Опубликовано в журнале:
»» № 7 '98 »» Новая медицинская энциклопедия

Т.В. Красносельских

Сифилис сегодня

Вопросы и ответы

В условиях эпидемии случаи сифилиса становятся повседневными в практике врачей всех специальностей. Учитывая, что эта инфекция характеризуется большим многообразием клинической симптоматики и может симулировать проявления многих кожных и соматических болезней, мы попросили ответить на вопросы о путях заражения сифилисом, его диагностике и современных методах лечения канд. мед. наук, ассистента кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Татьяну Валерьевну Красносельских.

Эпидемиологическая ситуация
С 1989 года в России наблюдается эпидемический рост заболеваемости сифилисом. В Санкт-Петербурге за 90-е годы она возросла в 35 раз и достигла своего пика в 1995 году. В 1996-97 гг., по официальным статистическим данным, было отмечено снижение заболеваемости. Впервые за многие годы она оказалась ниже, чем в среднем по России. Однако, велика вероятность недостоверности этих показателей из-за отсутствия информации от частно-практикующих врачей и коммерческих структур, оказывающих дерматовенерологическую, гинекологическую и урологическую помощь.
В настоящее время эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в Санкт-Петербурге остается неблагополучной. Это подтверждается увеличением числа больных с поздними и неуточненными его формами, числа заразившихся повторно, количества детей, больных врожденным и бытовым сифилисом, ростом регистрации сифилиса среди беременных женщин. По прогнозам ученых, в ближайшие годы следует ожидать увеличения регистрации поздних и латентных форм сифилиса, поражений нервной системы, внутренних органов, дальнейшего роста врожденного и бытового сифилиса.

