Опубликовано в журнале:
»» N9-10 2000 »» Новая медицинская энциклопедия

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Организация амбулаторной помощи

Создание в Санкт-Петербурге специализированных диабетологических центров позволяет решить проблему предоставления высокоспециализированной и доступной медицинской помощи пациентам с различными формами диабета. О своем опыте в области лечения одного из осложнений сахарного диабета рассказывают заведующая диабетологическим центром N 2 Татьяна Владимировна Лысенко и врач эндокринолог-подиатр Екатерина Валерьевна Белогурова.

---

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

Синдром диабетической стопы - одно из серьезных осложнений сахарного диабета (СД), которое часто приводит к инвалидизации. Достаточно красноречиво об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что риск развития гангрены стоп у больных с СД выше в 10-15 раз, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Профилактика диабетической язвы стопы и последующей гангренизации, организация специализированной - подиатрической - помощи больным СД являются необходимыми условиями в ходе лечения и достижения эффективной компенсации заболевания у пациентов этой группы. В настоящее время различают три варианта СДС:

1. Нейропатический - развивается преимущественно вследствие сенсoмоторной нейропатии и диабетической артропатии при условии сохранного магистрального кровотока.

2. Ишемический - возникает преимущественно вследствие макроангиопатии.

3. Нейроишемический - возникает вследствие сочетания обоих синдромов.

При нейропатическом варианте СДС могут наблюдаться сенсорные нарушения. При этом в зависимости от преимущественного поражения различных нервных волокон может наблюдаться как повышение чувствительности (болевой, температурной), так и ее снижение. С этим зачастую связано позднее самостоятельное обращение к специалистам. Моторная нейропатия характеризуется дисфункцией мышц стопы и голени, перераспределением мышечного тонуса в пользу разгибателей, что приводит к деформации стоп, изменению походки, механической перегрузке определенных участков стопы (в основном ее переднего отдела). Автономная нейропатия проявляется снижением функции потовых желез, с развитием сухости кожи и ее трещин, последующим инфицированием, а также нарушениями микроциркуляции (так называемая микроангиопатия). Вследствие тяжелой автономной нейропатии развивается избыточный периостальный кровоток, что на фоне остеопороза, травм стопы приводит к артропатии Шарко: асептическому разрушению костей стопы (чаще проксимальных отделов плюсневых костей и предплюсны). Так как чувствительность стоп снижена или отсутствует, пациент не замечает происходящих изменений.

Ишемический вариант СДС связан с наличием диабетической ангиопатии нижних конечностей и окклюзионного поражения магистральных сосудов.

Основным патогенетическим звеном является ишемия вследствие гипоперфузии тканей ниже места окклюзии и вторичные по отношению к ишемии микроциркуляторные нарушения, развивающиеся на фоне ряда реологических изменений.

Диабетическая ангиoпатия сосудов нижних конечностей имеет некоторые особенности по сравнению с облитерирую-щим атеросклерозом сосудов нижних конечностей: симметричность поражений, их мультисегментарность, дисталь-ное расположение окклюзий.

Патогенез нейроишемического варианта СДС обусловлен развитием окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей на фоне нейропатических изменений. Поэтому данный синдром объединяет в себе черты двух предыдущих вариантов.

В связи с частым развитием СДС в условиях диабетологического центра введение приема врача-подиатра позволяет выявить ранние стадии развития осложнения и предупредить образование трофических язв.

Во время приема врач проводит:

1. Осмотр стопы.

2. Диагностику полинейропатии на основании жалоб, данных визуального осмотра, инструментальных методов.

3. Диагностику ангиопатии на основании жалоб, данных визуального осмотра, с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов стоп.

4. Рентгенологическую диагностику артропатии.

Ведение больных зависит от степени тяжести развития процесса. Основной задачей курации пациента без язв стоп являются профилактические мероприятия:

• Обучение правильному подбору обуви, правилам ухода за стопами
• Обработка измененных кожных покровов стоп, ногтей и трещин, удаление гиперкератозов и натоптышей
• Ортопедическая коррекция (биомеханическая разгрузка участков с наибольшим давлением)
• Консервативное лечение диабетической полинейропатии

При средней степени тяжести можно и нужно использовать этиопатогенетическое лечение, при грубых нарушениях чувствительности патогенетическая терапия неэффективна, используется только симптоматическое лечение. В настоящее время препаратами выбора при этиопатогенетической терапии являются: витамины группы В, препараты альфа-липоевой кислоты. Преимущество препаратов альфа-липоевой кислоты - эффективность при парестезии, болевой симптоматике при наиболее частой форме сенсорных нарушений - хронической болевой нейропатии. В значительно меньшей степени альфа-липоевая кислота влияет на моторные расстройства. При внутривенном применении альфа-липоевой кислоты происходит не только уменьшение болей, но и улучшение показателей нейрональной функции (восстановление чувствительности). Для получения хорошего клинического эффекта рекомендуется следующая схема применения альфа-липоевой кислоты: курс из 10 внутривенных инъекций (600 ЕД на 200 мл физиологического раствора, капельно) с дальнейшим приемом пациентом таблетированной формы. Консервативное лечение ишемии нижних конечностей по согласованию с ангиохирургом.

Основные причины, приводящие к развитию язв стоп у пациентов с сахарным диабетом

• Длительно существующие натоптыши подошвенной поверхности пальцев и в области головок плюсневых костей.
• Травматизация несоответствующей обувью или посторонними предметами внутри обуви.
• Ожоги стоп бытовыми электроприборами, кипятком, парафином.
• Травматизация при неправильной обработке стоп и ногтей.
• Травматизация пальцев стоп при трении между ними. Трещины сухой кожи.

В тех случаях, когда у пациента уже имеются трофические язвы, необходимы:

1. Обработка язвы (удаление гиперкератоидного вала вокруг язвы, некрэктомия; при наличии отделяемого - перевязки с некрасящими антисептиками - применение спиртовых растворов, раствора перманганата калия, орошение инсулином нецелесообразны).

2. Создание режима биомеханической разгрузки (костыли, ортопедическая обувь, стельки).

3. Антибактериальная терапия (назначается при наличии местных и/или системных признаков инфекции, остеомиелите, а в случае ампутации - в пред- и послеоперационном периоде).

В ходе лечения пациенты наблюдаются 1 раз в неделю. При неэффективности амбулаторного лечения в течение 3 месяцев показана госпитализация. После заживления язвы наблюдение осуществляется один раз в две недели на протяжении трех месяцев, затем один раз в месяц на протяжении полугода.

В связи с тем, что при сахарном диабете высок риск развития гангрены стопы, каждый пациент должен быть знаком с комплексом профилактических мероприятий, позволяющих его снизить.

Больные должны иметь представление и о профилактических мерах более общего характера, направленных на предотвращение развития поздних осложнений сахарного диабета (ангиопатии, нейропатии). Прежде всего это хорошая компенсация сахарного диабета. Этот путь является единственно надежным, и его не могут заменить никакие назначаемые дополнительно лекарственные препараты. Поддержание компенсации невозможно без активного участия больного в лечении диабета, расширения его знаний о своем заболевании и обязательном проведении самоконтроля уровня гликемии или глюкозурии.

В статье использованы материалы из методического пособия "Оказание специализированной помощи больным с синдромом диабетической стопы" (Санкт-Петербург, 1999)