Опубликовано в журнале:
№ 5 (11), 1998 - »» Микробиолог и клиницист - взаимодействие на практике.
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.

С.С. Белокрысенко, доктор медицинских наук, председатель Московского обшества клинических микробиологов и химиотерапевтов

ОПОРА КЛИНИЦИСТА

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СОВРЕМЕННОЙ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ В СИСТЕМЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ

Сложности материального обеспечения непрерывного потока микробиологических исследований известны каждому заведующему лабораторией. Существуют также и субъективные трудности, связанные с тем, что лечащие врачи и руководители ЛПУ, прежде всего, неинфекционного профиля, слабо представляют возможности бактериологической лаборатории и нередко затрудняются определить, выполнения каких задач и в какие сроки следует ожидать при микробиологических исследованиях. Важным отрицательным фактором является существующее до сих пор убеждение, что результаты бактериологического исследования можно получить не ранее, чем через неделю после посылки в лабораторию клинического материала. Между тем основная часть бактериологических исследований может быть выполнена через 48-72 часа. При этом само бактериологическое исследование проходит ряд этапов, каждый из которых заканчивается определенным результатом. Так, например, факт первичного обнаружения в течение первых суток грамотрицательных или грамположительных бактерий, грибов до их точной идентификации уже может быть использован для назначения рациональной терапии или ее коррекции. Особенно полезной оказывается информация лечащих врачей о ходе бактериологического исследования у тяжелых больных.

Работа клинической микробиологической лаборатории отличается высокой специфичностью используемых методов и необычным для других видов клинических исследований разнообразием и непредсказуемостью результатов. Это относится прежде всего к бактериологической диагностике, результатом которой является выделение и идентификация этиологического агента (микроорганизма) с характеристикой ряда его биологических свойств, включая чувствительность к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. Однако, главным своеобразием микробиологического исследования в общей системе клинической лабораторной службы следует считать то, что его результат может иметь важное (зачастую, жизненно важное) значение не только для того пациента, у которого это исследование проводится, но также и для окружающих больных в палате, отделении и даже в самом стационаре.

Тем не менее нередки случаи, когда для врачей и среднего медицинского персонала, а иногда и для руководителей лечебных учреждений до сих пор оказывается откровением тот факт, что воспалительные и гнойно-септические инфекции являются истинными инфекционными заболеваниями с высокой контагиозностью в условиях стационара. Перекрестное инфицирование наиболее часто происходит в отделениях, где лежат пациенты с элементами иммунодефицита как симптома основного заболевания или результата интенсивной специфической терапии (отделения гематологии, онкологии, реанимации, отделения выхаживания недоношенных и патологии новорожденных детей, многие хирургические отделения). При этом с точки зрения больничной эпидемиологии часто имеет значение не столько клиническая выраженность осложнений микробной этиологии у данного конкретного больного, сколько некоторые клинически значимые свойства выделенного бактериального штамма-возбудителя. К таким свойствам, например, относятся множественная лекарственная устойчивость у штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивость к оксациллину у Staphylococcus aureus или устойчивость к ванкомицину у энтерококков. Важнейшим признаком эпидемиологического неблагополучия является длительность сохранения подобного штамма в стационаре в результате последовательного инфицирования вновь поступающих пациентов как основа возможного возникновения внутрибольничной эпидемической вспышки. Отсюда следует, что бактериологические исследования в стационаре должны проводиться у всех пациентов с признаками заболевания микробной этиологии.

Эта специфика микробиологических исследований определяет три основных направления деятельности клинической микробиологической лаборатории в любом стационаре.

1. Исследование материала от больных с признаками заболевания микробной этиологии.

2. Оценка эпидемиологической ситуации в отделениях на основе анализа результатов бактериологических исследований за определенный период времени, а также по данным, полученным при специальных исследованиях (микробиологический мониторинг, некоторые из санитарно-бактериологических исследований).

3. Участие в разработке тактики использования химиотерапевтических препаратов на основании данных о возбудителях, выделяемых в стационаре, и динамики изменения их чувствительности к антибиотикам.

Не имея возможности описать в настоящей статье все необходимые условия работы современной микробиологической лаборатории, отметим здесь лишь некоторые, первоочередные. Важным исходным условием корректности проводимых микробиологических исследований является наличие современного лабораторного оборудования, стандартизованных материалов и утвержденных стандартов на проводимые исследования. При этом имеется в виду комплекс оборудования и материалов, обеспечивающих стандартизацию всего цикла микробиологического исследования. Основные этапы исследования включают взятие, транспортировку и засев клинического материала, создание необходимых условий инкубации посевов, идентификацию выделенных культур до вида в соответствии с современной классификацией микроорганизмов, стандартное типирование выделенных культур и хранения наиболее значимых штаммов, корректное определение чувствительности к антибиотикам различных групп микроорганизмов, быструю выдачу стандартизованных ответов, хранение и доступность для анализа данных микробиологических исследований за достаточно длительный промежуток времени.

Основная часть современного оборудования и материалов для микробиологических лабораторий производится зарубежными фирмами. Сложность экономической ситуации в стране и скромность финансовых возможностей большинства лечебных учреждений заставляют ограничиваться приобретением лишь части этого оборудования. В минимальный набор современных средств микробиологических исследований, закупаемых обычно у зарубежных фирм, входят материалы для взятия и транспортировки клинических проб, ряд культуральных сред, системы для идентификации микроорганизмов и стандартизованные диски для определения чувствительности к антибиотикам. Особо следует остановиться на системах идентификации. Многократное расширение традиционного перечня видов возбудителей, которые могут быть выделены в настоящее время от пациентов с гнойносептической патологией, а также развитие и усложнение системы классификации микроорганизмов со значительным увеличением используемых тестов сделали практически невозможным применение традиционной ручной техники идентификации с приготовлением всех необходимых сред в самой лаборатории.

