Опубликовано в журнале:
№ 5 (11), 1998 - »» Микробиолог и клиницист - взаимодействие на практике.
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.

СТРОГАНОВ В.П., кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией клинической микробиологии и антимикробнои химиотерапии, исполнительный директор Московского общества клинических микробиологов и химиотерапевтов.

ФЕНОМЕН РЕЗИСТЕНТНОСТИ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Антибактериальные препараты занимают в настоящее время одну из важных частей лекарственного арсенала медицинских учреждений. От 25 до 35% всех госпитализированных пациентов получают антибиотики по разным показаниям. Затраты стационаров на приобретение антибиотиков составляют, по некоторым оценкам, до 50% их бюджета. Отрасль, производящая антибиотики, - одна из лидирующих в мировой фармацевтической индустрии. Несмотря на прогрессивное развитие медицинской науки, создание новых антибиотиков занимает около 10 лет, а общие затраты на создание только одного нового антибактериального препарата обходятся ведущим фармацевтическим компаниям почти в 2 млрд долларов.

К сожалению, возможность эффективного применения антибиотиков в медицинской практике ограничивается резистентностью микроорганизмов к большинству современных антибактериальных средств, связанной в первую очередь с широким и бесконтрольным использованием антибиотиков. Остановить этот процесс пока не представляется возможным. Успехи развитых стран в вопросе контроля за использованием антибиотиков позволили несколько снизить масштабы распространения резистентных штаммов в медицинских учреждениях. Это было достигнуто во многом благодаря усилиям по созданию современной и эффективной службы инфекционного контроля в большинстве госпиталей. К сожалению, ввиду экономических трудностей подобная система инфекционного контроля пока еще широко не применяется в стационарах России. В тесной связи с этой проблемой находится и вопрос дефицита современных микробиологических лабораторий, отсутствующих во многих отечественных стационарах.

Все это не позволяет в настоящее время говорить о налаженной системе мониторинга за антибактериальной резистентностью микроорганизмов в отечественной практике. Большинство данных о современной резистентности микроорганизмов широко публикуется в зарубежных медицинских источниках, но они почти недоступны нашим практикующим врачам.

Какие же тенденции развития резистентности микроорганизмов отмечаются в настоящее время в мире?

Несмотря на то, что метициллинрезистентный S. aureus остается на протяжении уже почти 30 лет наиболее актуальным нозокомиальным патогеном, за последние годы были отмечены новые механизмы резистентности некоторых микроорганизмов. Имеется несколько относительно новых типов резистентности, появление которых существенно осложнило в стационарах ведение обычных режимов антибактериальной химиотерапии. Они включают:
- бета-лактамазы расширенного спектра действия у кишечных бактерий;
- резистентность к бета-лактамам, аминогликозидам и гликопептидам у энтерококков;
- резистентность метициллин-резистентных S. aureus к фторхинолонам;
- присутствие Тn-связанного генного элемента у грамотрицательных кишечных бактерий.

Расширенный спектр действия бета-лактамаз впервые был обнаружен у штаммов Klebsiella и Serratia, изолированных в 1983 году в Германии. Эти микроорганизмы имели выраженную резистентность к цефотаксиму, цефуроксиму, а также к аминогликозидам. Впоследствии этот тип бета-лактамаз продемонстрировал увеличение резистентности изолятов Klebsiella, выделенных во Франции, к цефотаксиму, цефтазидиму и азтреонаму. В течение нескольких лет случаи появления данных резистентных штаммов были отмечены среди изолятов Е. coli, Citrobacter, выделенных одновременно в нескольких странах Западной Европы. Частота появления бета-лактамаз расширенного спектра действия у кишечных бактерий остается во многих странах, в том числе в России, неясной и отражает статистику только отдельных центров.

