Опубликовано в журнале:
»» N7-8 2001 »» Новая медицинская энциклопедия

ТУБЕРКУЛЕЗ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ. Эпидемическая ситуация

В Санкт-Петербурге вопросам лечения туберкулеза всегда уделялось большое внимание. Школа фтизиатрии в северной столице традиционно являлась одной из ведущих в России. В настоящее время показатели инфицированности, заболеваемости и смертности от туберкулеза в Санкт-Петербурге значительно ниже общероссийских. Однако прогнозы на развитие эпидемической ситуации остаются неутешительными.

О эпидемической ситуации по туберкулезу в Санкт-Петербурге рассказывает главный фтизиатр Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Александр Константинович Иванов.

B Санкт-Петербурге проблема туберкулеза в настоящее время стоит достаточно остро. Условия многомиллионного города с высокой плотностью населения, выраженной суточной миграцией и т.п., безусловно, способствуют распространению инфекции.

Показатели детской инфицированности микобактериями туберкулеза (МВТ) в городе очень высокие, особенно в Адмиралтейском и Центральном районах, что связано с социальными особенностями центральной части города - скученностью, обилием коммунальных квартир. Инфицированность взрослого населения к 20-25 годам достигает 80%.

По-прежнему сохраняются тенденции роста уровня заболеваемости туберкулезом. За период 1998-2000 годов общая заболеваемость увеличилась примерно на 10%.

В Санкт-Петербурге на учете состоит около 73 тысяч больных туберкулезом, из них 8 тысяч пациентов с активной формой заболевания.

Для оказания специализированной медицинской помощи в Петербурге функционируют 17 противотуберкулезных диспансеров и 6 стационаров, насчитывающих болев двух тысяч коек.

Таблица. Основные эпидемические показатели по туберкулезу в Санкт-Петербурге (на 100 тыс. населения)

	1998	1999	2000
Общая заболеваемость туберкулезом	44,4	46,8	49,1
- в том числе среди детей		19,8	18,3
- среди подростков		29,8	26,3
Заболеваемость пациентов-бактериовыделителей	11,2	12,6	14,8
Заболеваемость контактных лиц		378,6	464,2
- в том числе среди детей		374,2	480,2
Общая смертность от туберкулеза	9,5	10,5	12,5

Наиболее значимую в эпидемиологическом отношении часть составляют больные, выделяющие МВТ, которые являются резервуаром туберкулезной инфекции. Рост заболеваемости в этой категории больных значительно выше в сравнении с показателями общей заболеваемость, что свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза.

Один бактериовыделитель может заразить до 70 человек за год.

Общее число бактериовыделителей (впервые выявленных и хронических) в Санкт-Петербурге в 2000 году составило 2269 человек.

Впервые за последние 4 года снизилась заболеваемость среди детей и подростков. Во многом сыграли роль профилактические меры, такие, как прививки, раннее выявление заболевания.

Обращает на себя внимание увеличение заболеваемости контактных лиц. Этот показатель стал выше на 25% в течение последних двух лет. Аналогичная тенденция наблюдается среди детей, в этой категории пациентов заболеваемость в 1999-2000 годах возросла на 35%.

В настоящее время большое внимание специалистов уделяется устойчивости МВТ к лекарственным противотуберкулезным препаратам. Заболевания первичными лекарственноустойчивыми формами в Санкт-Петербурге зарегистрированны у 10-12% больных туберкулезом. В течение последних трех лет это количество остается неизменным. (В России в среднем таких пациентов насчитывается около 6%). Вторичная лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам в нашем городе встречается у 40-50% больных, наиболее часто у страдающих хроническими формами туберкулеза (фиброзно-кавернозный, диссиминированный, цирротический), и имеет устойчивую тенденцию к росту. (В России в целом такая заболеваемость выявляется у 10% больных туберкулезом и в течение многих лет остается постоянной). Противотуберкулезная терапия этой категории пациентов проводится с применением лекарственных препаратов резервной группы. Это антибактериальные препараты широкого спектра действия из группы фторхинолов, такие как ципробай, ципрофлоскацин, препараты амикацина. К сожалению, финансирование стационаров не позволяет закупать в необходимых количествах эти лекарственные средства.

