Опубликовано в журнале:
»» N11-12 2000 »» Новая медицинская энциклопедия

Артериопатии

С.М. Лазарев

Артериопатии можно охарактеризовать как группу врожденных и приобретенных заболеваний с различными этиологическими факторами и патогенетическими механизмами, в основе клиники которых лежит ишемический синдром. В патогенезе заболеваний артериальных сосудов, наряду с возникновением гипоксии в тканях, большую роль играют расстройства в системе гомеостаза и реологии крови. О диагностике и лечении артериопатий рассказывает д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной хирургии N 2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Сергей Михайлович Лазарев.

---

Этиопатогенез, клиника

Острая артериальная периферическая недостаточность (ОАПН), связанная с эмболией или локальным тромбозом магистрального сосуда, сопровождается внезапно развивающимся симптомом ишемии (боль, бледность, парестезия, пойкилотермия, отсутствие пульса, паралич).

В отличие от ОАПН, при хронической артериальной периферической недостаточности (ХАПН) не всегда существуют хорошо выраженные причины и признаки ишемии (см. таблицу).

Тем не менее основной причиной ХАПН и ОАПН считается облитерирующий атеросклероз, который встречается в основном в возрастной группе 55-65 лет (мужчины) и 60-80 лет (женщины). Второй по частоте причиной развития ХАПН является периферическая форма аорто-артериита (у 9% пациентов). Она встречается среди пациентов в возрасте 45-50 лет.

Структура заболеваний, вызывающих ХАПН:

• облитерирующий атеросклероз - 81,6%;
• неспецифический аорто-артериит - 9,0%;
• диабетическая ангиопатия - 6,0%;
• облитерирующий тромбангиит - 1,4%;
• болезнь Рейно - 1,4%;
• прочие заболевания - 0,6%

Клиницисты разных стран и школ используют специальные термины, которые объединяют заболевания, вызывающие ХАПН: "васкулопатия", "ангиопатия", "артериопатия", "артериит", "ангиит", "вазоспазм", "ангиоригоз", "трофоангионевроз" и т.д.

Клиническая картина артериопатий характеризуется развитием ишемического синдрома. В его течении можно выделить две стадии:

• функциональную (спастическую),
• облитерирующую (органическую).

При спастической стадии заболевания больной ощущает онемение, зуд, парестезии, зябкость, беспричинную усталость и тяжесть в конечностях. Как правило, эти жалобы имеют преходящий характер, и пациенты к врачу не обращаются.

В стадии облитерации клинические симптомы стабилизируются. При ХАПН в этой стадии имеются типичные трофические поражения кожи (язвы) и ее придатков (исчезновение волосяных фолликулов, изменения ногтей). Пульсация на периферических артериях снижена или отсутствует. Выделяют 4 степени нарушений кровообращения при ХАПН в стадии облитерации:

I - функциональная компенсация;

II - декомпенсация при физической нагрузке (появление перемежающейся хромоты при ХАПН нижних конечностей);

III - декомпенсация покоя (появление болей в покое);

IV - деструктивная (некротическая, гангренозная).

Течение артериопатий бывает острым (злокачественным), подострым (чередующиеся обострения и ремиссии), хроническим (постепенно прогрессирующим).

Таблица. Факторы риска возникновения ишемии конечностей

Профессиональные повреждения:	Вибрационная болезнь (пневматический инструмент, электропила, точильный камень) Электрический ожог Молотковый синдром гипотенара (токарный станок, механическая работа, авторемонтные работы, плотницкие работы, электрические работы) Профессиональный акроостеолиз Переохлаждение
Занятия профессиональным спортом:	Компрессионный синдром верхней апертуры (поднятие тяжестей, плавание баттерфляем, гольф, гребля, бейсбольный бросок) Травмы верхних конечностей (каратэ, ручной мяч)
Фармакологические повреждения:	бета-блокаторы Злоупотребление лекарствами, содержащими кокаин Цитостатические лекарства Допамин

Лечение

В основе лечения больных с артериопатиями лежит дифференцированный подход, учитывающий тяжесть артериальной недостаточности.

Большинство пациентов с этой патологией обращается за медицинской помощью при развитии функциональной компенсации на стадии органических изменений (облитерации).

На этой стадии лечение практически всех артериопатий (исключение - ХАПН магистральных сосудов, вызываемая атеросклерозом, аорто-артериитом, синдромом сдавления) - консервативное. Терапия заболевания при этой степени облитерации включает в себя основной этап - амбулаторный, и эпизодический - стационарный, а также санаторно-курортный. В комплекс медикаментозной терапии на амбулаторном этапе входят: сосудорасширяющие препараты, витамины группы В (В1, В6), никотиновая кислота, седативные препараты, транквилизаторы.

Из сосудорасширяющих препаратов используются:

• ганглиоблокаторы (мидокалм, бупатол);
• препараты, действующие на гладкую мускулатуру артерий (но-шпа, галидор, папаверин, вазодилан, баметол сульфат);
• препараты, действующие на периферические холинореактивные системы (падутин, андекалин, ангиотрофин, депо-каллекреин , прискол, вазоластин).

