Опубликовано в журнале:
»» N11-12 2001 »» Новая медицинская энциклопедия

РЕАБИЛИТАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Обоснование и структурная концепция

Создание целостной системы реабилитации в здравоохранении имеет огромное значение для государства, общества, личности и предполагает организацию и координацию усилий врачей, психологов, социальных работников и других специалистов. Об этапах и аспектах процесса реабилитации в своей статье рассказывают заведующий кафедрой реабилитации и спортивной медицины СПб МАПО, д-р мед. наук, профессор Вячеслав Михайлович Дорничев, доцент кафедры реабилитации и спортивной медицины СПб МАПО, канд. мед. наук Вячеслав Георгиевич Постоловский и заместитель главного врача по медицинской части детского санатория «Солнечное» Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Людмила Николаевна Постоловская.

Реабилитация в здравоохранении должна представлять собой долговременную государственную политику, направленную на оптимальное и полномасштабное (в различных сферах: образования, досуга, профессиональной деятельности и др.) восстановление жизнедеятельности лиц, перенесших острые и хронические заболевания, травмы или имеющих аномалии развития.

В соответствии с современным определением ВОЗ, «реабилитация - это координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий в целях подготовки (переподготовки) индивидуума на оптимум трудоспособности».

Реализация этой политики и определяется рядом условий:
1. духовной зрелостью общества, осознающего необходимость оказания его нуждающимся членам эффективной помощи, позволяющей обеспечить их интеграцию в социум;
2. финансированием сети специальных учреждений, координирующих свои усилия для достижения оптимума реабилитационного эффекта у возможно большего процента пациентов;
3. уровнем развития медицины, смежных наук, профессиональных технологий реабилитации.

К целям реабилитации относятся стабилизация клинического состояния больных и травмированных, улучшение их здоровья, оптимизация психологического статуса, возврат их к индивидуально адекватной трудовой деятельности, воссоздание их семейно-бытового статуса и социокультурных связей, сокращение преступности и случаев антисоциального поведения. Для осуществления реабилитации требуется объединение персонала различных медицинских специальностей в мультидисциплинарную бригаду, оперативно координирующую используемые средства и методы с общей ориентацией на оптимальный темп и уровень восстановления нарушенных функций больного.

К сожалению, в настоящее время реабилитация зачастую представляется лишь как комплекс меди цинских мероприятий и средств, используемых от завершения острого периода патологического процесса до ликвидации жалоб пациента и восстановления навыков самообслуживания, реже - до восстановления трудоспособности в целом. В действительности реабилитация - это несравненно более широкое понятие, чем лечение вообще и восстановительное лечение в частности (так называемое долечивание). Реабилитация в здравоохранении охватывает весь период от оказания первой медицинской помощи до максимально возможного уровня восстановления социальных и профессиональных функций человека. Своевременность оказания медицинской помощи, рациональность медицинской тактики и качество проводимой терапии способны в значительной степени локализовать глубину и обширность поражения организма, воспрепятствовать формированию соматических и психогенных осложений. Таким образом, реабилитация охватывает значительный интервал времени и далеко выходит за медицинские рамки.

Процесс реабилитации разделяется на этапы:
госпитальный этап - ликвидация основной клинической симптоматики при обострениях хронических патологических процессов;
адаптация к условиям и нагрузкам щадящего санаторного режима;

санаторный этап - полная ликвидация клинической симптоматики и морфофункциональных нарушений или формирование нестойкой компенсации дефицитных функций при обострении хронических патологических процессов; адаптация к условиям и нагрузкам амбулаторного режима;

диспансерный этап - полная реадаптация и ресоци-ализация к предшествовавшим заболеванию или травме нагрузкам и условиям или стойкая компенсация дефицитных функций, адаптация к измененным условиям жизни при обострении хронических патологических процессов.

В соответствии с целью конкретного этапа реабилитации мультидисциплинарной врачебной бригадой разрабатываются и утверждаются индивидуальные программы (на основе типовых схем).

Реабилитационный потенциал пациента - научно обоснованный предел возможного восстановления дефицитных (нарушенных) физиологических функций в конкретном клиническом случае.

Их ключевым звеном являются индивидуализированные реабилитационные задачи, реализуемые имеющимся в наличии у медицинского учреждения набором методов и средств. Разработка частной реабилитационной программы основывается на реабилитационном потенциале конкретного пациента.

Практический опыт здравоохранения со всей очевидностью доказывает, что надежное управление эффективностью и себестоимостью реабилитации возможно только при условии прямой и прогрессирующей зависимости индивидуальной формы оплаты труда привлекаемого медицинского персонала от качества его профессиональной деятельности.