Для небольших клинических лабораторий рационально использование стрипов или плат для биохимической идентификации микроорганизмов различных вариантов с визуальным учетом результатов и определением вида микроорганизма по кодовым справочникам или с помощью компьютерных программ. Использование в крупных лабораториях с большим объемом исследований автоматических или полуавтоматических дорогостоящих микробиологических анализаторов экономически оправдано лишь при условиях их полной загрузки, гарантированного и квалифицированного технического обслуживания и бесперебойной поставки расходуемых материалов, что обязательно должно быть отражено в контракте при покупке анализаторов. С другой стороны, руководители лечебного учреждения и лаборатории должны ясно представлять расходы, необходимые для текущей эксплуатации приобретаемого дорогостоящего микробиологического анализатора, особенно после окончания срока гарантийного обслуживания, и их окупаемость результатами исследований.

Следует обратить внимание также на значение другого лабораторного оборудования, в частности компактных и простых в обращении систем очистки воды, где все большее распространение получают энергоэкономные электродеионизаторы с автоматическим контролем качества воды на выходе. Важнейшим оборудованием, обеспечивающим необходимое качество микробиологических исследований и противоэпидемический режим в лаборатории, являются паровые стерилизаторы, претерпевшие значительную эволюцию. Современные автоклавы являются автоматическими системами с несколькими программами стерилизации для разных видов материалов, датчиками внутри камеры стерилизации и документированным контролем данных о режиме каждого цикла стерилизации.

Отсутствие признанных и утвержденных стандартов на проводимые исследования в лабораториях клинической микробиологии делает чрезвычайно сложным осуществление реального контроля компетентности их профессиональной деятельности, что особенно опасно в связи с появлением значительного числа негосударственных медицинских предприятий. Существующая процедура выдачи лицензий на медицинскую деятельность, в частности, на виды работ, связанных с выделением и идентификацией микроорганизмов 3-4-й групп патогенности, не предусматривает практических механизмов подобного контроля. Деятельность центров госсанэпиднадзора в этом отношении в соответствии с регламентирующими документами ограничивается лишь контролем за соблюдением в лабораториях противоэпидемического режима.

Собственный российский и зарубежный опыт показывает, что наиболее эффективным способом поддержания квалифицированной медицинской деятельности и неформального контроля является деятельность профессиональных общественных организаций, имеющих постоянные связи с соответствующими организациями других стран. Так, Московское общество клинических микробиологов и химиотерапевтов уже имеет прямые связи с Американским обществом микробиологов, Обществом здравоохранения и эпидемиологии Америки, Университетом г. Торонто, госпиталями Маунт Синай и принцессы Маргарет (Торонто, Канада).

Планы Московского общества клинических микробиологов и химиотерапевтов

1. Организация регулярных конференций по наиболее актуальным темам клинической микробиологии, химиотерапии и проблемам организации профессиональной деятельности городской службы клинической микробиологии и клинических химиотерапевтов.

2. Создание стандартов на основные виды исследований по клинической микробиологии в соответствии с существующими международными стандартами.

3. Организация презентаций новых видов оборудования, материалов, питательных сред и химиотерапевтических препаратов.

4. Организация испытаний новых видов оборудования, материалов, питательных сред, химиотерапевтических препаратов в соответствии с международными стандартами.

5. Помощь клиническим лабораториям Москвы в работе с фирмами, поставляющими оборудование и расходные материалы.

6. Создание полного музея международных реферанс-штаммов для внутрилабораторного контроля питательных сред, систем идентификации микроорганизмов и дисков для проверки чувствительности к антибиотикам, доступного для клинических микробиологических лабораторий Москвы.

Базой Московского общества клинических микробиологов и химиотерапевтов является лаборатория клинической микробиологии и контроля за госпитальными инфекциями в акушерстве и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, созданная по гранту Международного научного фонда Аж. Сороса при материальной и организационной поддержке Нью-Йоркского института здравоохранения и ректората ММА им И.М. Сеченова.

Из зарубежного опыта

В 1992 г. был начат международный проект под названием "Александр", целью которого является непрерывный анализ распространенности различных патогенов, вызывающих бытовые респираторные инфекции, а также анализ динамики развития резистентности этих патогенов к основным перорально применяемым антибиотикам. Суть проекта заключается в том, что в Великобритании организована централизованная лаборатория, в которую участники проекта отправляют образцы микрофлоры больных, где проводятся стандартизованная идентификация и анализ лекарственной резистентности этой микрофлоры.

В результате к настоящему времени получены данные об относительной роли наиболее значимых патогенов (S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis) в развитии бытовых респираторных инфекций в странах - участницах проекта, а также о динамике распространенности этих патогенов и их чувствительности к различным групам антибиотиков, включая бета-лактамы (ампициллин, амоксиииллин, амоксициллин/клавуланат), макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины (цефаклор, цефиксим, цефуроксим, цефтриаксон) и целый ряд других.

Знание наиболее вероятных патогенов и их чувствительности к тем или иным антибиотикам позволяет врачам более обоснованно начинать эмпирическую терапию этих заболеваний, не дожидаясь результатов микробиологического анализа. Преимущества, даваемые этими знаниями, несомненны, в связи с чем к проекту "Александр" постоянно присоединяются все новые и новые участники, и в настоящее время это уже около 20 стран.

Несмотря на переживаемые нашей страной экономические трудности, российское здравоохранение должно стремиться обеспечивать максимально возможное качество лечения больных, и одним из важных шагов в этом направлении может стать участие в проекте "Александр".