Опубликовано в журнале:
№ 4 (15), 1999 - »» ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ в Москве.

М.Г. СИВЦЕВА, заместитель исполнительного директора Фонда, начальник Управления организации ОМС, врач высшей категории.

ЧТО ДАЕТ ПОЛИС?

ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В МОСКВЕ

Защита интересов и прав застрахованных на получение медицинской помощи по Московской городской программе ОМС в соответствии с Федеральным законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" осуществляется страховыми медицинскими организациями.

Это определено условиями договоров, заключаемых страховыми медицинскими организациями в системе ОМС Москвы. Однако при организации ОМС в столице выявились объективные трудности при выполнении СМО своих обязательств в данной части. Они в основном связаны с отсутствием механизма реализации прав застрахованных.

Являясь ассоциированным страхователем и учитывая, что защита прав пациентов - приоритетная задача в развитии реформы здравоохранения, МГФОМС принимает на себя обязательства страхователя в части защиты прав застрахованных по ОМС. С учетом этого обстоятельства и в целях разработки механизма обеспечения прав застрахованных в МГФОМС создано специальное подразделение обеспечения прав застрахованных (в 1996 г. - группа; затем отдел).

Анализ обращений граждан, застрахованных в Москве (в страховые медицинские организации, представительства МГФОМС в округах, отдел обеспечения прав застрахованных, созданный в МГФОМС), выявил прямую зависимость числа обратившихся от уровня их информированности относительно организации в городе системы ОМС, в том числе по защите прав застрахованных при получении медицинской помощи. Уже в течение первых полутора лет выявилось изменение структуры обращений: от просьбы "разъяснить" до прямых обращений за защитой прав. Таким образом, появилась потребность организации информационно-правового обеспечения застрахованных.

В целях осуществления прав жителей Москвы МГФОМС считал правомочным и необходимым использовать любой способ предоставления необходимой информации, в том числе привлечение к решению данной проблемы органов законодательной и исполнительной власти и самих пациентов. В городе создана система бесплатного обеспечения граждан и заинтересованных организаций информацией об условиях получения медицинской помощи по программе ОМС и правах застрахованных (информация в ЛПУ, справочных службах СМО, МГФОМС и его представительствах в административных округах Москвы). Налажен выпуск бюллетеней и буклетов для распространения силами представителей фонда в АО среди пациентов ЛПУ.

Ежеквартально разрабатывается план публикаций актуальных материалов, требующих обсуждения в средствах массовой информации, рассматриваются наиболее частые обращения застрахованных по вопросам получения медицинской помощи. В настоящее время готовится выпуск сборника "Что должен знать застрахованный".

Среди самых крупных информационных акций, организованных фондом, - московская городская конференция "Защита прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования". В ее работе приняли участие около 100 специалистов, в том числе ученые, члены правительства Москвы, руководители Московского союза потребителей, представители органов управления здравоохранением, медицинских учреждений, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), Московского областного ФОМС, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций. Принятые на конференции декларация и резолюция были направлены в Минздрав РФ, правительство Москвы, Государственную Думу, Московскую городскую думу и другие заинтересованные организации.

Права застрахованных

• Права застрахованных - специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека, реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг в системе ОМС.
• Защита прав застрахованных - установленный законодательством РФ порядок, обеспечивающий реализацию прав застрахованных и механизм их защиты при получении медицинской и лекарственной помощи. Защита прав застрахованных может осуществляться в досудебном и судебном порядке.
• Защита прав застрахованных при получении медицинской помощи преследует следующие цели:
  • обеспечение гарантированного объема, качества и условий оказания медицинской помощи;
  • обеспечение доступности медицинской помощи;
  • внесудебное разрешение споров между застрахованными и другими субъектами ОМС;
  • правовую и социальную защищенность застрахованных.

Еще одно подобного рода значительное мероприятие - заседание "круглого стола" по проблемам защиты прав пациентов в системе ОМС, материалы которого были опубликованы в специальном информационном выпуске фонда и Управления печати и информации правительства Москвы "Лечитесь на здоровье" тиражом 400 тыс. экземпляров и разосланы жителям Москвы бесплатно.

Кроме того, по инициативе МАМСО совместно с региональной благотворительной организацией "Центр содействия защите прав граждан на охрану здоровья" состоялся "круглый стол" с участием депутатов Государственной и Московской городской Думы, специалистов Комитета здравоохранения правительства Москвы, МГФОМС и других организаций.

