Опубликовано в журнале:
№ 1 (12), 1999 - »» Формула здоровья женщины.
Гинекологические заболевания и вопросы репродукции .

Г.Р. БАЙРАМОВА, кандидат медицинских наук, научно-поликлинической отделение.
При участии руководителя отделения, доктора медицинских наук, профессора В.Н. ПРИЛЕПСКОЙ.

КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

К числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний влагалища относится вагинальный кандидоз, частота которого неуклонно растет и, по данным разных авторов, составляет от 30 до 45% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий.

В последние годы все чаще встречаются длительно текущие, рецидивирующие формы вагинального кандидоза, а существующие методы терапии недостаточно эффективны. В этой связи проблема диагностики и лечения данного заболевания является чрезвычайно актуальной.

Вагинальный кандидоз (ВК) наиболее часто поражает женщин репродуктивного возраста, но может встречаться также в менопаузе и даже в детском возрасте. Среди предрасполагающих факторов, ведущих к развитию ВК, следует отметить длительное и бесконтрольное применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, высокодозированных гормональных контрацептивов, недоношенность, онкологические, гематологические, тяжелые инфекционные заболевания, лучевую терапию, иммунодефицитные состояния и др., которые способствуют снижению резистентности организма и создают условия для появления патогенных свойств грибов.

Ведущая роль в возникновении ВК принадлежит С. albicans, являющейся возбудителем кандидоза в 95% случаев, значительно реже встречаются С. tropicalis, С. krusei, С. glabrata и др. Следует отметить, что в качестве сапрофитов С. albicans могут находиться во влагалище здоровых женщин (кандидоносительство) и при опреленных условиях под действием экзо- и/или эндогенных факторов становятся патогенными, вызывая заболевание. В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазия) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

При ВК инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой облочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.

Клиническая картина кандидозного вульвовагинита весьма типична и характеризуется обильными творожистыми или белыми выделениями из половых путей, зудом, жжением, которые усиливаются перед менструацией. Больных беспокоят также болезненные ощущения во влагалище, усиливающиеся при мочеиспускании или половом акте. Кроме того, процесс может распространяться и на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бедер. При осмотре наблюдаются отек и гиперемия слизистых половых органов, белые налеты на вульве и слизистой влагалища. При кольпоскопическом исследовании выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса и характеризующиеся мелкоточечными вкраплениями - в виде "манной крупы", часто с выраженным сосудистым рисунком. Кроме того, при данном методе исследования представляется возможным диагностировать субъективно бессимптомные формы вульвовагинального кандидоза. Вместе с тем кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию заболевания.

Нередко вагинальный кандидоз сочетаеся с бактериальной условно патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани. Существенными признаками урогенитального кандидоза являются многоочаговость поражения мочеполовых органов грибами, иногда с вовлечением в патологический процесс внутренних половых органов, а также упорное хроническое и рецидивирующее течение, резистентное к проводимой терапии. Это можно объяснить глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные клетки гриба могут существовать длительное время и даже размножаться, будучи защищенными от действия лекарственных веществ.

Следует подчеркнуть, что в ряде случаев при сочетании определенных факторов риска в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы с последующей генерализацией кандидозного процесса. Для генерализованной формы кандидоза характерно гематогенное инфицирование различных, а иногда и всех органов с формированием вторичных метастатических очагов, из которых выделяется культура грибов рода Candida. Генерализованный кандидоз отличается торпидностью течения. При этом нередко отмечаются выраженная лихорадка, реакция со стороны центральной нервной системы, дисфункция желудочно-кишечного тракта, изменения со стороны периферической крови, гомеостаза.

Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при непосредственном контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы. Возможно также заражение половым путем, однако этот путь к числу основных не относится. Кроме того, развитию вульвовагинального кандидоза способствует нарушение защитной роли нормальной микрофлоры влагалища, вследствие чего развивается дисбактериоз, который часто возникает при местном или системном применении антибиотиков, что усиливает размножение и патогенность грибов.

Среди лабораторных методов диагностики ВК ведущая роль принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых составляет 95%. В настоящее время микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов выявления гриба, его мицелия и спор. Исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах. Применяют также метод посева материала на питательную среду (культуральный), с помощью которого можно определить родовую и видовую принадлежность грибов и, что очень важно, их чувствительность к антимикотическим препаратам и сопутствующую бактериальную флору.