Печальным фактом является значительное увеличение в нашем городе уровня смертности от туберкулеза, которая за период 1998-2000 годов выросла на 20%.

В структуре смертности от инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге на долю туберкулеза приходится 51,0%.

Всего в течение 2000 года в Санкт-Петербурге от туберкулеза умерло 353 человека.

Особую группу в общем числе умерших от туберкулеза составляют больные, не состоявшие на учете в противотуберкулезных учреждениях. (Смертность в этой группе составила в 1998 году 42 человека (14,5%); в 1999 году - 25 человек (8%); в 2000 году - 29 человек (8,2%). 2/3 больных этой категории умерло от хронических форм туберкулеза. О поздней госпитализации свидетельствует тот факт, что более 1/4 таких пациентов умерло в первые сутки после поступления. Среди подобных пациентов в последнее время нередко появляются люди молодого возраста и подростки (15-18 лет). Характеристикой поздней выявляемости туберкулеза, недостаточности профилактического обследования является непрерывный рост в последнее время количества умерших в течение первого года наблюдения; в 2000 году их было 43 человека. Об этом же свидетельствует структура общей смертности от туберкулеза, значительную долю в которой составляют пациенты с хроническим течением заболевания (фиброзно-кавернозным, диссиминированным, цирротическим туберкулезом).

В структуре клинических форм туберкулеза среди выявленных впервые больных преобладают инфильтративные формы туберкулеза с распадом легочной ткани и бактериовыделением, неблагоприятные в плане прогноза на излечение. За последние три года стало больше пациентов с остротекущими процессами и распространенными формами туберкулеза. По-прежнему сохраняется высокий уровень заболеваемости хроническими формами туберкулеза. Увеличилось количество больных с множественной локализацией туберкулеза.

В последнее время наблюдается значительное увеличение случаев заболевания туберкулезом среди женщин, хотя традиционно считалось, что мужчины более социально предрасположены к этому заболеванию. Принято считать, что соотношение болеющих мужчин и женщин составляет, соответственно, 3:1. Однако в 2000 году в структуре смертности от туберкулеза женщины составили большую часть. Эта ситуация связана со множеством причин - социальных, экономических... Огромная, порой непосильная нагрузка, которую несет женщина в семье, в обществе, разумеется, отражается на состоянии ее здоровья. В то же время настораживает тот факт, что большая часть умерших от туберкулеза женщин своевременно обращалась за медицинской помощью, однако этот диагноз им не был поставлен. Одна из причин того, что женщины зачастую оказываются вне поля зрения противотуберкулезных служб, заключается в стереотипном подходе врачей.

Важнейшую проблему для городской противотуберкулезной службы представляет организация профилактических осмотров, которые проходит сейчас менее 50% населения. Как известно, основными методами выявления больных туберкулезом являются: биопроба (реакция Манту) - для детей и подростков; флюорографическое обследование - для взрослых. Среди взрослого населения обязательные обследования один раз в год в настоящее время проходят лишь работники бюджетных учреждений. В "группу риска", которая продуцирует большую часть пациентов, не известных фтизиатрической службе, входят фактически все пенсионеры (в основном женщины), люди, работающие в негосударственных структурах.

В целом на ухудшение выявляемости туберкулеза влияет целый ряд социально-экономических факторов: слабая обеспокоенность населения по поводу своего здоровья, низкая ответственность руководителей негосударственных учреждений при приеме на работу, увеличение количества асоциальных элементов, в том числе за счет миграций из регионов с высокой распространенностью туберкулеза, освобожденных из мест лишения свободы и др.

Одной из наиболее серьезных проблем современной фтизиатрии является увеличение количества ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом. Известно, что туберкулез - заболевание, сопровождающее ВИЧ-инфекцию. По данным Всемирной организации борьбы с туберкулезом (IUATLD), у 40-60% больных, умерших от СПИДа, при вскрытии выявляется туберкулез.