Работа МГФОМС по обеспечению прав застрахованных при получении медицинской помощи по системе ОМС уже сейчас дает ощутимые результаты. В действующие в системе договоры внесены обязательства и определена ответственность сторон по обеспечению прав застрахованных граждан. Работа СМО в этом направлении предусматривает осуществление справочно-консультационных мероприятий, рассмотрение устных и письменных обращений, проведение экспертизы объeмов и качества медицинской помощи по обращениям и в плановом порядке, подготовку информации о системе ОМС для населения.

Уже с 1995 г. во всех страховых медицинских организациях, заключивших с МГФОМС договор ОМС, существуют службы по защите прав застрахованных. Организованы они по-разному, однако во все службы включены врачи-эксперты, экономисты, юристы, при необходимости привлекаются также внештатные эксперты. В некоторых из них - "РОСНО", "МАКС-М", "Медстрах", "Солидарность для жизни" - такая справочно-информационная работа ведется круглосуточно. Часть вопросов, поступающих от граждан, оперативно решается диспетчером справочной службы, остальные передаются в службы защиты прав застрахованных.

Для осуществления этих функций в рамках Московской городской программы ОМС предусмотрена возможность доступа СМО в медицинские учреждения, заключившие договор с другой страховой компанией. Со стороны МГФОМС в плановом порядке осуществляется контроль за деятельностью СМО по защите прав застрахованных. Кроме того, в каждом из 10 административных округов Москвы постоянно работают два представителя нашего Фонда. Они контролируют выдачу полисов, выявляют нарушения порядка предоставления медицинской помощи непосредственно в медицинских учреждениях, контролируют выполнение страховыми медицинскими организациями договорных отношений.

Правлением МГФОМС утверждено "Положение об обеспечении прав лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемому страховыми медицинскими организациями, участвующими в выполнении Московской городской программы ОМС". В нем содержится порядок реализации защиты прав и интересов застрахованных, предоставления медицинской помощи и механизм реализации прав застрахованных в случае их нарушения.

Так, Фонд в целях предупреждения превышения СМО своих полномочий выступил инициатором создания и введения в действие "Положения о медико-экономическом контроле и экспертизе качества медицинской помощи, оказанной застрахованным". Страховщики получили в руки инструмент воздействия на качество медицинской помощи, а ЛПУ вместе с тем могут быть уверенными в соблюдении паритета сторон.

Система обязательного медицинского страхования, конечно же, не изменила сути деятельности ЛПУ, но она коренным образом преобразила ее экономическую основу: отныне медицинские услуги стали, по существу, товаром, который теперь покупает страховая организация. И вполне естественно, что страховщик, приобретая этот "товар", не может не обращать внимание на его качество.

Во взаимоотношениях пациент-ЛПУ появился некий посредник - страховщик, который по договору обязан заботиться об интересах застрахованных, и прежде всего о качестве оказанной пациенту медицинской помощи. Теперь главная задача ОМС - постепенный переход от учета количества предоставленных медицинских услуг к контролю их качества. То есть если раньше главным было выяснение, правильно ли ЛПУ выставляет счета по объемам оказанной помощи, то теперь в центр внимания поставлено ее качество. Был период, когда объем средств на ведение дел СМО зависел от объемов выполненной медицинской помощи. И это неминуемо приводило к совпадению интересов СМО и ЛПУ в завышении реальных объемов медпомощи. В этой связи вспоминается просто анекдотичный случай, когда СМО получила счет на оплату 677 кардиограмм, якобы сделанных одному и тому же пациенту в течение месяца.

Теперь же страховая организация раз в месяц проводит плановый контроль объемов и качества оказанной ЛПУ медицинской помощи, поверяя соответствие услуг их качественным результатом. Для этого используется автоматизированный контроль, в основу которого заложены программные показатели оптимального количества определенных манипуляций, например, инъекций. Если реальное количество сделанных за день процедур превышает допустимое, машина выносит лишние услуги на отдельный лист, и лечащий врач должен обосновать этот факт. Если ему удасться обосновать пользу для пациента дополнительных процедур, счета будут оплачены. В противном случае оплаты не последует, так как количество лишних инъекций не приводит к положительному результату лечения и, следовательно, не находится в сфере интересов пациентов.

