Опубликовано в журнале:
№ 1 (12), 1999 - »» Формула здоровья женщины.
Гинекологические заболевания и вопросы репродукции .

Л.А. УСТЮЖАНИНА, врач научно-поликлинического отделения.

О ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Среди заболеваний, передающихся половым путем, особое значение в связи с высокой частотой, социальной значимостью и трудностью лечения имеет хламидийная инфекция, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis. Нередко хламидиоз может являться причиной невынашивания беременности, бесплодия, воспалительных заболеваний органов малого таза.

Одной из особенностей урогенитального хламидиоза является его сочетание с сопутствующими инфекциями: в 70% случаев это смешанная инфекция. Наиболее часто встречается сочетание Clamydia trachomatis с микоплазмами, уреаплазмами, гарднереллами, а в 3-5% случаев - с возбудителями венерических заболеваний: гонококками, трихомонадами.

Несколько слов о возбудителе хламидийной инфекции. Хламидии представляют собой мелкие грамотрицательные кокки размером 250-300 нм, впервые они были описаны еще в 1907 году. В некоторой степени эти микроорганизмы морфологически сходны с вирусами, но в отличии от последних содержат ДНК и РНК.

Основными формами существования хламидии являются элементарные, промежуточные и ретикулярные тельца. Цикл размножения возбудителя реализуется при его взаимодействии с клеткой-хозяином: инфекционные элементарные тельца адсорбируются на поверхности клетки, которая затем поглощает их путем эндоцитоза, через промежуточные тельца элементарные тельца реорганизуются во внеклеточную форму - ретикулярные тельца. Последние бинарным делением образуют новое поколение элементарных телец. Инфицированная хламидиями клетка большей частью разрушается, и в межклеточное пространство попадает множество новообразованных элементарных и ретикулярных телец. Цикл развития возбудителя составляет 48-72 часа.

Именно особенности цикла развития возбудителя, по-видимому, обуславливают сложность лечения урогенитального хламидиоза, частое рецидивирование воспалительного процесса. Так, некоторые элементарные тельца хламидии могут какое-то время сохраняться в межклеточных промежутках нефагоцитированными. Кроме того, появились данные электронно-микроскопических исследований, свидетельствующие о том, что персистенция хламидийной инфекции может быть обусловлена образованием дополнительных оболочек вокруг интактных элементарных телец, а также показано наличие атипичных внеклеточных ретикулярных телец с нарушенной клеточной стенкой.

Заражение урогенитальным хламидиозом, как правило, происходит при половом контакте больного или асимптомного носителя со здоровым человеком. По данным литературы, риск заражения при половых контактах с больными составляет около 60%.

Если способы инфицирования взрослых можно считать достаточно изученными, то пути заражения детей все еще служат предметом дискуссии. По-видимому, большая часть детей инфицируется во время внутриутробного развития плода, а также во время родов при прохождении через родовые пути. Проблема реальности бытового инфицирования при хламидиозе нуждается в дальнейшем исследовании.

Клинические проявления хламидийной инфекции, как правило, появляются после инкубационного периода, который составляет 4-30 дней, однако определить время инфицирования у большинства женщин не представляется возможным, поскольку заболевание часто малосимптомно и может протекать в латентной форме. В этой связи нельзя не согласиться с мнением, что выделение острого и хронического хламидиоза (продолжительность заболевания более 2 месяцев) представляется условным. Развитие инфекционного процесса связано с проникновением и размножением возбудителя в эпителиальных клетках слизистой оболочки урогенитального тракта. У женщин первичным очагом инфекции, как правило, является слизистая шейки матки или уретры. Необходимо отметить, что возбудитель хламидиоза обладает высокой тропностью к цилиндрическому эпителию цервикального канала, поэтому состояние шейки матки имеет весьма важное значение как возможный резервуар инфекции. Основной путь распространения инфекции - последовательное поражение эпителиальных покровов слизистой оболочки мочеполовых органов при восходящем распространении инфекции из шейки матки по эндометрию в маточные трубы и далее в брюшную полость. Развитие воспалительного процесса в органах малого таза приводит к таким осложнениям, как бесплодие, внематочная беременность, невынашивание беременности.

