Опубликовано в журнале:
»» № 6 '98 »» Новая медицинская энциклопедия

Е. С. Рысс

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Понятие, механизмы происхождения, клиника

До последнего времени болезни пищевода были своеобразной "золушкой" среди терапевтов и гастроэнтерологов и лишь в недавнее время в связи с расширением возможностей их диагностики и лечения стали привлекать большее внимание. Доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Евгений Симонович Рысс рассказывает об одной из широко распространенных, но часто несвоевременно распознаваемой, патологии пищевода - гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Знаете ли Вы, что:

• Клиренсом пищевода принято обозначать период времени, в течение которого рН пищевода трансформируется из кислого в нейтральный.
• Результаты эпидемиологических исследований показывают, что частота РЭ в популяции составляет 3-4%. Он выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.
• Среди осложнений ГЭРБ чаще всего наблюдаются пептические язвы, стриктуры. Наиболее серьезным осложнением является формирование синдрома Баррета - полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием, при этом в 30-40 раз повышается риск развития рака.
• Синдром Баррета относится к наиболее опасным и встречается у 8-20% больных рефлюкс-эзофагитом.
• 44% американцев хотя бы 1 раз в месяц страдают от изжоги, а у 7% она имеет место ежедневно.
• У 13% взрослого населения США прибегают к антацидам 2 и более раз в неделю, а 1/3 -1 раз в месяц.

Физиологические предпосылки
В процессе пищеварения у здоровых лиц часть пищевого химуса забрасывается из желудка в пищевод - гастроэзофагеальный рефлюкс. В физиологических условиях гастроэзофагеальный рефлюкс происходит нечасто, в среднем - 1 заброс в час. При этом сразу же происходит клиренс (очищение) пищевода, который определяется скоростью убывания химического раздражителя из полости пищевода в желудок. В норме заглоченная пища или регургитированный химус быстро удаляются из пищевода. Определенную роль в очищении пищевода и нейтрализации регургитата играет непрерывно стекающая по его стенкам слюна, которая содержит бикарбонаты. Таким образом, осуществляется эффективный физиологический клиренс.
В физиологических условиях продолжительность и выраженность гастроэзофагеального рефлюкса может приводить к закислению среды в дистальной части пищевода (рН<4.0) не более чем 4,2% времени (при проведении суточного мониторирования рН). При постоянном увеличении этого временного промежутка пищеводный рефлюкс может считаться патологическим.

Понятие и механизмы развития
Термин "рефлюксной болезни" был предложен в середине 60-х годов и предполагал сочетание клинических проявлений и ассоциированных с ними морфологических изменений - рефлюкс-эзофагита (РЭ), возникшего вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного (кислый рефлюкс) или кишечного содержимого - желчи или панкреатического сока (щелочной рефлюкс).
Большинство исследователей понимает под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного либо дуоденального содержимого, что при водит к повреждениям дистального отдела пищевода и/или характерным симптомам (изжога, загрудинные боли, дисфагия). Иными словами, ГЭРБ является клиническим понятием и не всегда предполагает развитие РЭ.
Основной симптом ГЭРБ - изжога - встречается у 20-40% взрослого населения США, однако лишь 2% из них прибегают к врачебной помощи.
Основными причинами развития ГЭРБ являются:

• нарушение запирательного механизма кардии - снижение функциональной активности нежнепищеводного жома;
• патологический рефлюкс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, сопровождающийся чрезмерно продолжительным контактом химуса со слизистой пищевода, приводящей к ее воспалению;
• снижение пищеводного клиренса, вызванного нарушениями моторной активности пищевода;
• снижение резистентности слизистой пищевода.

Центральным механизмом формирования ГЭРБ служит нарушение функциональной активности нижнепищеводного жома, давление в котором в норме составляет около 20 мм рт. ст., а при ГЭРБ редко достигает 10 мм рт. ст. При этом резко нарастает частота его расслаблений и одновременно, естественно, удлиняется клиренс. Если в норме он составляет в среднем 400 с, то при ГЭРБ - 600-800 с, то есть удлиняется почти вдвое. Это приводит к поступлению в просвет пищевода регургитата, чаще всего кислого, богатого пепсином, который, как известно, является единственным пищеварительным ферментом, способным переваривать живую ткань.
Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:

• повторяющиеся стрессы,
• ожирение,
• длительные запоры,
• систематические наклоны (позы "пьющего из ручья" или "огородника"),
• беременность (за счет повышения внутрибрюшного давления и действия прогестерона, понижающего активность пищеводного жома),
• курение,
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
• прием некоторых лекарств: антагонистов кальция, антихолинергических препаратов, бета-блокаторов, бензодиазепинов, снотворных препаратов, теофиллина и др.,
• частое употребление некоторых пищевых продуктов: жиров, шоколада, кофе, фруктовых соков, алкоголя, острых приправ.