Используемые в последние годы методы экспресс-диагностики позволяют при помощи благоприятных для роста гриба сред в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью выявить штаммы гриба. В готовую пробирку помещают среду, на которую наносятся влагалищные выделения, взятые при влагалищном исследовании. Рост на среде учитывается через 24 часа выдержки в термостате при температуре 37°С или через трое суток при комнатной температуре. Пятна коричневого цвета свидетельствуют о росте гриба С. albicans.

В последнее время большое внимание привлечено к иммунологическим методам исследования, в частности выявлению специфических антител с помощью кандида-антигена. Однако данный метод пока не получил широкое распространение в клинической практике ввиду высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Основной принцип терапии вагинального кандидоза - эффективно и быстро воздействуя на грибы, исключить отрицательное влияние препаратов на органы и системы организма.

Чрезвычайно трудную задачу представляет проблема лечения вульвовагинального кандидоза. Основной принцип терапии ВК - эффективно и быстро воздействуя на грибы , т. е. оказывая фунгицидное действие, исключить отрицательное влияние препаратов на органы и системы организма. Кроме того, следует обратить особое внимание на лечение сопутствующих заболеваний и ликвидацию предрасполагающих факторов. Одним из основных условий на период лечения является, если это возможно, отмена кортикостероидов, цитостатиков, гормональных эстроген-гестагенных препаратов, антибиотиков, отказ от вредных привычек.

До настоящего времени при лечении ВК многие клиницисты используют неспецифические методы терапии (тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллиани, генцианвиолет и др.), действие которых основано на максимальном удалении мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также на нарушении процесса прикрепления гриба к стенке влагалища и торможении размножения. Безусловно, эти методы терапии малоэффективны, так как не обладают фунгицидным и фунгистатическим действием.

В лечении ВК на современном этапе используют 4 группы антимикотических средств:
- препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин и др.);
- препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол);
- препараты триазолового ряда (флуконаэол, интраконазол);
- прочие (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.).

В последние годы внимание большинства ученых направлено на создание новых высокоэффективных и безопасных противогрибковых препаратов, не имеющих нежелательных побочных эффектов.

Среди препаратов полиенового ряда широко используемыми и давно известными в практике антимикотическими средствами являются нистатин и леворин. Действие этих препаратов основано на их взаимодействии с эргостерином цитоплазматической мембраны грибов, что вызывает повреждение мембраны и гибель клетки гриба. Нистатин и леворин хорошо переносятся больными, однако их биодоступность (степень всасываемости из желудочно-кишечного тракта) не превышает 3-5%, при этом большая часть выделяется с калом. Нистатин применяют по 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки в течение 10-14 дней. Нередко для повышения эффективности лечения ВК нистатин перорально сочетают с местным его введением в виде свечей по 100 000 ЕД в течение 7-14 дней. Леворин назначают по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки после еды в течение 10-15 дней, а также в виде вагинальных таблеток, содержащих 250 000 ЕД препарата. Таблетку вводят во влагалище 1-2 раза в день в течение 10-14 дней. Однако эффективность применения леворина, как и нистатина, довольна низка. Возможны побочные реакции в виде диспептических явлений, аллергических проявлений в виде зуда и появления кожных аллергических высыпаний.

Препарат, относящийся к группе попи-еновых антибиотиков, - пимафуцин (натамицин) является противогрибковым пентаеновым антибиотиком широкого спектра действия, который содержит в качестве активной субстанции натамицин. Пимафуцин, разрушая клеточную оболочку гриба, приводит к его гибели. Препарат малотоксичен, не вызывает раздражения кожи и слизистых оболочек и, что очень важно, может применяться при беременности и в период лактации, в связи с чем широко используется в клинической практике. Следует отметить, что натамицин не оказывает тератогенного действия даже при назначении его беременным женщинам в дозе 100 мг/сут. По данным разных авторов, эффективность лечения ВК пимафуцином составляет 82-94%.

Пимафуцин выпускается в разных лекарственных формах: кишечнорастворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, крем (30 г в тюбике). Основные неприятные проявления заболевания, такие, как зуд, жжение, отек, исчезают уже в течении первых трех дней лечения вагинальными свечами. Кроме того, существуют другие лекарственные формы препарата в сочетании с антибиотиками и кортикостероидами, в частности пимафукорт, в состав которого входят натамицин, неомицина сульфат и гидрокортизон. Препарат выпускается в виде крема (15 г в тубе), мази (15 г в тубе) и лосьона (20 мл во флаконе).

