лечения лимфедемы, но и экономии денежных средств, затрачиваемых пациентом на осуществление лечебно-профилактических мероприятий.