Опубликовано в журнале:
»» N9-10 2001 »» Новая медицинская энциклопедия

РОЛЬ И МЕСТО РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

В настоящее время хирургическая оропедия и травматология располагает широким спектром корригирующих и восстановительных операций, в том числе с использованием современных высокотехнологичных материалов и конструкций. Арсенал хирургических вмешательств на опорно-двигательном аппарате только в клинике военной травматологии и ортопедии включает более 1500 наименований. Большинство этих операций характеризуется высокой сложностью, длительностью, многоэтапностью, значительной травматичностью и кровопотерей.
Разносторонний контингент больных, большинство из которых отягощены множеством сопутствующих заболеваний, требует индивидуального подхода к выбору анестезии и объему лечебных мероприятий. Особенности ответной реакции организма при травмах, операциях на опорно-двигательном аппарате обязывают при внедрении новых методик анестезии учитывать как длительность и агрессивность оперативных вмешательств, так и морфофункциональные нарушения, связанные с наличием сопутствующей патологии, возрастными изменениями органов и систем больного.
Боль, страх, психоэмоциональное напряжение являются обязательными спутниками травм. Поэтому, наряду с хирургической помощью, обезболивание при травмах следует рассматривать как важнейший элемент патогенетического лечения тяжелых повреждений. Интенсивная терапия в сочетании с обезболиванием не только улучшает качество хирургического лечения раненого или пострадавшего, но и является основным элементом профилактики общих и местных осложнений.
Многолетний опыт, накопленный сотрудниками клиники военной травматологии и ортопедии РосВМедА, показал, что приоритетным методом анестезии при операциях на опорно-двигательном аппарате является регио-нарная анестезия. В середине 1980-х годов она пришла на смену внутрикостной анестезии и заняла достойное место в арсенале современных методов анестезиологического обеспечения.

Терминология
Регионарная анестезия, в отличие от общей, предполагает сохранение у больного сознания при выключении болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга. Вместе с тем чаще методики регионарной анестезии применяют на фоне медикаментозного сна (бензодиазепины, пропофол, этомидат), что благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии больного. В современной анестезиологии отдельные методики ре-гионарных блокад (эпидуральная, плексусная, стволовая) включают компонентом общей анестезии, особенно в таких специальностях, как торакальная и абдоминальная хирургия. Они обеспечивают более совершенную антиноцицептивную защиту больного от хирургической агрессии.

Таблица 1.ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕСТНЫХ:АНЕСТЕТИКОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

препарат	концентрация при анстезии (%)		максимальная  однократная доза, мг		сила действия	токсичность	скрытый период мин.	продолжитель- ность действия, ч
	проводниковой	эпидуральной	обычная	абсолютная
Новокаин	1.00-2.00	2.00	800	1000	1	1.0	12-18	1.0-1.5
Ксикаин (ксилокаин, лидокаин)	1.00	1.00-2.00	600	1000	4	1.1	5-8	2.5-4.0
Тримекаин (мезокаин)	1.00-1.50	2.00-3.00	600	1000	1.8	1.1	7-9	2.0-2.5
Бупивакаин (маркаин, карбостезин,  анекаин)	0.25-0.50	0.25-0.50	150	200	16	8.0	5-8	8.0-12.0
Этидокаин (дуранест)	0.25-0.50	1.00	450	500	16	6.0	6-9	8.0-12.0
Наропин (ропивакаин)	0.75	0.75	200	300	18	8.0	10-12	6.0-10.0

   В современном анестезиологическом языке появилось понятие"Медикаментозная блокада нервных стволов и сплетений", которое более полно, на наш взгляд, определяет цель и задачи выполняемой блокады нервных стволов и сплетений различными медикаментозными средствами. Такие блокады могут выполняться для анестезиологического обеспечения хирургических операций ("истинная" регионарная анестезия) как компонент общей анестезии и послеоперационной анальгезии, а также с лечебной и диагностической целями.