С очень серьезной проблемой столкнулись в последние годы США и некоторые ведущие страны Западной Европы - появление резистентных штаммов энтерококков. Данные, приведенные в ежегодном отчете американского Центра по контролю за инфекционными заболеваниями (CDC, 1991), свидетельствуют о том, что энтерококки в настоящее время являются третьим по значимости наиболее важным патогеном в развитии септических состояний и вторым в развитии послеоперационных раневых инфекций и инфекций мочевыводящей системы в госпиталях США. Ситуация усугубилась в последние годы в связи с возникновением резистентности среди энтерококков к аминогликозидам при высокой концентрации препарата, синтезом энтерококками бета-лактамаз и появлением резистентности среди данных микроорганизмов к гликопептидам - ванкомицину. В печати широко обсуждался вопрос передачи резистентности к гликопептидам от энтерококков к стафилококкам. В пользу данной теории говорит факт обнаружения одного типа гена резистентности у штаммов Staphylococcus hemolyticus и Е. faecium. В нескольких сообщениях уже было отмечено появление таких резистентных к ванкомицину штаммов и среди S. aureus.

Долгое время считалось, что использование фторхинолонов либо как отдельного антибиотика, либо в комбинации с другими препаратами может быть эффективной альтернативой проблеме метициллинрезистентного S. aureus. Некоторые исследования показали обнадеживающие результаты при использовании ципрофлоксацина в сочетании с рифампицином для лечения осложнений, вызванных S. aureus. Однако, как показало последующее изучение данного вопроса, эффективность альтернативного применения фторхинолонов весьма проблематична из-за возникновения нового типа резистентности у S. aureus. В одном из исследований было отмечено, что 96,3% штамма метициллинрезистентного S. aureus было резистентными и в отношении фторхинолонов. Также замечено, что использование ципрофлоксацина у иммунокомпрометированных пациентов ведет к появлению ципрофлоксацинрезистентных, метициллинрезистентных коагулазонегативных стафилококков, колонизирующих кожу пациентов.

Исследователи только сейчас приступили к изучению феномена присутствия Тn-связанных генных элементов среди грамнегативных палочек. Эти элементы состоят из мобильной молекулы ДНК, содержащей ген резистентности к ртути, детерминанту резистентности к сульфаниламидам, несколько типов детерминант резистентности, включая гены резистентности к бета-лактамам, аминогликозидам и хлорамфениколу. Эти элементы способны передавать информацию о резистентности от микроорганизма к микроорганизму. Вероятно, этот тип резистентности будет оставаться одним из главных для грамнегативных палочек в течение ближайших лет.

Возникновение новых механизмов резистентности в условиях широкого применения антибиотиков предъявляет серьезные требования к качеству лабораторной диагностики. Микробиологическая лаборатория должна стремиться сохранять высокий уровень тестирования клинических штаммов в отношении их антибиотикочувствительности. Широкое внедрение программ мониторинга за применением антибиотиков в стационарах могло бы улучшить ситуацию с резистентностью нозокомиальных штаммов. Серьезный положительный эффект могло бы иметь также внедрение специальных формуляров, разработанных госпиталем индивидуально и направленных на ограничение использования антибиотиков широкого спектра действия.

Все это невозможно без создания действительно эффективной и грамотной службы инфекционного контроля, работающей непосредственно в лечебных учреждениях в тесном контакте с микробиологической лабораторией и клиническими службами. Опыт создания таких подразделений в ведущих зарубежных странах показал высокую эффективность их работы по сравнению с системой так называемой санитарной полиции - санитарно-эпидемиологической службы, практически полностью сформировавшейся еще в доантибиотическую эру и работающей в условиях жесткого администрирования.

Борьба с нозокомиальными инфекциями, вызванными резистентными к антибиотикам микроорганизмами, требует глубоких современных знаний, а также гибкости.

Литература

Tenover F.C. Novel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocornial pothogenes - Am. J. Med., 91/3 В (76-81)

Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the nosocomial etiology of nosocomial infection. - Am. J. Med. 1991; 91: 72-75