Опубликовано в журнале:
№ 1 (12), 1999 - »» Формула здоровья женщины.
Гинекологические заболевания и вопросы репродукции .

С.Н. БУЯНОВА, доктор медицинских наук, руководитель гинекологической клиники.
В соавторстве с Н.А. ЩУКИНОЙ.

ГНОЙНЫЙ САЛЬПИНГИТ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Воспалительные заболевания придатков матки представляют собой серьезную медицинскую проблему, оказывающую существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста. В России рост заболеваемости воспалительными процессами по сравнению с 1993 г. составил 67%.

Развитие гнойного воспаления определяется микробным фактором. С 80-х годов большинство исследователей пришли к единому мнению, что основными возбудителями острых воспалительных заболеваний придатков матки являются ассоциации неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, грамотрицательной и грамположительной микробной флоры, причем частыми компонентами в структуре возбудителей гнойного процесса бывают гонококки, хламидии и вирусы.

Острый гнойный сальпингит развивается, как правило, в результате специфической инфекции - гонореи. Наряду с микробным решающее место в распространении процесса занимают так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или искусственное (аборт, ВМК, гистероскопия, гистеросальпингография, операция, ЭКО) ослабление или повреждение барьерных механизмов шейки матки.

В последнее время в распространении воспалительных заболеваний внутренних половых органов все более негативную роль играют социальные и поведенческие факторы, снижающие иммунную защиту от инфекции и предрасполагающие к ее распространению. К социальным факторам относятся хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание), хронический алкоголизм и наркомания.

Поведенческие факторы (привычки) включают в себя раннее начало половой жизни, высокую частоту половых контактов, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов (орогенитальный, анальный), половые отношения во время менструации, использование гормональной, а не барьерной контрацепции, а также спринцевания с целью контрацепции и гигиены.

Как уже отмечалось, острый гнойный сальпингит чаще бывает специфической этиологии. Начало заболевания у большинства пациенток связано с окончанием менструации или сменой полового партнера.

Косвенными клиническими симптомами, указывающими на вероятность гонорейной инфекции, являются следующие данные:
- возникновение начальных проявлений заболевания (патологические выделения, расстройства мочеиспускания) вскоре после начала половой жизни, повторного брака, случайной связи;
- наличие гонореи у мужа или партнера в настоящее время или в прошлом.

В тех случаях, когда непосредственную причину острого воспаления установить не представляется возможным, в анамнезе больных, как правило, удается найти указания на наличие хронического рецидивирующего воспаления придатков.

Чаще всего гнойный сальпингит начинается остро - с повышения температуры, иногда сопровождающегося ознобами, появления болей в низу живота, обильных гнойных белей и резей при мочеиспускании. В последующем присоединяются симптомы гнойной интоксикации (слабость, тахикардия, мышечные боли, чувство сухости во рту), диспептические и эмоционально-невротические и функциональные расстройства.

Отличительные особенности эктопической беременности:
- практически у всех больных имеются нарушения менструального цикла - чаще задержка менструации с последующими длительными кровянистыми выделениями мажущего характера; при этом у пациенток могут появляться сомнительные и вероятные признаки беременности;
- боли имеют характерную иррадиацию в прямую кишку;
- часто наблюдается периодическое кратковременное нарушение сознания (головокружение, обморок и т.д.), ошибочно связываемое, как правило, с возможной маточной беременностью или бытовыми факторами.

Размахи температуры могут быть различны - от субфебрильных до гектических значений. Характерно вечернее (в 16 часов и позже) повышение температуры при нормальных или субфебрильных показателях утром. Боли возникают остро. В начале заболевания они, как правило, носят локальный характер, и пациентка может четко указать область поражения. Типичная локализация болей - левая и (или) правая гипогастральная область, при наличии сопутствующего эндомиометрита наблюдаются так называемые срединные боли. Наиболее часто боли иррадиируют в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне преимущественного поражения. Распространенный характер болей (по всему животу) наблюдается у пациенток с сопутствующим пельвиоперито-нитом.

Одним из постоянных симптомов гнойного сальпингита являются патологические бели, которые чаще имеют гнойный, реже серозногнойный характер. Как правило, они сопровождаются гнойными выделениями из уретры, что приводит также к появлению у больных частого, малыми порциями, болезненного мочеиспускания или сильных резей при мочеиспускании.