Объективно говоря, все субъекты ОМС стали действовать в направлении одной, общей для них цели - оказания населению качественной медицинской помощи в необходимом объеме. Различными являются лишь средства достижения этой цели, но все они сегодня базируются на экономическом интересе каждого субъекта.

Теперь главный врач сам имеет возможность по представляемым счетам-фактурам судить о работе ЛПУ. Например, если за месяц подростковый врач принял 10 пациентов, а кардиолог - 500, значит, у главного врача появляется возможность для проведения организационных мероприятий по оптимизации лечебного процесса в своем ЛПУ. Эти меры выгодны прежде всего самому ЛПУ, так как оно, оказывая большее число услуг, в которых нуждается население, получит больше средств и на зарплату, и на собственное развитие.

Таким образом, действующая система контроля и в городском фонде ОМС, и в страховых организациях непосредственно влияет на совершенствование первичного звена городского здравоохранения, которое в условиях ОМС прямо заинтересовано в оптимальном использовании всех своих ресурсов.

СТРУКТУРА ГАЭК

Комитет здравоохранения правительства Москвы	Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС)
Городская арбитражная экспертная комиссия (ГАЭК)
Московская медицинская ассоциация (ММА)	Московский союз потребителей	Московская ассоциация медицинских страховых организаций (МАМСО)

В 1999 г. правилами обязательного медицинского страхования населения Москвы, утвержденными постановлением правительства Москвы N96 от 9.02.99, определен "Порядок и условия предоставления медицинской помощи в г. Москве в обеспечение прав застрахованных по ОМС на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования". По инициативе МГФОМС создана городская арбитражная экспертная комиссия, призванная защищать права и полномочия субъектов ОМС, разрешать на досудебном этапе споры, возникающие между ними. В ее создании принимали активное участие МАМСО, ММА, Московский союз потребителей. Комитет здравоохранения правительства Москвы.

Представляют интерес динамика и структура обращений в ГАЭК: если раньше это были в основном финансовые претензии ЛПУ и страховщиков друг к другу в части объемов и сроков оплаты счетов, то теперь это, как правило, обращения СМО с претензиями к ЛПУ за качество медицинской помощи, оказанной застрахованным, либо жалобы самих застрахованных.

На наш взгляд, информированность застрахованных о работе городской арбитражной экспертной комиссии повышает доступность гарантированной государством медицинской помощи. Не случайно еще в 1997 г. было принято решение регулярно публиковать в средствах массовой информации материалы о деятельности и полномочиях городской арбитражной экспертной комиссии.

В настоящее время в целях реализации постановления правительства Москвы N941 от 30.12.97 ведется работа по изучению возможности взыскания с юридических и физических лиц, ответственных за вред, причиненный здоровью застрахованных в медицинских учреждениях Москвы, денежных средств обязательного медицинского страхования, затраченных на их лечение.

Короче говоря, у москвичей есть реальная возможность в любое время получить исчерпывающую информацию, касающуюся обеспечения медицинской помощью в системе ОМС, или обратиться с жалобой на нарушение их законных прав, зная при этом, что они будут защищены.

С удовлетворением отмечаю этот факт как положительный результат усилий сотрудников и нашего Фонда. Но вместе с тем хочу подчеркнуть, что для реализации конституционных прав на медицинскую помощь ныне особенно важными являются осознание населением новых юридических возможностей, данных ему полисом ОМС для защиты своих интересов, и, конечно же, активная гражданская позиция и правовая грамотность каждого гражданина.

Информация для пациентов

В случае нарушения ваших прав на получение бесплатно медицинской помощи в объеме городской программы ОМС вы можете звонить по справочным телефонам:

Представительства МГФОМС в административных округах Москвы
Центральный: 247-49-97, 247-45-20
Северный: 900-54-45, 900-54-44
Северо-Восточный: 979-10-65
Восточный: 368-02-61
Юго-Восточный: 177-33-38
Южный: 110-18-80, 110-27-41
Юго-Западный: 125-25-17
Западный: 144-33-21
Северо-западный: 942-55-46
Зеленоград: 534-03-77

Страховые медицинские организации
РОСНО-МС 288-49-01, 288-28-28, 234-16-62
МЕДСТРАХ 964-84-27, 964-84-28, 964-84-29, 964-84-30, 964-84-73
Солидарность для жизни 242-45-46, 242-16-77
MAKC-M 257-23-71
ИКАР 145-91-06
Страховая группа "Спасские ворота-М" 290-90-90, 290-82-12
Медицинская городская страховая компания 924-56-75