Опубликовано в журнале:
№ 1 (12), 1999 - »» Формула здоровья женщины.
Гинекологические заболевания и вопросы репродукции .

А.Л. ТИХОМИРОВ, доктор медицинских наук, кафедра гинекологии факультета последипломного образования.

САРКОМА МАЛОВЕРОЯТНА

ОБОСНОВАНИЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

Лейомиома матки (ЛМ) является наиболее частым новообразованием малого таза у женщин - наблюдается примерно у 30% пациенток старше 35 лет (J.A. Rock, 1998). Однако анализ секционного материала позволяет предположить, что частота встречаемости данного заболевания намного выше.

Маточные кровотечения, боли в животе, задержки мочи, запоры, бесплодие, выкидыши и преждевременные роды - все эти симптомы ЛМ существенно ухудшают качество жизни женщины. Наиболее частым (30-40% случаев) показанием к проведению гистерэктомии является ЛМ; операция устраняет боли и анемизирующие кровотечения, но не решает репродуктивные проблемы, а наоборот, делает женщину необратимо бесплодной.

До настоящего времени нет четких представлений об этиологии и патогенезе ЛМ, но накоплен достаточный исследовательский материал, позволяющий пересмотреть прежние взгляды.

В результате многолетних изучений клиники, морфогенеза, гормонального и иммунного статуса больных миомой матки, попыток разнообразных методов консервативного лечения заболевания ее принято считать гормонально зависимой гиперплазией миометрия. ЛМ возникает у женщин детородного возраста, когда высока гормональная активность яичников, и нередко регрессирует после наступления менопаузы, когда резко снижается уровень половых гормонов. С другой стороны, мы рассматриваем ЛМ как результат процесса патологической регенерации поврежденного механически или воспалительными инфильтратами миометрия, риск которых (внутриматочные вмешательства, половые инфекции) выше у женщин детородного возраста. Несомненно, половые гормоны регулируют рост ЛМ, особенно на этапах клинически определяемых узлов, когда в них формируется значительное количество экстрацеллюлярного матрикса, повышающего чувствительность ЛМ к стероидным гормонам.

Существовавшее десятилетиями представление о том, что больные ЛМ подлежат преимущественно радикальному хирургическому лечению после пассивного наблюдения за динамикой роста миоматозных узлов сменилось тенденцией к комплексному консервативному ведению этого контингента больных. Понятие же об онкологической настороженности при миоме матки мало оправдано, так как развитие саркомы в узлах миомы встречается в 30 раз реже любой другой злокачественной опухоли. При этом не отмечено ни одного случая метастазирования развившейся в редких случаях в узле миомы матки лейомиосаркомы, которая с такой же крайне редкой частотой может поражать и неизмененный миомой миометрий. Подчеркнем, что лейомиосаркома матки развивается преимущественно первично и по морфогенезу не имеет ничего общего с миомой матки. Таким образом, ЛМ - образование с крайне низким потенциалом малигнизации. Это важно, так как до сих пор женщинам предлагается хирургическое лечение, обоснованное якобы большой вероятностью развития злокачественной опухоли.

Под термином "комплексное консервативное ведение" подразумевается химическая миомэктомия при раннем выявлении заболевания с применением современных антигормональных и антифибротических препаратов и оперативной миомэктомии с принципами минимизации хирургической травмы на этапах экспансивного роста ЛМ.

Такой подход стал возможен, в частности, в связи с разработкой агониста ГнРГ - золадекса (гозерелин).

Еще в 1949 году A. Segaloff и соавт. опубликовали данные о возрастании клеточности и митотической активности миомы у 6 пациенток, получавших прогестерон. В дальнейшем появилось больше фактов, предполагающих центральную роль прогестерона в росте ЛМ. A.J. Tiltmarn (1995) продемонстрировал значительное возрастание количества митозов в одном поле зрения в гистологических препаратах миоматозного узла у пациенток, получавших медроксипрогестерон ацетат, по сравнению с контрольной группой. При исследовании роли влияния фаз менструального цикла на уровень митозов в ЛМ выявлено, что в секреторной фазе число митозов значительно больше, чем в пролиферативной фазе или во время менструации, соответственно 12,7/3,8/8,3 на 100 полей зрения.

D.D. Brandon и соавт. (1993) выявили увеличение рецепторов прогестерона в ЛМ по сравнению с нормальным миометрием. В миометрии в равных количествах экспрессируются А и В типы рецепторов прогестерона. Прогестерон связывается преимущественно с В типом рецептора, А тип, в свою очередь, ингибирует экспрессию В типа. В 40% наблюдений на поверхности миоматозных узлов избыточно экспрессируется В тип рецептора.

Таким образом, прогестерон способен оказывать двойное действие на ЛМ: во-первых, блокируя действие эстрогенов, угнетая экспрессию их рецепторов и, во-вторых, оказывая эффект непосредственно через свои рецепторы.

Важно также выделить клинические наблюдения, доказывающие ключевую роль прогестерона в росте ЛМ.

В 1961 году W.T. Mixson и D.О. Hammond описали 16 пациенток с ЛМ, принимавших синтетический прогестин норэтинодрел в дозе достаточной, чтобы поддерживать аменорею. У 15 размеры матки значительно увеличились. Через 12 недель после отмены препарата у всех пациенток размеры матки уменьшились, у 70% - до первоначальных размеров. Авторы сделали вывод, что норэтинодрел вызывает быстрое, но обратимое увеличение ЛМ.

В более поздних исследованиях показано, что комбинация агонистов ГнРГ с медроксипрогестерон ацетатом не приводит к уменьшению размеров миоматозного узла, как это наблюдается при приеме только агонистов ГнРГ, таких, как золадекс. Эти препараты оказывают существенный эффект на экстрацеллюлярный метрике лейомиомы матки, который играет важную роль в ее росте и регрессе.

В результате исследований эффекта золадекса у больных лейомиомой матки установлено значительное снижение клеточного пролиферативного индекса (на 85%), оцененного иммуногистохимическои реакцией с PCNA - маркером ядер пролиферирующих клеток. Эти исследования показывают, что терапия золадексом приводит к значительному снижению количества клеток в клеточном цикле и при условии ранней диагностики заболевания может не только служить подготовительным этапом к операции с минимизацией хи рургической травмы, но и быть альтернативой хирургическому лечению лейомиомы матки.

Практические рекомендации:

- с лечебно-профилактической точки зрения наиболее важным является выявление длительно существующих доклинических стадий заболевания;

- онкологическая настороженность как показание к операции или расширению ее объема у больных миомой матки является малооправданной;

- существующие миоматозные узлы не играют патогенетической роли в формировании новых, поэтому проведение консервативной миомэктомии без адекватной современной антибактериальной терапии и последующей антигормональной терапии и иммунокоррекции является паллиативом.

- так как миома матки может расти и развиваться при нормальном уровне и соотношении половых гормонов в крови, а значительная роль в ее росте принадлежит прогестерону, то применение на современном этапе прогестеронсодержащих и антиэстрогенных препаратов для консервативного лечения миомы является неоправданным.