Опубликовано в журнале:
№ 5 (11), 1998 - »» Микробиолог и клиницист - взаимодействие на практике.
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.

Г.А. ТАРАСОВА, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник.

ПРИРОДА БОЛЕЗНИ СЛУХА

СЛУХ И ОСТРЫЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ

Считается, что при остром среднем отите (ОСО) обязательно имеется болевой синдром, то есть боль в ухе. Однако это не всегда так. У достаточно большого числа детей ОСО протекает без этого симптома, что приводит к поздней диагностике заболевания, а нередко воспаление остается недиагностированным. Так, лишь в 68% случаев у детей в возрасте до 2 лет имеются характерные симптомы со стороны уха. Наиболее часто подобная ситуация встречается у детей с низкой общей резистентностью, часто болеющих простудными заболеваниями, ослабленных. При этом симптомы не проявляются ярко (манифестно) вследствие латентного течения воспалительного процесса и может отсутствовать характерное повышение температуры тела. Симптомы же общей интоксикации нарастают медленно, в то время как процесс приобретает генерализацию, приводя к осложнениям, таким, как мастоидит, отоантрит, менингит и другие, которые требуют срочного оперативного лечения, или в 5-10% переходит в хронический гнойный средний отит, сопровождающийся значительным снижением слуха. Но даже у 5-10% здоровых детей на профосмотре первым диагнозом является ОСО.

Известно, что у новорожденных и детей грудного возраста имеют место общие и местные факторы, способствующие развитию ОСО. Общими факторами являются преморбидный фон ребенка, в понятие которого входит общее состояние организма и его иммунной системы, а также наличие у близких родственников заболеваний уха. К местным относят возрастные анатомо-физиологические особенности среднего уха:
- наличие миксоидной ткани в полости среднего уха, отличающейся выраженной неустойчивостью и легко подвергающейся гнойному распаду, представляя благоприятную среду для размножения микроорганизмов;
- незавершенность пневматизации сосцевидного отростка;
- наличие особой провизорной слизистой оболочки, покрывающей стенки полости среднего уха и вырабатывающей относительно низкое количество иммуглобулина А, и, по-видимому, неспособность ее к формированию Slg А (так как в секрете секреторный компонент "S" и иммуноглобулин А находятся отдельно);
- более широкая и прямая, чем у детей старшего возраста и взрослых, слуховая труба с постоянно зияющим глоточным устьем, через которое может свободно происходить заброс слизи из полости носа и носоглотки и пищевых масс, особенно при срыгивании и рвоте. Проникновению в среднее ухо слизи, возможно, содержащей возбудителей воспаления, способствует почти постоянное лежачее на спине положение ребенка и кормление его в этом положении.

В связи с этими предрасполагающими факторами наиболее подвержены ОСО дети от рождения до 6 месяцев (по указаниям различных исследователей, от 41,1 до 90%). Кроме того, рыхлая и утолщенная структура барабанной перепонки, присущая этому возрасту, обусловливая ее меньшую прозрачность и быструю смену цвета при беспокойстве и крике, затрудняет диагностику воспалительного процесса и определяет преобладание (до 80%) в этом возрасте неперфоративных форм ОСО, а также является препятствием к выходу гноя в наружный слуховой проход. Причем чем меньше возраст ребенка, тем чаще воспалительный процесс в среднем ухе носит двусторонний характер.

Ранее возбудителями ОСО считали различные виды стрептококка, стафилококк и пневмококк. В настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране выяснено, что основными возбудителями ОСО в 26-53% случаев являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae), в 14-31% - гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), реже встречается их сочетание - до 4,5% и у 1,5-3% - маракселла (Maracsella catarrhalis). Научно подтвержденным является факт идентичности (от 27,5 до 84%) микрофлоры полости носа и носоглотки и возбудителя ОСО, выделяемого из гнойного отделяемого из среднего уха, особенно при рецидивирующих процессах.

Бактериальная природа ОСО подтверждается в 55-82% случаев. В ряде случаев этиологическую роль играют вирусы, анаэробы, другие микроорганизмы и их ассоциации.

Диагностика ОСО осуществляется на основании жалоб ребенка, данных анамнеза, клинических симптомов и данных пневматической отоскопии. Среди жалоб при ОСО кроме боли в ухе отмечается снижение слуха, заложенность в ухе, головная боль. В связи с описанными особенностями барабанной перепонки у детей раннего возраста особое значение в определении местной симптоматики приобретает пневматическая отоскопия, позволяющая оценить не только ее вид, но и важнейшую функцию - подвижность. Из-за частоты безболевого течения ОСО целесообразно выполнять отоскопию при наличии сходной с описанной симптоматикой и при инфекционных заболеваниях (ОРЗ, кишечная инфекция и др.). Рациональным является овладение диагностической пневматической отоскопией педиатрами и врачами общего профиля, так как именно они первыми чаще всего контактируют с детьми в момент острого заболевания.

Клиника ОСО в детском возрасте включает общие (лихорадка, раздражительность, нарушение сна, рвота, учащение срыгивания, снижение аппетита, отказ от еды и беспокойство при грудном вскармливании или питании, диарея) и местные (отоскопические) симптомы. Но лишь в 68% случаев у детей в возрасте до 2 лет имеются характерные симптомы со стороны уха, в большей степени это относится к боли в нем. При латентном течении общие симптомы преобладают над местными.