Частота выявления хламидии у больных с гинекологической патологией составляет 23-40%. При трубно-перитонеальном бесплодии выявление Clamydia trachomatis составляет около 42-49%, при энлоиервииите - 22-42%.

Вернемся к тем жалобам, с которыми может обратиться пациентка, особенно в том случае, если хламидиоз протекает остро: наиболее часто беспокоят обильные слизистые выделения из влагалища, большинство отмечает также зуд и жжение, гиперемию в области наружных половых органов. Другой характерной жалобой являются дизурические явления: болезненное и частое мочеиспускание.

Для хронических процессов при персистирующем хламидиозе более характерны жалобы на боли в низу живота, крестцово-поясничной области. В некоторых случаях невозможность забеременеть может являться единственной жалобой пациентки, что достаточно для предположения наличия урогенитальной инфекции.

К сожалению, жалобы пациентов с хламидийной инфекцией неспецифичны, и поэтому нередко такие заболевания, как уретрит, цервицит, сальпингоофорит, данной этиологии расцениваются в качестве неспецифического воспалительного процесса, в связи с чем необходимая диагностика не производится, тем самым увеличивая риск заражения партнера.

Возвращаясь к вышесказанному, необходимо отметить, что первичным очагом инфекции у женщин является слизистая шейки матки. С этим мнением согласно большинство исследователей. В научно-поликлиническом отделении центра нами проводилась работа по изучению состояния шейки матки у пациенток с диагностированным хламидиозом. Под наблюдением находились 92 пациентки в возрасте от 16 до 42 лет, всем женщинам проводилась расширенная кольпоскопия. Обращает на себя внимание высокая частота эндоцервицитов и эктопии шейки матки при поражении хламидиозом. Характерные признаки хламидийных эндоцервицитов: специфические слизистые выделения без резкого запаха; отечность и рыхлость слизистой оболочки. Частота эктопии объясняется не только молодым возрастом пациенток, но и высокой тропностью возбудителя к клеткам цилиндрического эпителия канала шейки матки. При сравнении с эктопией у здоровых молодых девушек при хламидийном поражении она имеет признаки воспаления: отечность слизистой, расширенная поверхностная сеть сосудов, характеризуется большим количеством ретенционных наботовых кист по периферии. По-видимому, как следствие воспалительного процесса, нередко создается впечатление, что шейка матки гипертрофирована. Однозначно, что хламидийная инфекция тормозит процессы эпителизации слизистой, кроме того, достаточно часто мы наблюдали атипичную зону трансформации в виде йоднегативных участков по периферии эктопии шейки матки, полей мозаики. Некоторые исследователи предлагают рассматривать инфицирование хламидиями как потенциальный фактор дисплазии шейки матки. Несмотря на наличие косвенных признаков, предполагающих наличие хламидиоза, при проведении расширенной кольпоскопии специфические признаки до настоящего времени найти не удается.

В связи с этим решающее значение в диагностике хламидиоза имеют методы специфических лабораторных исследований. Для диагностики важна техника взятия материала. Предварительно тампоном очищают шейку матки от слизи, а затем производят соскоб на глубину 1,5-2 см ложечкой Фолькмана. Для получения эндоцервикального мазка, не содержащего крови, рядом преимуществ обладают специальные щеточки "scrinet" или "endo-brush".

Несколько слов об общих подходах к лечению урогенитального хламидиоза. Проблема остается сложной в связи с биологическими особенностями возбудителя и цикла его развития. Учитывая половой путь передачи, необходимо обследовать и лечить обоих партнеров.

Краткая характеристика методов диагностики хламидийной инфекции

1. Цитологический метод состоит в микроскопическом исследовании поверхностных соскобов эпителиальных клеток, взятых из уретры, цервикального канала и других слизистых оболочек. В приготовленных мазках, которые преимущественно окрашивают по Романовскому-Гимзе, определяют наличие в клеточных элементах специфических включений. Эти внутриклеточные включения чаще выявляются при свежей и нелеченной инфекции. Метод простой, доступный, однако недостаточно чувствительный; позволяет диагностировать хламидийную инфекцию примерно у 25-30% больных.