Общая характеристика групп препаратов, применяемых при регионарной анестезии

Препараты местноанестезирующего действия различаются по таким параметрам, как эффективность, продолжительность действия, токсичность, а также по скорости всасывания из идентичных тканей. Фармакологическая характеристика местных анестетиков включает следующие категории:
-относительная токсичность (соотношение минимальной летальной дозы новокаина и другого анестетика);
- относительная сила действия (соотношение минимальной действующей дозы новокаина и другого анестетика);
- анестетический индекс (соотношение относительной силы действия и относительной токсичности, которое характеризует безопасность анестетика).

В настоящее время наибольшее распространение в практике получили следующие анестетики (таблица 1): эфирного ряда - новокаин (прокаин), амидного ряда - лидокаин, тримекаин, бупивакаин (маркаин), наропин (ропивакаин).
До настоящего времени не синтезирован"идеальный" анестетик местного действия, который соответствовал бы современным требованиям (низкая токсичность, высокая местноанестезирующая эффективность, короткий латентный период). Поэтому анестезиологи, энтузиасты регионарной анестезии постоянно разрабатывали и внедряли рецептуры, в которых сочетали доступный местный анестетик с препаратами других групп для достижения желаемого результата. Порой эти рецептуры создавались чисто эмпирически на базе личного опыта без теоретического обоснования.
Иногда они были очень удачны, получали широкое распространение в практической работе и применялись длительное время, совершенствуясь с развитием фармакологии и доступностью препаратов на нашем рынке. В основном в этих рецептурах применяли адреномиметики (адреналин, клофелин), витамины группы В (тиамина бромид), наркотические и ненаркотические анальгетики (морфин, промедол, фентанил, буторфанол и др.), общие анестетики (кетамин) и др

Таблица 2.Фармакологические коктейли и оценка их эффективности при блокаде местных стволов и сплетений по средней длительности блока ипсихоэмоциональному статусу больного во время операции

Применяемые фармакологические коктейли	Хирургическая анестезия (мин)	Хирургическая анестезия + послеоперационная анальгезия(мин)	психоэмоциональный статус больного
Тримекаин + адреналин	60±5	85±10	насторожен
Тримекаин + адреналин + тиамина бромид	65±5	85±5	насторожен
Тримекаин + адреналин + тиамина бромид + фентанил	185±25	230±20	спокоен, уравновешен, иногда спит
Тримекаин + адреналин + тиамина бромид + клофелин	205±20	390±35	спокоен, уравновешен, как правило, спит

    За счет общерезорбтивного действия препаратов, применяемых для блокад, значительно улучшается психическое и эмоциональное состояние больных.

Адреномиметики.
Традиционно принято считать, что ва-зоконстриктор добавляют к раствору местного анестетика для уменьшения скорости всасывания препарата и пролонгирования его действия и уменьшения токсичности. Но, на наш взгляд, параллельное использование адреномиметика и местного анестетика уменьшает кардиодепрессивное действие последнего. Это позволяет применять субмаксимальные дозы анестетика, тем самым добиваясь достаточной глубины блока, избегая при этом побочного токсического действия. Проведенные в клинике исследования по оценке эффективности различных рецептур подвергают сомнению гипотезу о значительном увеличении длительности блока из-за применяемого в них адреномиметика. Вазоконстрик-торы следует применять, не превышая оптимальной концентрации (для адреналина - 1:200 000). При пользовании иглами диаметром 0.7-0.9 мм ее получают путем добавления одной капли официнального раствора адреналина 1:1000 к 10 мл раствора анестетика. Адреналин, ввиду возможного окисления, добавляют к раствору анестетика непосредствен- С середины 1980-х годов в рецептурах для регионарного обезболивания прочно и на длительное время занял место центральный а-адреномиметик клофелин. Анестезия обусловлена воздействием клофелина на сегментарном уровне путем активации а-адренорецепторов спинного мозга. Параллельное применение местного анестетика и клофелина (2-3 мкг/кг) удлиняет хирургическую анестезию до 3.5-4 часов при хорошем психоэмоциональном состоянии больного. Вместе с тем необходимо указать на существенные побочные эффекты: симпатикоингибиру-ющее действие клофелина может вызвать замедление ат-риовентрикулярной проводимости. Тиамина бромид. Витамин В1 способен оказывать влияние на проведение нервного возбуждения в синапсах. Благодаря физико-химическим свойствам, он ускоряет диффузию местного анестетика через периневрий, тем самым уменьшая длительность латентного периода. Ти-амин добавляют к раствору анестетика в виде бромистой (30-60 мг) или хлористой (25-50 мг) соли (соответственно 1 мл Ъ% или 6% раствора первого препарата или 2.5 мл 5% раствора второго).
Наркотические анальгетики.
Теоретическими предпосылками для применения опиатных анальгетиков в рецептурах для регионарной анестезии стало открытие