Основным принципом терапии ОСО в детском возрасте является рациональный подход при эмпирическом выборе антибиотика, который включает следующие критерии: широкий спектр действия, хорошая переносимость, бактерицидный эффект, высокая концентрация не только в очаге воспаления, но и в крови, удобство приема и дозировки. В последние годы в связи с ростом числа пенициллинрезистентных бактерий и увеличением штаммов микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, выбор антибактериального средства представляет определенные трудности для педиатров и врачей общей практики.

Прежде всего определим абсолютные показания к назначению антибиотика при ОСО в детском возрасте:
- наличие типичных местных (боль в ухе, отоскопические изменения) и общих (интоксикация, гипертермия выше 38°С) клинических проявлений ОСО независимо от возраста;
- наличие даже сомнительной клиники ОСО у детей до 2 лет;
- подозрение на начинающееся развитие осложнения.

В остальных случаях в течение первых суток можно использовать лишь симптоматическую терапию при условии возможности наблюдения за ребенком. При отсутствии положительной динамики в течение этих суток необходимо присоединить антибактериальное средство. Одновременно оценивают необходимость проведения парацентеза (разрез барабанной перепонки), который способствует более быстрому освобождению полости среднего уха от патологического содержимого, что ведет к скорейшему выздоровлению, предупреждая длительное сохранение экссудата, а, следовательно, и развитие тугоухости. Латентное течение ОСО требует расширения показаний к парацентезу.

При выборе антимикробной терапии следует учитывать, что наиболее полно всем перечисленным требованиям, предъявляемым к антибиотику, отвечает амоксициллин или амоксициллин/клавуланат (аугментин). Из всех известных он в настоящее время является наиболее активным против пенициллинрезистентных пневмококков и в несколько раз активнее других к возбудителям ОСО, в том числе и к золотистому стафилококку. В защищенном виде амоксициллин/клавуланат не подвержен воздействию бета-лактамаз, а следовательно, эффективен против гемофильной палочки и маракселлы. Кроме того, при использовании амоксициллина наблюдается невысокая частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. В дополнение к перечисленным преимуществам защищенный амоксициллин создает помимо высокой концентрации в полости среднего уха достаточную концентрацию в крови для борьбы с нередко сопровождающей ОСО бактериемией.

Амоксициллин следует назначать 3 раза в сутки, независимо от приема пищи. Дозировка должна соответствовать рекомендациям фирм-производителей, так как в ней учитываются ситуации, при которых возбудитель может оказаться пенициллин-резистентным, и составлять 45 мг/кг массы в сутки. Достоинством амоксициллина/ клавуланата является то, что он выпускается как в виде таблеток, суспензии для перорального применения, ампул для внутривенного использования, так и капель для детей раннего возраста.

В связи с частым развитием осложнений, и особенно тугоухости, необходимо относиться к заболеванию серьезно, проводя адекватное лечение и профилактику его последствии и рецидивов.

Почти идентичным по эффективности при лечении ОСО является цефуроксим и его пероральная форма цефуроксим аксетил - антибиотик 2-го поколения цефалоспоринового ряда, который можно считать препаратом выбора. Он назначается в дозе 30 мг/кг массы в сутки и выпускается в инъекционной форме, в виде таблеток и суспензии.

Макролиды, прежде всего рокситромицин и азитромицин, следует назначать лишь в случае неэффективности антибиотиков первого ряда выбора - амоксициллин/клавуланата и цефуроксима или наличии у пациента к ним аллергии, а также при выявлении нетипичных возбудителей ОСО.

Обязательным правилом при проведении антибактериальной терапии является контроль за ее эффективностью через 48-72 часа. В случаях отсутствия положительного эффекта или даже развития ухудшения течения заболевания необходимо осуществить смену антибиотика.

Кроме антибактериальной терапии при лечении отита обязательно используются деконгестанты в виде сосудосуживающих капель (пиносол, вибрацил), вводимых в полость носа. Их действие направлено на снятие отека слизистой оболочки полости носа для восстановления носового дыхания, а также отека слизистой оболочки устьев слуховых труб с целью восстановления их дренажной функции. Местно назначаются спиртовые ушные капли (левомицетиновый, фурацилиновый спирт) и согревающий полуспиртовой компресс, накладываемый на 3-4 часа на ночь.

Профилактика. Осведомленность о наличии предрасположенности у детей раннего возраста к развитию отита и частоте ОСО на фоне простудных заболеваний приведет к настороженности педиатров в отношении ранней его диагностики. Своевременная диагностика и адекватное, вовремя начатое лечение являются основой профилактики развития осложнений ОСО, и особенно тугоухости. Важным направлением в профилактике является микробиологическая экспресс-диагностика возбудителя ОСО у конкретного ребенка, которая получает все большее внедрение в практику. Необходимо отметить перспективность вакцинопрофилактики рецидивов ОСО в раннем детском возрасте (до 3 лет).

С целью предупреждения развития осложнений, и особенно тугоухости, необходима консультация ЛОР-специалиста, а в отдельных случаях - стационарное лечение, которое предупредит развитие тугоухости. Однако есть данные, что до 90% случаев снижения слуха на 15 дБ после ОСО сохраняется до 6 месяцев. Поэтому после выздоровления необходимо провести исследование слуха и акустическую импедансометрию для выявления, возможно сохраняющегося, в полости среднего уха экссудата, что позволит своевременно начать соответствующее лечение и предотвратить развитие снижения слуха. В этих случаях и при подозрении на снижение у ребенка слуха можно получить квалифицированную консультацию и провести полное исследование состояния слуха в Московском НИИ уха, горла и носа (телефоны: 252-9357, 252-9377 ).