2. Более информативным методом является люминесцентно-микроскопическое исследование мазков с помощью моноклональных антител, т.е. метод прямой иммунофлюоресценции. Фиксированный на предметном стекле мазок обрабатывается флуоресцирующими AT и исследуется под флуоресцентным микроскопом. По данным разных авторов, специфичность его составляет от 50 до 100%, чувствительность - от 54 до 91%. Метод быстрый, удобный с точки зрения транспортировки материала. Недостатком его считается возможность получения ложноположительных результатов: оценка результатов является субъективной и требует высокого уровня подготовки специалиста.

3. На определении АГ хламидий с помощью моноклональных антител основан иммуноферментный анализ. Общей особенностью ПИФ И ИФА является то, что даже после излечения (в течение 1-1,5 месяца) результат анализа может быть положительным, пока не регениерирует слизистая, в которой находились разрушенные хламидийные клетки.

4. Культуральный метод. Метод посева материала в желточный мешок куриного эмбриона, предложенный К.Т. Ripa и P.A.Mardoh в 1977 году, и в настоящее время остается "золотым стандартом" для диагностики заболевания. В настоящее время разработаны различные культуральные среды. Метод обладает наивысшей специфичностью - 95-99%. Существенными недостатками этого метода являются: высокая трудоемкость, дорогостоящее оборудование, длительность срока исполнения (3-7 дней).

5. Серологические методы диагностики. К ним относятся реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, реакция непрямой иммунофлуоресценции. В настоящее время большинство исследователей считают нецелесообразным применение данных методов для практического применения, поскольку наличие антител может быть связано с перенесенной в прошлом хламидийной инфекцией. Информативным является сравнение титров антител в сыворотке крови при длительном наблюдении.

6. Молекулярно-биологические методы: метод ДНК-зондов, полимеразная цепная реакция, лигазная цепная реакция.

При использовании ПЦР-теста определяется ген основного белка наружной мембраны хламидийного возбудителя. Согласно данным литературы, чувствительность метода около 95%, специфичность - 97-99%. Биотехнологической проблемой этих методов является уменьшение ложноположительных результатов. Один из вариантов метода полимеразной цепной реакции - лигазная цепная реакция с использованием для диагностики образцов, полученных неинвазивным путем, в частности мочи.

Молекулярно-биологические методы в настоящее время в диагностике хламидийной инфекции являются приоритетными.

Этиотропная терапия основана на чувствительности хламидий к антибиотикам. Для лечения хламидийной инфекции используются антибиотики трех основных групп: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Вполне обоснованно широкое распространение в лечении хламидиоза получили антибиотики тетрациклинового ряда. Достаточно высокая эффективность антибиотиков этой группы многократно подтверждена. Однако необходимо отметить, что в последнее время число случаев неэффективного лечения значительно возросло, что, возможно, связано с развитием устойчивости возбудителя к антибиотику в популяции. Кроме того, препараты тетрациклинового ряда противопоказаны во время беременности. Антибиотиками, разрешенными для лечения хламидиоза у беременных и новорожденных, являются эритромицин, джозамицин из группы макролидов.

Наибольшие разногласия связаны с применением антибиотиков фторхинолонового ряда, среди которых следует отметить хороший терапевтический эффект офлоксацина. Однако другие антибиотики этой группы нередко дают худшие отдаленные результаты. Важно отметить, что доказана высокая эффективность схем лечения, где антибиотикотерапию дополняют иммуномодуляторами, интерфероновыми препаратами, протеолитическими ферментами. Контроль излеченности проводят через 3-4 недели после окончания лечения.

Научные исследования последнего десятилетия позволили уточнить особенности цикла развития Clamydia trachomatis; разработать более совершенные диагностические методики, схемы лечения. Возможно, в ближайшее время реальным станет использование специфической профилактики. В настоящее время скрининговые методы обследования на хламидийную инфекцию доступны практически каждому амбулаторно-поликлиническому учреждению, что позволяет значительно расширить выявление случаев заболевания, а следовательно, своевременно провести лечение и предупредить возможные осложнения. Весьма важную роль в профилактике заболеваний, передающихся половым путем, в частности хламидиоза, играют информированность и знания пациентов об особенностях таких заболеваний.