В настоящее время в нашем городе насчитывается около 15 тыс. ВИЧ-инфицированных и прогнозы на будущую возможную заболеваемость туберкулезом среди таких пациентов более чем неутешительные. За последние два года наблюдалось увеличение количества ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в геометрической прогресии: в 1999 году их насчитывалось 5 человек, в 2000 - уже 20. 1 декабря 2000 года на базе городской противотуберкулезной больницы N2 было открыто специализированное отделение на 30 коек для подобных пациентов. За полгода в этом отделении прошли курс лечения более 50 человек. Протекание заболевания у этой категории больных имеет целый ряд особенностей: преимущественное поражение внутригрудных лимфатических узлов, бактериовыделение на более поздних этапах. Для своевременного выявления туберкулеза у таких пациентов и их лечения необходимо в первую очередь адекватное финансирование. Возможно, этому будет уделено внимание в новой городской целевой программе по борьбе с туберкулезом на 2003-2004 годы, которая готовится в настоящее время.

Реабилитация больных, прошедших лечение в противотуберкулезных учреждениях нашего города осуществляется в санаториях различного уровня подчинения. В ведении Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга находятся санатории: "Сосновый Бор" (250 коек), санаторий для пациентов с внелегочными формами туберкулеза "Токсово" (на 100 коек), подростковый санаторий "Дружба". Пациентов из нашего города готовы принять здравницы российского подчинения в Геленджике, Тольятти, Плесе (Ивановская область), Выборге. Безусловно, финансовые потрясения, сказались на материально-техническом состоянии этих учреждений, но лечебные процедуры проводятся по-прежнему в полном объеме.

В числе задач, которые в ближайшее время должна решить фтизиатрическая служба города, открытие противотуберкулезного отделения для подростков. Пока они госпитализируются во взрослые клиники, что нередко негативно сказывается на их социальном статусе. Для успешной борьбы с туберкулезом необходима модернизация предельно изношенной материально-технической базы противотуберкулезной службы. В настоящее время в городе насчитывается 170 флюорографических установок. Отсутствует современная лечебно-диагностическая аппаратура - компьютерные томографы, цифровые флюорографы.

В Санкт-Петербурге за последние три года выявлено около 230 случаев заболевания туберкулезом медицинских работников, в том числе около 80 - в противотуберкулезной сети. Принимаемые профилактические меры (повышение зарплаты на 25%) в целом явно недостаточны и персонал противотуберкулезных учреждений остается социально незащищенным.

Нередко определенные трудности вызывает лечение заболеваний "сопутствующих" туберкулезу: сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний легких, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как снабжение фтизиатрических учреждений осуществляется преимущественно противотуберкулезными лекарственными препаратами.

К сожалению, пока очень медленно решается проблема расселения больных туберкулезом. По заявке Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга в 1998 году отдельные квартиры были предоставлены 43 пациентам из 654 заявленных (6,6%), в 1999 году 52 из 651 (8%), в 2000 году - 46 из 602 (7,6%). Возможно, во избежание "утечки" такие квартиры должны иметь особый статус закрепления за противотуберкулезными диспансерами.

В Санкт-Петербурге работает ряд комиссий, контролирущих эффективность лечения туберкулеза:

• Городская консультативная комиссия по контролю за эффективностью лечения больных туберкулезом с деструктивными изменениями в легких;
• Городская консультативная комиссия по контролю за лечением впервые выявленных больных туберкулезом детей и подростков;
• Центральная консультативная комиссия по лечению больных внелегочными формами туберкулеза;
• Комиссия по централизованному контролю за правильностью регистрации, учета причин смерти от туберкулеза;
• Городская консультативная комиссия по учету и регистрации больных туберкулезом без распада легочной ткани и бактериовыделения.

В целом эффективность лечения больных туберкулезом в больницах и клиниках Санкт-Петербурга остается высокой и является одной из лучших в России. Однако лечение не решает всех проблем. Туберкулез представляет собой медико-социальную проблему, поэтому необходимо решение всего спектра связанных с ним социальных вопросов: налаживание системы социальной помощи этой категории больных, льготного питания и пр.