Опубликовано в журнале:
№ 1 (12), 1999 - »» Формула здоровья женщины.
Гинекологические заболевания и вопросы репродукции .

Е.Ф. ГАВРИЛОВА, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник.
Совместно с заведующим отделением гинекологии А.А. ПИШУЛИНЫМ.

НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРИНЦИПЫ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ МИОМЫ МАТКИ

Миома матки - одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей, развивающихся в мышечной оболочке матки (миометрии). Миома матки исходит из гладкомышечной ткани. Преимущественно она состоит из элементов мышечной ткани (80%); незначительную часть составляет соединительная ткань (15-20%). "Ядро" опухоли образуется из гладкомышечных элементов, при дальнейшем развитии приобретает смешанный характер роста, образуя миому.

Опухоли из соединительнотканных элементов богаты сосудистой сетью, мышечные образования бедны ими. Сосуды миомы тонкостенные, легко ранимы, а от сдавления опухолевыми элементами быстро тромбируются. Поэтому в опухолях образуются очаги кровоизлияний, некрозов с последующим образованием кистозных полостей.

В зависимости от разрастания миоматозного узла различают следующие виды миомы:
- субсерозные (подбрюшинные) узлы - разрастание опухоли в направлении серозного слоя матки;
- интерстициальные (интрамуральные) узлы - рост миоматозного узла в толще маточной стенки;
- субмукозные (подслизистые) узлы - рост узла в полость матки;
- атипичные формы узлов - расположение опухоли в толще шейки матки и разрастание в различных направлениях: в сторону прямой кишки, широкой маточной связки или забрюшинно.

Встречаются также множественные миомы матки, т.е. одновременное расположение узлов в различных отделах матки и на разном уровне толщи ее стенок, что приводит к неправильной форме органа.

Миомы матки отличаются большим разнообразием клинического течения. Жалобы больных зависят от многих факторов: локализации и величины опухоли, дегенеративных изменений в миоматозных узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующей гинекологической патологии и т.д. Преобладание тех или иных факторов отражается на симптоматике заболевания.

Нередко основным и наиболее ранним симптомом миомы матки является нарушение менструальной функции - маточные кровотечения в виде мено- и метроррагий или скудные продолжительные мажущие кровянистые выделения.

Наряду с маточными кровотечениями в клинике миом матки часто отмечается симптом боли, локализующейся обычно в низу живота, пояснично-крестцовой области, иногда с иррадиацией в нижние конечности.

Важную роль в клинике миом матки играют нарушения функции соседних органов.

В настоящее время основными методами лечения миомы матки являются радикальное хирургическое (удаление пораженного органа), минимально инвазивное хирургическое, консервативное лечение, а также использование медикаментозных средств при подготовке к операции.

При определении тактики лечения больных миомой матки большое внимание уделяется возрасту пациентки, состоянию репродуктивной системы, локализации и размерам опухоли, клиническим проявлениям заболевания и состоянию других органов и систем обеспечивающих гомеостаз.

Исходя из клинических наблюдений, можно отметить, что рост и регрессия миомы эстрогензависимы, однако точные механизмы влияния эстрогенов на регуляцию роста миомы матки неясны. Поэтому основным принципом медикаментозной гормональной терапии миомы матки является подавление яичниковой секреции эстрадиола.

Консервативная гормональная терапия миомы матки направлена на предотвращение роста опухоли, уменьшение ее размеров, а также на купирование симптомов заболевания. Полная регрессия опухоли не достигается.

Показаниями к консервативному лечению миомы матки являются размеры опухоли до 12-13 нед. беременности с интерстициальной и субсерозной (на широком основании) локализацией, не сопровождающиеся кровотечением; клинически малосимптомное и бессимптомное течение заболевания; расстройства менструального цикла типа мено- и метроррагий, не приводящие к развитию анемии; как предварительный этап подготовки к хирургическому лечению.

При отсутствии экстренных показаний гормонотерапия миомы матки может проводиться как альтернатива оперативному лечению. На сегодняшний день из всего многообразия гормональных препаратов, применявшихся для лечения миомы матки, практическую ценность сохраняют прогестагены, или "чистые" гестагены, антипрогестины, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Одним из наиболее современных методов консервативного лечения миомы матки является использование агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). В нашем центре на протяжении 5 лет активно используется гозерелин (золадекс).

На фоне лечения золадексом размеры миомы существенно уменьшаются - на 35-85% в первые 3 месяца лечения, а у пациенток с миомой, сопровождающейся меноррагией и постгеморрагической анемией происходит нормализация показателей красной крови. Поэтому лечение миом агонистами ГнРГ является важным методом предоперационной подготовки или временной альтернативой хирургическому вмешательству, так как после прекращения любого консервативного лечения миома может возобновить свой рост.