- Еще недавно студентов учили: "Бытовой сифилис - плохо собранный анамнез". Но в настоящее время в лексикон врачей вновь входит это понятие. Связано ли это со сложившейся эпидемиологической обстановкой?
- В 95-98% всех случаев заражение сифилисом происходит при половом контакте с больным. Бытовой путь передачи инфекции - при поцелуях, укусах, через любые предметы, загрязненные материалом, содержащим возбудителей заболевания, - на практике реализуется весьма редко, так как заразный материал теряет контагиозность по мере высыхания.
Но, несмотря на редкость, игнорировать бытовой путь передачи инфекции все же не следует. Достаточно сказать, что в 1997 г. в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 20 случаев бытового заражения детей от родителей, больных сифилисом. Поэтому, по существующим инструкциям, дети до 3 лет, имеющие особенно тесный контакт с родителями, больными сифилисом, даже при отрицательных результатах серологических реакций в обязательном порядке получают превентивное лечение, вопрос о лечении детей более старшего возраста решается индивидуально.
- Возможно ли заражение сифилисом через медицинские инструменты или во время медицинских манипуляций?
- Заражение через многоразовый медицинский инструментарий (маточные и ректальные зеркала, стоматологические инструменты и т.д.), при соблюдении элементарных правил его обработки, исключено.
В настоящее время практически не встречается трансфузионный путь заражения. Это связано с тем, что, во-первых, проводится серологическое тестирование всех доноров перед забором крови; во-вторых, с тем, что возбудитель сифилиса - бледная трепонема - является факультативным анаэробом, и ткани с высоким содержанием кислорода для ее существования не подходят. Используя кровь как транспортную среду для диссеминации по организму, Tr. pallidum обнаруживается в ней лишь на определенных стадиях заболевания. Но даже если представить себе, что кровь была взята у необследованного донора в период так называемого "трепонемного сепсиса", то при ее консервации возбудитель погибает в течение 3-5 суток. Таким образом, представляет опасность лишь прямое переливание крови, показания к которому на сегодняшний день предельно сужены.
- Почему в ряде случаев при контакте с больным сифилисом заражения не происходит?
- При контакте с больным сифилисом до 15-20% партнеров остаются здоровыми. Причин этого можно определить несколько:
1. отсутствие необходимых для заражения условий - достаточного количества вирулентных бледных трепонем в заразном материале и "входных ворот" для инфекции (микротравмы рогового слоя кожи или эпителия слизистой оболочки);
2. однократные или редкие половые связи;
3. отсутствие или низкая контагиозность сифилидов во время полового контакта;
4. индивидуальная невосприимчивость некоторых лиц к заражению, связанная с наличием в сыворотке крови особых обездвиживающих и лизирующих трепонему белков.
Наиболее заразны больные с ранними формами сифилиса, к которым в настоящее время относят все случаи заболевания, не превышающие по продолжительности 2 лет. При позднем (скрытом и третичном) сифилисе заражение контактных лиц наступает редко.
У больного первичным и вторичным сифилисом острозаразны любые эрозивные, мокнущие высыпания. Так называемые "сухие" сифилиды (например, розеола, неэрозированные папулы, лейкодерма) и папуло-пустулезные элементы менее опасны. Проявления третичного периода (бугорки, гуммы) практически незаразны. Слюна больного заразна при наличии специфических высыпаний на слизистой рта, а молоко кормящих женщин, сперма и влагалищный секрет - даже при отсутствии активных проявлений болезни в области молочных желез и гениталий. Согласно мнению большинства исследователей, секрет потовых желез, слезная жидкость и моча больных сифилисом не содержат возбудителей. У пациентов с активным сифилисом заразны все неспецифические поражения, приводящие к нарушению целостности кожи и слизистых оболочек - герпетические высыпания, эрозия шейки матки, банальный баланит и т. д.
- Разработаны ли на сегодняшний день методы выявления сифилиса в инкубационном периоде?
- Да, такие методы есть, но, к сожалению, они не внедрены в повседневную практику из-за высокой стоимости и технической сложности. В связи с этим, если с момента предполагаемого заражения прошло не более 2 месяцев, всем контактным лицам, не имеющим клинических и серологических признаков заболевания, проводится превентивное (предупредительное) лечение. Если с момента контакта прошло более 2 месяцев, и за это время не появилось признаков заболевания, то превентивное лечение не проводится, а контактное лицо остается под наблюдением венеролога в течение полугода.
- Существуют ли способы профилактики заражения сифилисом!
- Так как высыпания у больных сифилисом могут локализоваться на любом участке кожи или слизистых оболочек, использование презервативов не защищает от инфицирования. Презервативы лишь снижают вероятность заражения и предохраняют от сопутствующих урогенитальных инфекций.
Индивидуальная профилактика заражения, заключающаяся в обработке области гениталий дезинфицирующими средствами (гибитан, цидипал, мирамистин), эффективна лишь в течение первых 2 часов после полового контакта, так как через 2-4 часа после заражения возбудитель попадает в лимфатические узлы и уже в первые сутки происходит генерализация инфекции.