Нарушения функции прямой кишки проявляются чаще в виде симптома "раздраженной" кишки - частого жидкого стула. Нередкой жалобой является наличие выраженной диспареунии - резкой болезненности при половом акте.

В отличие от острого гонорейного сальпингита клиническое течение неспецифического воспаления, особенно обусловленного первичной хламидийной инфекцией, имеет более скудную симптоматику: субфебрильную температуру, нерезко выраженные боли. Обращают на себя внимание патологические бели и нередко - дизурические расстройства.

Дифференциальная диагностика гнойного сальпингита представляет серьезные трудности из-за довольно скудных клинических данных. Прежде всего сальпингит следует дифференцировать от острого аппендицита. Для острого аппендицита не характерна связь с перечисленными ранее факторами риска; заболевание возникает внезапно, генез его неизвестен.

Ранним признаком острого аппендицита является боль, в начале приступа локализующаяся в области пупка, чаще выше него (в эпигастрии) или по всему животу. Только несколько позже боль сосредоточивается в области слепой кишки. В отличие от острого воспаления придатков боли не иррадиируют, но усиливаются при покашливании.

Практическому врачу часто приходится проводить дифференциальный диагноз между острым сальпингитом и эктопической беременностью.

В редких случаях приходится дифференцировать острый гнойный сальпингит от острого холецистита.

Решающую роль в благоприятном исходе и разрешении острого гнойного воспаления в трубе играет ранняя диагностика процесса на стадии гнойного сальпингита.

Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при гнойном сальпингите является пункция заднего свода влагалища. Манипуляция позволяет получить гнойный экссудат для микробиологического исследования и провести дифференциальный диагноз с другой срочной ситуацией, например с внематочной беременностью, апоплексией яичника и т.д. Ультразвуковое исследование дополняет клинические данные, его следует применять у всех больных перед инвазивными методами исследования. В настоящее время общепризнано, что лапароскопия обладает наиболее выраженной диагностической ценностью, именно поэтому она является золотым стандартом диагностики и лечения больных.

Мы относим острый гнойный сальпингит к неосложненным формам гнойного воспаления, перспективного на восстановление репродуктивной функции и выздоровление. Успех лечения определяется своевременностью и адекватностью консервативно-хирургического подхода. Тактика ведения подобных больных складывается из следующих этапов:
- предоперационная подготовка;
- эвакуация гнойного экссудата и санация очага поражения;
- комплексная динамическая послеоперационная реабилитация.

Предоперационная подготовка направлена на купирование острых проявлений воспаления, подавление агрессии микробного возбудителя, коррекцию метаболических нарушений. Поэтому основным компонентом в комплексном лечении является адекватный подбор антибактериальных препаратов.

Острый гнойный сальпингит относится к неосложненным формам гнойного воспаления, перспективного на выздоровление и восстановление репродуктивной функции.

Среди возбудителей гнойно-септической инфекции преобладают ассоциации неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, грамотрицательной и грамположительной микробной флоры в сочетании с трансмиссивными инфекциями, очевидна необходимость применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогены. Монотерапия гнойного воспаления антибиотиками узкого спектра действия нецелесообразна, кроме редких случаев, подтвержденных адекватным микробиологическим исследованием или наличием специфической инфекции.

В настоящее время наиболее действенными и принятыми во всем мире для лечения больных с гнойным воспалением придатков матки являются следующие комбинации антибактериальных препаратов:
- цефалоспорины третьего поколения, которые превосходно действуют на гонококки и энтеробактерии, в комбинации с тетрациклинами, действующими на хламидии;
- цефалоспорины второй генерации в сочетании с тетрациклинами;
- клиндамицин + гентамицин.

В своей практике мы с успехом используем следующие комбинации антибактериальных средств:
цефуроксим + метрогил,
цефуроксим + гентамицин,
цефуроксим + доксициклин,
цефуроксим + метрогил + гентамицин,
клиндамицин + гентамицин,
фортум + доксициклин,
клафоран + доксициклин.

Немаловажным этапом предоперационной подготовки мы считаем коррекцию биоценоза. Для этого предпочитаем назначать пробиотики: бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидумбактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилаком-форте по 40-60 капель 3 раза в день или пантотенатом кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи.

Для снятия интоксикации в острой стадии воспаления целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии. Она включает применение корректоров электролитного обмена: изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера-Локка, йоностерила; растворов глюкозы и заменителей, коллоидов - реополиглюкина, плазмастерила, гемодеза и свежезамороженной плазмы.