Внедрение в клиническую практику современных противогрибковых препаратов позволяет не только повысить эффективность терапии вагинального кандидоза, но и снизить число реиидивов заболевания.

С целью лечения ВК влагалищные свечи пимафуцин назначают 1 свечу на ночь в течение 6 дней. Учитывая тот факт, что в 40-60% рецидивы заболевания связаны с реинфекцией из желудочно-кишечного тракта, целесообразно наряду с местной терапией проводить лечение кишечнорастворимыми таблетками пимафуцина - по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5 дней. Наш опыт показывает, что препарат хорошо переносится больными и, как правило, не вызывает побочных эффектов. Кроме того, при лечении ВК у мужчин и женщин, имеющих воспалительные явления в области кожи и слизистых оболочек, а также при наличии трещин в перианальной области используют крем пимафуцин.

Среди препаратов имидазолового ряда наибольшую распространенность при лечении ВК получили антимикотики клотримазол, канестен, бифоназол, гинопеварил, гинотравоген и др. Препараты этой группы малотоксичны и высокоэффективны.

Антимикотический эффект клотримазо-ла связан с нарушением синтеза эргостерина, являющегося составной частью клеточной мембраны грибов. Таблетку вводят в задний свод влагалища на ночь в течение 6-10 дней. Можно использовать местно клотримазол в виде 1% крема. Препарат противопоказан в первом триместре беременности.

Препарат гинотравоген из группы имидазолов широко применяется в лечении ВК. Препарат содержит 600 мг изоконазола нитрата. Он активен в отношении дрожжеподобных грибов, а также грамположительных микроорганизмов, в том числе стафилококков, микрококков и стрептококков. Ввиду этого гинотравоген может быть использован при инфекциях влагалища грибкового и смешанного генеза. Выпускается в виде вагинальных глобулей, которые вводят глубоко во влагалище один раз на ночь с помощью прилагаемого напалечника.

Гинопеварил - препарат, содержащий эконазола нитрат. Препарат, изменяя проницаемость клеточных мембран гриба, обладает выраженным фунгицидным действием, кроме того, проникая в клетку, подавляет репликацию РНК и синтез белков. В последующем происходит подавление синтеза ферментов, участвующих в липидном метаболизме клетки гриба, разрушаются липидосодержащие продукты метаболизма в митохондриях. Препарат быстро растворяется (при температуре тела), при этом эконазол сохраняет свою активность через 3-5 дней от разового его применения. Вагинальные свечи по 150 г вводят глубоко в задний свод влагалища на ночь в течение трех дней. Для достижения полного выздоровления проводятся, как правило, два курса лечения с 7-дневным интервалом.

Одним из малотоксичных и эффективных противогрибковых препаратов, относящихся к группе триазольных соединений, является дифлюкан (флюконазол). Механизм его действия основан на селективной ингиби-ции цитохром Р-450-медиаторных ферментов, что ведет к нарушению синтеза эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. В отличие от других антимикотических средств препарат не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин, что исключает развитие побочных реакций, таких, как гинекомастия, гипокалиемия, импотенция и др. Биодоступность флюконазола высока и достигает 94%. Длительный период полувыведения из плазмы позволяет назначать препарат однократно внутрь в дозе 150 мг. В случае рецидива заболевания целесообразно назначить повторно 1 таблетку флюконазола в дозе 150 мг.

Для лечения вульвовагинитов грибкового или смешанного генеза применяют также препарат клион-Д. Активными веществами его являются метронидазол и миконазола нитрат, оказывающий противогрибковое действие, в основном в отношении С. albicans. Препарат назначают по 1 таблетке во влагалище в течение 10 дней, предварительно смочив в небольшом количестве воды для лучшего растворения.

В комплексной терапии ВК используют витаминотерапию, иммуностимулирующие препараты, а также индукторы интерферона. Однако перед назначением последних целесообразно провести оценку интерферонового статуса с учетом чувствительности к тому или иному иммуномодулятору.

Таким образом, внедрение в клиническую практику современных противогрибковых препаратов позволяет не только повысить эффективность терапии ВК, но и снизить число рецидивов заболевания.