Таблица 3. Уровень и методики регионарной блокады в зависимости от локализации хирургического вмешательства

Локализация оперативноно вмешательства	Показанный уровень нервного блока	Рекомендуемая методика блокады
Плечевой пояс (операции на ключице, плечевом суставе)	Плечевое сплетение и кожные  ветви шейного сплетения	Межлестничная блокада с дополнением ее претерминальной блокадой надключичных нервов
Плечо (внутренний и чрескостный остеосинтез   кости, реконструктивно-восстановительные операции на мягких тканях, сосудах, нервах, начиная с уровня плечевого сустава и ниже)	Плечевое сплетение	Межлестничная блокада
Локтевой сустав (различные артропластические предплечье (все виды остеосинтеза и реконструктивно восстановительных вмешательств), кисть (при спользовании жгута)	Плечевое сплетение	Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом
Тазобедренный сустав, проксимальные отделы бедра, коленный сустав (обширные реконструктивно-восстановительные операции с малой возможностью прогнозирования их длительности)	Поясничное и крестцовое сплетения	Пролонгированная эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства
Тазобедренный сустав, проксимальные отделы бедра (оперативные вмешательства малые и средние по объему, сплетения с прогнозируемой длительностью до 2-х часов)	Поясничное и крестцовое сплетения	Спинальная анестезия
Дистальные отделы бедра, коленный сустав (различные  виды реконструктивно-восстановительных операций и остеосинтеза)	Нервные стволы поясничного и крестцового сплетений	Стволовая блокада бедренного,   запирательного, наружного кожного  нервов на уровне паховой складки, седалищного - на выходе его из грушевидного отверстия
Голень (оперативные вмешательства различного объема и сложности)	Стволы бедренного и седалищного нервов	Блокада бедренного нерва на уровне   паховой складки, седалищного -на выходе из грушевидного отверстия
Стопа (реконструктивно-восстановительные операции любой сложности)	Большеберцовый и общий малоберцовый нервы	Блокада большеберцового и общего    малоберцового нервов на уровне подколенной ямки

опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов - эндорфинов, энкефалинов, а также экспериментальные исследования о дифференцированном воздействии наркотических анальгетиков на специфические клетки задних рогов спинного мозга. При использовании опиатов в сочетании с местными анестетиками достигается регио-нарный блок длительностью до 24 ч. В качестве основного недостатка следует указать на выраженный ваго-тонический эффект.

В последнее время появились работы, посвященные применению в качестве компонента лекарственных комплексов для регионарной анестезии агонистов-антагонистов опиатных рецепторов (буторфанол) и кетамина.