У молодых женщин с миомой матки и бесплодием 3-месячный курс лечения золадексом позволяет выполнить лапароскопическую миомэктомию, что обеспечивает меньшую травматичность вмешательства и снижает возможность образования спаек.

Гипоэстрогенное состояние на фоне терапии золадексом обусловливает снижение кровотока в маточной артерии. Временная ишемизация может вести к уменьшению размеров миоматозных узлов, а также являться возможным фактором гипоплазии мягких гладкомышечных компонентов.

Использование агонистов ГнРГ перед хирургическим вмешательством по поводу миомы матки показано пациенткам перед проведением лапароскопической миомэктомии, особенно при бесплодии, пациенткам с постгеморрагической анемией и меноррагией, перед гистерэктомией с целью снижения кровопотери и сокращения времени операции, перед гистероскопической резекцией субмукозной (подслизистой) миомы, пациенткам с тяжелой экстрагенитальной патологией и противопоказаниями к оперативному лечению.

Результатом предоперационной терапии золадексом являются уменьшение размеров миомы, более четкое отграничение узлов опухоли от окружающего неизмененного миометрия, что технически облегчает ход операции. Использование агонистов ГнРГ до операции расширяет возможности консервативной терапии, снижает кровопотерю во время операции и необходимость гемотрансфузий, является профилактикой предоперационных кровотечений, а также дает возможность отсрочки операции.

Выбор производных норстероидного ряда обусловлен их антиэстрогенным, антибластоматозным эффектом. Считается, что под их влиянием возрастает объем циркулирующей крови, изменяется электролитный баланс, нормализуется состояние эндометрия, предотвращается или замедляется рост миоматозных узлов. Реальную альтернативу андрогенным прогестагенам представляет изомер прогестерона - дидрогестерон, обладающий антиэстрогенным и прогестагенным эффектом и не оказывающий андрогенное действие.

Доза прогестагенов, необходимая для лечения миомы матки, зависит от типа лекарственного вещества и тяжести патологического процесса. Однако не так часто, как хотелось бы, наблюдается стойкая положительная динамика терапии гестагенами. Вероятно, это связано с тем, что цитоплазматических прогестероновых рецепторов в миоме матки меньше, чем в нормальном миометрии. В настоящее время гестаген-терапию можно проводить при миоме матки в комбинации с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ). Добавление прогестагенов к агонистам ГнРГ уменьшает частоту и выраженность приливов.

На сегодняшний день эффект терапии миомы матки антигормональными препаратами - антипрогестинами и антигонадотропинами - может быть различным. Учитывая антигестагенные, антиэстрогенные и антигонадотропные свойства антипрогестинов, женщинам позднего репродуктивного возраста и в перименопаузе при наличии эхографических признаков сочетания миомы матки небольших размеров и аденомиоза назначают гестринон. Предоперационное использование гестринона также позволяет восстановить содержание гемоглобина за счет снижения кровопотери во время менструации.

Вопросы пациентов

Каковы симптомы миомы?
В зависимости от величины миомы, особенностей соседства с другими органами и роста ее узлов симптомы могут быть различными.
Миома матки может быть причиной бесплодия, невынашивания беременности. Иногда миоматозные узлы различной величины расположены на тонкой длинной ножке. Поэтому отмечаются мигрирующая опухоль в животе, боли различной интенсивности в связи с перекрутом ножки и нарушением питания миомы.

В каких случаях проводится оперативное лечение?
Кровотечение и анемия.
Исходно выявленная миома матки больших размеров - более 12-14 недель беременности.
Быстрый рост миомы.
Нарушение питания узлов - боль, отек, воспаление и пр.

А в каких - консервативное?
Миома матки небольших или средних размеров, но не более 12 недель;
Бессимптомное течение.

Когда проводится сочетанное лечение миомы матки?
В жизни женщинам с миомой матки наиболее часто приходится решать вопрос о сочетанном лечении в двух сложных ситуациях:
молодая женщина с миомой матки и бесплодием или с невынашиванием беременности. Женщина ставит перед врачом задачу о сохранении матки и восстановлении репродуктивной функции;
у женщины имеются все показания для оперативного лечения миомы матки, но состояние ее здоровья не позволяет в данное время подвергнуться операции. Это может быть заболевание сердца, легких, тяжелая гипертония, аллергия, анемия, тромбофлебит и пр.