- Каковы наиболее ранние клинические проявления сифилиса?
- После инкубационного периода, продолжительность которого в среднем 30 дней (от 9 дней до 6 месяцев) появляется так называемый первичный аффект (твердый шанкр), с этого момента начинается первичный период сифилиса. Его средняя продолжительность составляет 45 дней.
В условиях нынешней эпидемиологической ситуации каждый практический врач должен помнить, что при наличии у пациента одиночных или множественных эрозивных или язвенных элементов на половых органах в первую очередь следует подозревать сифилис и для его исключения направить больного к венерологу. Особенное подозрение должны вызывать безболезненные дефекты округлых очертаний с плотным инфильтратом в основании, с четкими, ровными, не подрытыми краями, гладким дном, скудным серозным отделяемым, без признаков воспаления по периферии.
Совершенно недопустимо до установления диагноза назначать какие-либо наружные средства, особенно дезинфицирующие и мази с антибиотиками, и общую антибиотикотерапию. Это существенно затруднит или сделает невозможным обнаружение возбудителя в отделяемом первичного аффекта. Кроме того, прием трепонемоцидных препаратов в неадекватных, субтерапевтических дозах, не приводя к излечению сифилиса, способствует разрешению всех его внешних проявлений и переходу заболевания в скрытую форму. Больные скрытым сифилисом, оставаясь опасными в эпидемиологическом отношении, ничего не знают о своей болезни и выявляются чаще всего случайно при серологическом обследовании.
Внимание пациента и врача может привлечь также регионарный склераденит - увеличение и уплотнение близлежащих к первичному аффекту лимфатических узлов, которое возникает одновременно или через несколько дней после его появления. Выявление одностороннего или двухстороннего увеличения группы лимфатических узлов (особенно часто - паховых), которые имеют плотноэластическую консистенцию, подвижны, безболезненны, не сопровождаются изменениями кожи, всегда должно вызывать подозрение на сифилис. В таких случаях необходимы тщательный осмотр пациента и его серологическое обследование. Недопустимо назначение больным лечения (особенно антибиотиков!) по поводу "лимфаденита неясной этиологии".
За 10-14 дней до окончания первичного периода у пациентов могут наблюдаться полиаденит и продромальные явления - слабость, утомляемость, недомогание, головная боль, субфебрильная температура, нарушение сна, аппетита, боли в мышцах, суставах, костях (особенно ночные). Эти симптомы являются предвестниками скорого появления генерализованных высыпаний, то есть начала вторичного периода сифилиса.
Вторичный период начинается в среднем через 2,5 месяца после заражения и продолжается в большинстве случаев 2-4 года. Течение его характеризуется волнообразностью со сменой периодов манифестации (рецидивов) периодами скрытого состояния. Высыпания от рецидива к рецидиву становятся все менее обильными, но более крупными, блеклыми, склонными к группировке, слиянию и вегетированию. По мере увеличения продолжительности заболевания удлиняются периоды латенции. Сифилиды вторичного периода высоко контагиозны, в целом им присуще доброкачественное течение без образования рубцов и атрофии, неяркая окраска, отсутствие субъективных ощущений, периферического роста, истинный полиморфизм (розеолы, папулы, реже - папуло-пустулы). Во вторичном периоде сифилиса могут наблюдаться также такие своеобразные проявления, как лейкодерма (дисхромия кожи) и алопеция (поредение волос) диффузного, мелкоочагового или смешанного характера (чаще всего - в височно-затылочных областях).
Клиническая картина поражений кожи и слизистых оболочек при раннем приобретенном сифилисе весьма многообразна. Его проявления приходится дифференцировать с симптомами многих кожных заболеваний. Если учесть, что при ранних формах сифилиса могут поражаться нервная система и внутренние органы, причем клиническая картина этих поражений не патогномонична для сифилиса, то становится понятным, насколько трудная диагностическая задача стоит перед врачами различных специальностей. Вероятность ошибок диагностики уменьшится в том случае, если будет выполняться правило: любой пациент, госпитализированный в стационар или находящийся на амбулаторном лечении, должен пройти серологическое обследование на сифилис.
- Как часто встречается в настоящее время третичный сифилис?
- Случаи третичного сифилиса пока представляют казуистическую редкость. Однако, забывать о возможности развития у нелечившихся или лечившихся недостаточно пациентов проявлений третичного периода заболевания нельзя. Через несколько лет после начала эпидемического подъема заболеваемости ранними формами сифилиса неминуемо последует рост регистрации его поздних форм.
- Что такое "злокачественный сифилис"?
- Злокачественный сифилис - это особое, неблагоприятное течение заболевания, наблюдающееся у иммунокомпромиссных пациентов (алкоголиков, наркоманов, лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированных и т. д.). Ему присущи следующие особенности:

• Инкубационный период может удлиняться или укорачиваться в зависимости от глубины изменений в иммунной системе.
• Первичный период обычно укорочен до 3-4 недель, твердый шанкр склонен к некрозу (гангренизации) и периферическому росту (фагеденизации), регионарного аденита и полиаденита, как правило, не наблюдается.
• Вторичный период характеризуется появлением папуло-пустулезных сифилидов, тенденцией к изъязвлению элементов, однако трепонемы в них обнаруживаются с трудом. Наблюдается непрерывное рецидивирование высыпаний без периодов латенции. Иногда на фоне вторичных сифилидов могут наблюдаться бугорковые и гуммозные сыпи, свойственные третичному периоду заболевания.
• Злокачественный сифилис нередко протекает с нарушением общего состояния, интоксикацией, повышением температуры.
• Неспецифические серологические реакции могут оставаться отрицательными из-за резкого снижения продукции специфических антител (бесконтрольное развитие инфекции). На фоне антибиотикотерапии серологические реакции могут становиться положительными.

- Расскажите более подробно о скрытом сифилисе...
- Скрытый (латентный) сифилис диагностируют у лиц, не имеющих активных проявлений заболевания на коже и слизистых оболочках, признаков специфического поражения нервной системы и внутренних органов, на основании положительных серологических реакций (в том числе специфических).
Скрытый сифилис делят на ранний - с продолжительностью заболевания до 2 лет, поздний - более 2 лет и неуточненный (неведомый) - когда - определить сроки заражения не представляется возможным.
При определении длительности болезни у лиц без клинических проявлений учитывается комплекс косвенных критериев:
1. Анамнез - наличие в тот или иной период времени высыпаний, сходных с сифилитическими; лечение антибиотиками интеркуррентных заболеваний; возможность заражения сифилисом в определенный период.
2. Данные так называемой конфронтации (обследование половых партнеров) - выявление у них ранней или поздней формы сифилиса или отсутствие заболевания.
3. Клинические признаки - остатки шанкра (рубец или пигментное пятно с инфильтратом в основании), лимфаденит.
4. Выраженность температурной реакции обострения на фоне начала специфической терапии.
5. Величина титров серологических реакций.
- Развивается ли после перенесенного сифилиса иммунитет?
- Нет. Для сифилиса характерен нестерильный инфекционный иммунитет, который существует лишь до тех пор, пока в организме есть возбудитель. В литературе описаны случаи множественных реинфекций (повторных заражений) у лиц, ранее болевших сифилисом и полностью излечившихся.
- Каковы критерии диагностики сифилиса?
- Диагностика сифилиса основывается на:
1. Результатах клинического обследования больного.
2. Обнаружении бледной трепонемы в серозном отделяемом высыпаний на коже и слизистых. Идентификация возбудителя является 100%-ным подтверждением диагноза. Однако, при отсутствии клинических проявлений заболевания или наличии "сухих" сифилидов использование этого метода диагностики невозможно.
3. Результатах серологических реакций (с сывороткой, плазмой крови, ликвором). Это - один из наиболее надежных методов диагностики. Между тем, в определенные периоды заболевания серологические реакции могут быть отрицательными, а у некоторых пациентов - давать ложноположительные результаты при отсутствии сифилиса.
4. Данных конфронтации. К сожалению, часто больные сифилисом скрывают свои половые контакты или не имеют данных для розыска партнеров.
5. Результатах пробного лечения (therapia ex juvantibus). Этот метод диагностики используется редко, только при поздних формах сифилиса (чаще висцерального), когда другие способы подтверждения диагноза невозможны. При ранних формах заболевания пробное лечение (например, антибиотиками) совершенно недопустимо.
Таким образом, не существует абсолютных критериев диагностики сифилиса, она основывается на их комплексе.
- Какие серологические реакции применяются в настоящее время для диагностики сифилиса?
- Все серологические реакции для диагностики сифилиса делятся на неспецифические (классические) и специфические, а также на отборочные (скрининговые), диагностические и подтверждающие.
Для постановки неспецифических реакций используются неспецифические антигены: трепонемный ультраозвученный антиген, получаемый из культуральных (непатогенных) штаммов трепонем (он позволяет определять группоспецифические антитела), и кардиолипиновый антиген, производимый синтетическим путем (позволяет определять антитела к липидным антигенам трепонемы - реагины).