Среди физиотерапевтических методов лечения ХАПН при начальных проявлениях стадии облитерации эффективны диатермия, диадинамические токи. Санаторно-курортное лечение может включать в себя бальнеотерапию (радоновые, сероводородные, нарзанные, хвойно-жемчужно-кислородные ванны), а также грязевые аппликации.

При II степени развития стадии облитерации в ходе медикаментозной терапии к вышеперечисленным лекарственным средствам добавляются

• противовоспалительные, улучшающие трофику препараты (АТФ, фосфаден, солкосерил или актовегин, эскузан, индометацин, преднизолон);
• антиоксиданты (витамин Е, пробукол);
• средства, обладающие многокомпонентным действием (вазапростан, аспирин (100-300 мг), пентоксифиллин (трентал), вессел дуэ ф);
• Энзимы (вобэнзим, флогензим);
• многокомпонентные препараты (танакан, тиклопидин, ингибиторы синтеза холензим, секвестранты желчных кислот, ингибиторы ГМГ КоА редуктазы, фибраты, антагонисты кальция, препараты чеснока).

Профилактику инфекционных осложнений проводят назначением антибиотиков. Для внутривенных инфузий применяют реополиглюкин. Кроме того, используют фотогемотерапию (УФО крови, лазеротерапия), гемосорбцию, плазмаферез.

При III степени развития стадии облитерации (декомпенсация покоя) обязательны назначения кортикостероидов, дезагрегантов (аспирин, курантил), антикоагулянтов прямого и непрямого действия (гепарин, фенилин, фраксипарин, клексан, вессел дуэ ф), анальгетиков. Из сосудорасширяющих препаратов нужно применять только те, которые воздействуют на гладкую мускулатуру (но-шпа, галидор, никошпан). Проводятся артериальные, эпидуральные блокады, блокады вертебральных симпатических ганглиев.

Лечение деструктивных изменений на стадии облитерации включает внутриартериальные инфузии, хирургические вмешательства, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию (длительность антибиотикотерапии должна составлять в среднем 10 недель, из них 4 недели с парентеральным способом введения). При назначении антибиотиков широкого спектра действия учитывается характер микрофлоры (анаэробной). Применяют цефалоспорины II-III поколения (клиндамицин, имипенем).

Заболевания и повреждения, вызывающие артериопатию

1. Поражения артериальной стенки

• Атеросклероз
• Аутоиммунная ангиопатия
  • Группа узелкового полиартериита (болезнь Кавасаки, синдром Когана, синдром Бехчета)
  • Группа гиперчувствительных ангиитов (смешанная криоглобулинемия, злокачественный артериит, артериит коллагеновых болезней: узелковый периартериит, дерматомиозит, системная склеродермия)
  • Группа гигантоклеточного артериита (артериит Такаяси, темпоральный артериит)
• Эндокринная ангиопатия
  • Сахарный диабет
• Облитерирующий эндартериит (обпитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера)
• Сосудистые гипотонии (врожденные, приобретенные)
• Врожденные дефекты артериальной стенки
  • Псевдоксантома эластичная
  • Синдром Эгерс-Данлоса
  • Синдром большой артерии
  • Синдром Марфана
  • Кистозная болезнь адвентиции
  • Кистозная болезнь медии

2. Поражения стенки сосуда вследствие травмы

• Острая и тупая травма с тромбозом артерии
• Ятрогенные повреждения (катетеризация сердца и сосудов, артериография)
• Хронический травматический артериит
• Хронический пострадиационный артериит
• Аллергический синдром

3. Поражения стенки сосуда вследствие сдавления

• Врожденные (фибромускулярная дисплазия)
• Приобретенные - Нейроваскулярные синдромы сдавления верхних конечностей (передней лестничной мышцы, шейного ребра, костоклавикулярный, малой грудной мышцы, гиперабдукционный, "плечо-кисть")

4. Поражения вследствие внутрисосудистого фактора, метаболических нарушений

• Дислипидемия
• Гиперкоагуляция
• Холодовая агглютинация
• Истинная полицитемия
• Азотемическая артериопатия
• Гемодиализный шунт
• Синдром гипервязкости
  • Миелопролиферативные расстройства
  • Миелома
  • Макроглобулинемия
  • Криоглобулинемия
  • Неоплазия
  • Доброкачественная моноклональная гаммопатия
  • Гомоцистеинемия

5. Поражения и дисфункция капилляров (ангиоригоз или трофоангионевроз)

• Акроцианоз
• Эритроцианоз
• Акропарестезии
• Ливедо
• Эритромелалгия
• Ишемический синдром Марторелла
• Локальный гипертензивный синдром артерий нижних конечностей
• Холодовой эритроцианоз (ознобления, или пернионы, холодовой нейроваскулит, траншейная стопа)
• Болезнь Рейно
  • Болезнь Рейля
  • Вибрационная болезнь