Построение системы реабилитации в медицине может быть осуществлено только на основе сблюдения ведущих организационных принципов:
- своевременность оказания помощи;
- специализированность медицинской помощи;
- дифференцированность медицинских методик и средств в зависимости от особенностей формы патологии;
- этапность оказания помощи с обязательным решением цели и задач текущего этапа;
- преемственность методик лечения и восстановления на основе учета их эффективности;
- комплексность, т.е. оптимальное сочетание методов и средств терапии, обеспечивающих максимальные темп и эффективность реабилитации;
- корригируемость (управляемость) лечебного воздействия средствами оперативного контроля эффективности;
- непрерывность процесса реабилитации;
- оптимальность восстановления дефицитных функций организма в каждом конкретном случае.

Исключительно важным является наличие системы нормативно-правовой базы по оказанию реабилитационной помощи членам общества:
- государственный и общественный тип управления системой реабилитации в стране;
- юридический статус лиц, подлежащих реабилитации;
- всеобщая доступность необходимых этапов, методов и средств реабилитации.

Целостный подход к реабилитируемому пациенту требует восприятия его не как носителя комплекса жалоб, симптомов и повреждений, а как некий социально-биологический объект со всей присущей ему индивидуальной гаммой взаимосвязей с обществом и его членами. В современной концепции реабилитация рассматривается как комплексный процесс, включающий ряд основных аспектов.

1. Медицинский аспект - восстановление, коррекция или компенсация утраченных и дефицитных физиологических функций. Средства реабилитации -научно обоснованный индивидуальный комплекс различных методов лечения (фармакологическое, хирургическое, физиотерапевтическое, рефлексотерапевти-ческое, психотерапевтическое, диетическое). По мере возрастания двигательной активности пациента интенсивнее активируются механизмы саногенеза за счет регламентируемых лечебных физических нагрузок. (Уже на госпитальном этапе к реабилитации должны подключаться психотерапевт, психолог, а также, возможно, педагог).

2. Физический аспект - воссоздание исходного или нового (оптимального) уровня двигательной дееспособности пациента в быту и достижимой социальной среде. Проводится начиная с госпитального этапа реабилитации средствами кинезотерапии (лечебной физкультуры) как одного из направлений рефлексотерапии. Последовательное, адекватное и оптимальное применение лечебных физических нагрузок обеспечивает целенаправленный патогенетический и генерализованный (общий) эффект на организм пациента. В результате стимулируются механизмы неспецифической резистентности, гипо-сенсибилизации, участвует в коррекции нарушенного психологического статуса реабилитируемого человека.

3. Психологический аспект - коррекция психического статуса пациента, измененного основной патологией для профилактики возможной соматизации нарушений психических функций пациента, адаптации его к прежней (или новой) бытовой и социальной среде. Коррекции может подвергаться навязчивое чувство ущербности в бытовой, семейной, профессиональной, социокультурной средах, различного рода фобии и т.п. В результате формируется психология уверенности в достижении отдаленных задач реабилитационного процесса, создается устойчивая мотивация к достижению его декларируемой цели. В ряде случаев использование психологических методик направлено не только на самого пациента, но и на лиц его ближайшего социального окружения.

4. Профессиональный аспект - профессиональное обучение (переобучение) и трудоустройство, адекватные сформировавшемуся стойкому дефекту физических и психических функций. Профессиональная реабилитация базируется на анализе формы и тяжести патологического процесса, характера и степени дефицита функций, особенностей психологического статуса и профиля личности пациента, его исходного образовательного уровня. Профессиональное образование лиц с ограниченными физическими возможностями требует нестандартных, специфичных методик и технологий. Трудоустройство такого сотрудника возможно в обычных и специализированных учреждениях; может требовать особого оборудования его рабочего места.

5. Социально-экономический аспект включает социально-медицинскую, социально-психологическую, социально-педагогическую, социально-средовую, социально-бытовую формы реабилитации. Их целью является воссоздание утраченных и нарушенных общественных связей и отношений пациента или формирование новых (вынужденных), устранение социальных ограничений, вызванных патологией. Этот аспект является подчиненным по отношению к предыдущим видам реабилитации, дополняется рядом специфических форм и средств (включая систематический патронаж). Степень снижения зависимости реабилитируемой личности в удовлетворении своих жизненных потребностей от членов семьи и социального окружения является конечным критерием эффективности всей реабилитационной программы в целом.

Осуществление целостной системы реабилитации (с учетом количества населения, нуждающегося в реабилитации, сложности задач, стоящих перед участниками этого процесса) возможно только в специализированных учреждениях с полномасштабной системой служб и сквозной программой мероприятий для всех указанных этапов. Такой подход позволит исключить огромные непроизводительные издержки сил, средств и финансирования, постоянно возникающие при смене этапов, а также между различными отраслями системы реабилитации. В основе управления данной системой лежит количественная оценка валидных критериев эффективности реабилитации.