Отборочные реакции используются для массовых серологических обследований на сифилис; лиц декретированных профессий, больных соматических стационаров, пациентов поликлиник и амбулаторий, а также для экспресс-диагностики в КВД. В нашей стране в качестве отборочной обычно используется микрореакция преципитации (МР) с кардиолипиновым антигеном (ставится с сывороткой). В последнее время все шире применяется RPR-тест (реакция быстрых плазменных реагинов), основанный на том же принципе, что и МР, но выполняемый с плазмой крови. RPR-тест обычно ставят только в качественном варианте.
Диагностические реакции применяются для подтверждения клинического диагноза у лиц с подозрением на сифилис и обследования их половых партнеров, а также для контроля за эффективностью лечения (в комплексе с микрореакцией); для обследования доноров и беременных женщин.
К диагностическим реакциям относится реакция связывания комплемента (РСК, реакция Вассермана), которую ставят с кардиолипиновым антигеном и с трепонемным ультраозвученным антигеном. Необходимо отметить, что за рубежом для диагностики сифилиса РСК в настоящее время не используется.
МР и РСК становятся положительными к концу второй недели первичного периода сифилиса.
Для постановки специфических реакций используются специфические антигены, получаемые из патогенных штаммов бледной трепонемы, культивируемых на яичках экспериментально зараженных кроликов (позволяют определять видоспецифические антитела). Они используются для дифференциальной диагностики скрытого сифилиса и ложноположительных серологических реакций; обследования лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом (реакция иммунофлюоресценции - РИФ, реакция пассивной гемагглютинации - РПГА, иммуноферментный анализ - ИФА); для контроля за эффективностью лечения (реакция иммобилизации бледных трепонем - РИБТ).
РИФ, РПГА и ИФА ставят обычно только в качественном варианте, они высокочувствительны и становятся положительными уже в конце инкубационного периода (примерно за неделю до появления шанкра).
РИБТ становится положительной (31-50% иммобилизации - слабоположительная; 51-100% - положительная) лишь в конце первичного периода и используется для диагностики поздних форм сифилиса. Это самая специфичная реакция, но она достаточно сложна технически, требует для постановки длительного времени, поэтому за рубежом в настоящее время для рутинной диагностики сифилиса не используется.
- Расскажите о современных методах лечения сифилиса. Правда ли, что заболевание можно излечить одной-двумя инъекциями антибиотика?
- Препаратами выбора для лечения сифилиса остаются антибиотики пенициллиновой группы. До сих пор в литературе не описано достоверных случаев резистентности бледной трепонемы к пенициллину. Существуют различные методики и схемы применения препаратов пенициллина при сифилисе. Наиболее эффективными считаются водорастворимые препараты пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде круглосуточных внутримышечных инъекций или внутривенного капельного введения. Для амбулаторного лечения используют дюрантные препараты пенициллина. Объем и продолжительность лечения зависят от давности сифилитической инфекции.
В последние годы широко внедряются в практику аналоги отечественного бициллина-1 - бензатин бензилпенициллины (коммерческие названия - ретарпен ("Биохеми") и экстенциллин ("Рон- Пуленк Рорер")). Лечение сифилиса осуществляется путем 1-3 инъекций данных препаратов (в зависимости от формы сифилиса) с интервалом в 1 неделю. Препараты бензатин бензилпенициллина имеют ряд несомненных достоинств:

• их применение весьма удобно в амбулаторных условиях,
• они достаточно эффективны при ранних формах сифилиса,
• они хорошо очищены и редко дают аллергические реакции.

Тем не менее мы считаем нецелесообразным использование этих препаратов у пациентов с большой продолжительностью заболевания (1 год и более) и у больных висцеральным и нейросифилисом (они не обеспечивают санацию ликвора). В таких случаях более эффективна терапия массивными дозами водорастворимого пенициллина, вводимого внутривенно. Так что вопрос о выборе метода специфической терапии должен решаться индивидуально.
- Используются ли для лечения сифилиса лекарственные препараты других групп?
- При непереносимости препаратов пенициллинового ряда используются антибиотики резерва - цефалоспорины, тетрациклины, эритромицин. При поздних формах сифилиса наряду с антибиотиками можно использовать препараты висмута, йода, пиротерапию (пирогенал, продигиозан), биогенные стимуляторы, иммуномодуляторы.
При правильной терапии, соответствующей стадии и клинической форме болезни, сифилис, безусловно, излечим. Однако, определить необходимый объем лечения, назначить рациональную, достаточную антибиотикотерапию может только врач-венеролог.