При сборе анамнеза и при лечебных, в том числе и диетических, рекомендациях врачу необходимо учитывать факторы, которые предрасполагают к развитию ГЭРБ, реализуя свое патологическое действие через повышение внутрибрюшного давления, которое усугубляет, а нередко и выявляет неполноценную деятельность нижнепищеводного жома.

Диагностика
Основной метод диагностики ГЭРБ - эндоскопия. С ее помощью можно подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. В зависимости от глубины и распространенности изменений слизистой пищевода различают 4 степени эзофагита. Наиболее тяжелые из них III и IV степени, при которых развиваются язвенные поражения на большом протяжении, встречаются хронические язвы пищевода, стенозирование и т. д. Существует мнение, что для распознавания рефлюкс-эзофагита квалифицированное рентгеновское исследование больного опытным рентгенологом в разных положениях (положение Тренделенбурга и др.) предпочтительнее эндоскопии. В последнее время для оценки эзофагеального клиренса используют сцинтиграфию пищевода с радиоактивным технецием. Задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут свидетельствует о замедлении эзофагеального клиренса.
В специализированных стационарах основное диагностическое значение приобретает суточное рН-мониторирование, позволяющее осуществлять раннюю диагностику ГЭРБ, задолго до возникновения клинических проявлений эзофагита.

Клиника
При рассмотрении клинической картины ГЭРБ следует помнить о ее крайней вариабельности. Вполне справедливо согласиться с теми, кто образно рассматривает это заболевание как своеобразный "айсберг".
У большинства (70-80%) больных имеются слабовыраженные и лишь спорадические возникающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к врачебной помощи, занимаются самолечением безрецептурными средствами (чаще всего - антацидами) и широко пользуются советами знакомых ("телефонные рефлюксы"). Это - подводная часть "айсберга".
Среднюю, надводную его часть, составляют больные рефлюкс-эзофагитом с более выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений, которым необходимо проводить регулярное лечение - "амбулаторные" рефлюксы (20-25%).
Вершина "айсберга" - это небольшая группа больных (2-5%) у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечение, стриктуры и др.) - "госпитальные" рефлюксы.
Клинические проявления ГЭРБ могут быть типичными и атипичными (маски болезни). Среди основных симптомов центральное место занимает изжога или кислая отрыжка. Изжога при ГЭРБ имеет некоторые особенности. Во-первых, она может носить почти постоянный характер в течение дня. Во-вторых, (и это, пожалуй, является патогномоничным симптомом для ГЭРБ) ее появление четко зависит от положения тела, и она возникает либо при наклонах (уборка помещений, садово-огородные работы) или ночью в положение лежа, когда облегчается реализация рефлюкса в пищевод и почти отсутствует слюна, нейтрализующая кислое содержимое в пищеводе). При последнем варианте необходимо дифференцировать этот симптом с аналогичным, свойственным язве двенадцатиперстной кишки. Наряду с изжогой, при развитии более сложного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у больных нередко появляется чувство горечи, чаще обусловленное регургитацией дуоденального содержимого, богатого желчью, в просвет пищевода. При высоком забросе рефлюксат может затекать в гортань и развивается "отоларингологическая маска ГЭРБ", проявляющаяся грубым, лающим кашлем, першением в горле и осиплостью голоса по утрам (задний ларингит). У больных при этом возникает отчетливое желание "прочистить глотку".
Вторым симптомом ГЭРБ могут быть боли за грудиной, по ходу пищевода, создающие "коронарную маску ГЭРБ". Боли действительно часто напоминают стенокардию, обусловлены спазмом мышц пищевода, купируются нитратами. В отличие от стенокардии они не связаны с нагрузкой, ходьбой и эмоциями. В половине случаев у более пожилых больных возможны сочетания ишемической болезнью сердца и у некоторых больных целью дифференциации болей приходится даже прибегать к коронаграфии.
Еще одной маской ГЭРБ являются легочные проявления. У ряда больных в любом возрасте развиваются аспирационные пневмонии и бронхиальная астма. В обоих случаях регургитат глубоко проникает в воздухоносные пути. Чаще имеет место ночная аспирация и при попадании необычного содержимого в бронхи развивается стойкий бронхоспазм.
При этом первые приступы удушья возникают в позднем возрасте, без наследственной предрасположенности, аллергических стигм, включая эозинофилии.
Третьим, но относительно редким симптомом ГЭРБ является дисгафия (более характерна для других заболеваний пищевода). Как в типичных случаях ГЭРБ, так и особенно при атипичной клинической картине крайне важен вдумчивый развернутый анамнез заболевания, позволяющий правильно распознать или предположить природу болезни, не прибегая к дополнительным, инструментальным методам обследования.