При легкой степени интоксикации интенсивную терапию мы не проводим. Обычно назначается легкоусвояемая высококалорийная белковая диета (отварное мясо, рыба) с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости.

При тяжелой степени интоксикации трансфузионную терапию проводим в течение 7-10 дней (первые три дня ежедневно, а затем через день в объеме 1500-2000 мл в сутки).

При средней степени интоксикации объем трансфузий уменьшается наполовину (до 500-1000 мл в сутки), терапия также продолжается 7-10 дней.

Патогенетически обоснованным при гнойном воспалении является назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Восстановлению нарушенных метаболических и гемостазиологических функций организма способствует назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обмене, а также коферментов; применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, снижающих периферическое сопротивление сосудов, вязкость крови, оказывающих дезагрегирующий эффект, а также антигистаминных и седативных препаратов.

Длительность проведения предоперационной подготовки определяется сугубо индивидуально в зависимости от стадии остроты воспалительного процесса и выраженности интоксикации. Однако мы считаем, что медикаментозная терапия при гнойном сальпингите является не только элементом предоперационной подготовки, но и базовым лечебным мероприятием. Поэтому она должна продолжаться не менее 10-12 дней.

На фоне проводимой медикаментозной коррекции в первые 2-3 суток необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения).

Способ малого хирургического вмешательства может быть различен и зависит также от ряда факторов: тяжести состояния больной, наличия осложнений гнойного процесса и технической оснащенности данного стационара. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод.

Наиболее эффективный и современный метод хирургического лечения гнойного сальпингита - лапароскопия, которая показана больным с гнойным сальпингитом и отдельными формами осложненного воспаления (пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование) при давности заболевания не более 2-3 недель.

Мы считаем ее применение обязательным в консервативной хирургической тактике у молодых, особенно нерожавших пациенток.

При лапароскопии необходимо проведение эндотрахеального наркоза, причем в качестве компонента вводного наркоза целесообразно использование пропофола (диприван) или комбинированной анестезии.

При гнойном сальпингите адекватным объемом являются адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) аспирационно-промывное дренирование малого таза.

Подбор адекватной антибактериальной терапии, лапароскопическая санация, дренирование малого таза и проведение реабилитационных мероприятий позволяют излечить большинство пациенток. Исходом болезни в таких случаях является выздоровление. Однако гнойное воспаление даже при благоприятном течении процесса оставляет тяжелые последствия. Они заключаются в наличии хронического тазового болевого синдрома у 24% пациенток, рецидива гнойного процесса у 20-43% и бесплодия у 18-40%. Значительно возрастает риск последующей внематочной беременности.

В ряде случаев при запоздалой обращаемости больных к врачу, неадекватной терапии или инициации процесса на фоне гнойного эндомиометрита после внутриматочных вмешательств (особенно ВМК) гнойное воспаление прогрессирует и осложняется в последующем развитием пельвиопе-ритонита, формированием абсцессов маточно-прямокишечного пространства или гнойных тубоовариальных образований, что требует хирургического лечения.

Об анестезии в гинекологии

Подавляющее число малых гинекологических операций и болезненных гинекологических манипуляций проводится в условиях общей анестезии. Большинство из них непродолжительны - от 5 до 15 мин. Учитывая фактор времени, для их обеспечения целесообразно использовать анестетики короткого действия, например, диприван. Это препарат для внутривенного наркоза, обладающий уникальной фармокинетикой. Анестезия при помощи этого препарата характеризуется плавностью и быстротой выключения сознания (через 30-40 сек после введения) а также легкостью управления глубиной анестезии. При этом особо следует отметить восстановительный период: ясное сознание с быстрой активацией моторных функций делает применение препарата выигрышным по сравнению со всеми известными анестетиками и гипнотиками, особенно в амбулаторной практике и при кратковременных вмешательствах. Кроме того, после анестезии диприваном практически не возникает тошноты, а тем более рвоты, так как этот препарат обладает некоторым противорвотным эффектом. Это особенно важно при проведении гинекологических вмешательств, которые сами по себе вызывают это крайне неприятное не только для медицинского персонала, но и для пациентки явление.

Внедрение дипривана в повседневную практику улучшает качество анестезиологического обеспечения и повышает безопасность пациентов. Этому препарату доверяют анестезиологи всего мира, и к настоящему моменту он был успешно применен более чем у 220 млн. пациентов.