Анатомо-физиологические аспекты, методики проведения блокад нервных стволов и сплетений

Медикаментозная блокада нервных стволов и сплетений может быть успешной при условии, когда выполняющий ее анестезиолог четко представляет себе,"что","куда" и"как" он будет вводить."Что" - местный анестетик или сочетание его с другими препаратами."Куда" - предполагает знания топографической анатомии и физиологических эффектов блокады."Как" - знание методики, уверенное и качественное выполнение блокад. В травматологии и ортопедии наиболее широкое применение получили следующие методы регионарного обезболивания: эпиду-ральная, спинномозговая анестезии, блокады плечевого сплетения, отдельных крупных нервных стволов.
Регионарная анестезия как наиболее простой, безопасный и экономичный метод обезболивания занимает приоритетное положение в анестезиологическом обеспечении больных и раненых в травматологических и ортопедических стационарах как в чистом виде, так и в качестве компонента сочетанной анестезии и имеет довольно большой потенциал в дальнейшем исследовании, развитии и внедрении в широкую практику.

Общие правила выполнения медикаментозных блокад нервных стволов и сплетений 1. Оценить эффективность премедикации и при неадекватном психоэмоциональном состоянии больного обеспечить коррекцию данного состояния. Залогом успешного выполнения регионар ной анестезии является психоэмоциональный комфорт больного, информированное согласие его на выполнение данного вида обезболивания, а также доверие врачу. 2. Манипуляционное поле обрабатывают и ограничивают по об щехирургическим правилам, при этом йод старательно удаля ют с кожи для того, чтобы не допустить попадания его на конике иглы в периневрий. 3. Место введения иглы через кожу обязательно анестезируют внутрикожным введением 0.25% раствора местного анестетика, создавая так называемую"лимонную корочку", старательно ин фильтрируют подкожную клетчатку, мышцы, чтобы избавить боль ного от боли. Анестетик в основной концентрации применяют толь ко после точной локализации нерва или сплетения. 4. Раствор анестетика необходимо инъецировать периневрально как можно ближе к нерву. При введении иглы избегают механичес кого раздражения нерва иглой, добиваясь гидродинамической па рестезии (предпосылая раствор анестетика во время движения иглы). Желательно избегать эндоневральных инъекций. 5. С учетом возможных вариантов индивидуальной топографии нервных проводников конец иглы для достижения парестезии должен располагаться перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводят веерообразно. 6. Чтобы не допустить внутрисосудистого введения анестетика, по ходу блокады неоднократно проводят аспирационную пробу. 7. При применении адреналина концентрацию последнего в ра створе анестетика 1:200 000 следует считать оптимальной, исключая редкие специально оговоренные случаи. Желательно использовать официнальные растворы местных анестетиков с адренапином. Допустимо использование сложных рецептур, включающих местный анестетик, центральный a-дреномиметик,опиатные и неопиатные анальгетики, витамины и др. Подобные смеси готовят непосредственно перед выполнением блокады условиях строгой асептики и под контролем врача. При этом строго соблюдают концентрации и максимально допустимые дозы препаратов . 8. Для выполнения блокад используют специальные одноразо вые наборы.Категорически недопустимо повторное использоание катетеров, фильтров и другого ПХВ оборудования. Иглы, применяемые для регионарной анестезии, должны быть острыми, но заточенными под углом 45-60°, чтобы легче можно было определить местонахождение кончика иглы после прокола фасций, связок и других образований. Часть иглы (не менее 0.5-1.0 см) во время инъекции должна оставаться снаружи, поскольку поломка обычно происходит в месте пайки канюли и конуса. 9. Анестезирующий раствор следует вводить медленно, так как это исключает механические разрывы тканей, в том числе нерва (при эндоневральном введении). 10. Анестезиолог обязан внимательно следить за общим состоянием, изменениями ощущений больного и характера парестезии,-- чтобы не допустить развития осложнений, связанных с применямыми препаратами или с техникой выполнения блокады. 11. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде больной нуждается в наблюдении анестезиологической бригады, включая интраоперационный мониторинг и оперативную оценку состояния больного