Опубликовано в журнале:
№ 4, 1998 - »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений.

О.В. ВОРОБЬЕВА, кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра нервных болезней ФППО
Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова

ПОСЛЕ - НЕ ЗНАЧИТ ВСЛЕДСТВИЕ

"Post hoc non est propter hoc"

О ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ГОЛОВНЫХ БОЛЯХ

Из года в год наблюдается рост уровня травматизма в развитых странах - своего рода расплата за цивилизацию. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - одна из наиболее частых причин неврологических нарушений, особенно у лиц молодого возраста. В свою очередь головная боль (ГБ) - самый частый симптом ЧМТ во все периоды заболевания, при разных клинических формах и степени повреждения головного мозга.
В Международной классификации головной боли посттравматические головные боли (ПТГБ) подразделяются на острые и хронические. По критериям Международной классификации, острые ГБ возникают в период первых 14 дней после ЧМТ и длятся не более 8 недель после травмы, для хронических ПТГБ также характерно возникновение в первые 14 дней после травмы, но продолжительность более 8 недель после травмы.
Острые ГБ, связанные с травмой головы, практически всегда носят симптоматический характер, в то время как хронические ПТГБ приобретают самостоятельный характер, не зависящий от тяжести травмы и дефектов неврологического статуса. Наиболее часто хронические ПТГБ возникают после легкой ЧМТ, когда нет отчетливых морфологических изменений структур мозга, а неврологический дефект обратим. Хронические ПТГБ могут сохраняться месяцы и годы после травмы и даже иметь прогрессирующее течение в отдаленном периоде.
О чем могут сигнализировать острые ПТГБ?
Головные боли, возникшие в первые 2 недели после ЧМТ, могут свидетельствовать о развитии серьезной патологии головного мозга. В первую очередь необходимо исключить внутричерепные гематомы, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, ушибы головного мозга.
ГБ при внутричерепных гематомах обусловлены местным сдавливанием оболочек головного мозга, повышением внутричерепного давления, дислокацией мозга. ГБ развиваются через некоторое время (часы, дни, недели) после ЧМТ, иногда даже на фоне улучшения общего состояния ("светлый промежуток").
ГБ при субарахноидальном кровоизлиянии вызывается раздражением оболочек, выделением кининов, простагландинов и других алгогенных веществ. Характерными признаками являются высокая интенсивность боли, усиление боли при движениях головы, натуживании. Боль сопровождается рвотой, головокружением, повышением температуры тела, развитием менингеального синдрома.
Ушиб головного мозга сопровождается более или менее выраженным отеком мозга, участками сосудистой дисциркуляции, значительным повышением концентрации алгогенных вазонейроактивных веществ, часто присоединением геморрагического компонента. ГБ при ушибе головного мозга появляется сразу после восстановления сознания и преобладает на стороне ушиба, перкуссия черепа усиливает боль. Интенсивность и динамика ПТГБ не зависят от тяжести ЧМТ, продолжительность потери сознания в острый период травмы, наличия очаговой неврологической симптоматики, патологических находок на КТ, МРТ, ЭЭГ.
Наконец, острые ПТГБ могут быть непосредственно не связаны с повреждением головного мозга, например ГБ, связанные с повреждением мягких тканей шеи (после хлыстовой травмы) или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Острая, прогрессирующая ПТГБ, особенно в случае наличия очаговых или общемозговых симптомов, требует от врача исключения серьезной органической патологии головного мозга.
В чем специфика хронических ПТГБ?
В отличие от жестко регламентированных временных критериев (длительность более 8 недель после травмы), не существует типичных, специфических качественных характеристик хронической ПТГБ. Боль может носить самый разнообразный характер. Чаще она тупая, давящая, сверлящая, стучащая, реже - пульсирующая. Как правило, боль диффузная, рассеянная, может мигрировать, крайне редко строго локализована (гемикрания). Приступы длятся часами, иногда днями. В тяжелых случаях становятся ежедневными.
Органические причины ПТГБ
Нарушение сосудистых структур (интра- и/или экстракраниальное).
Нарушение несосудистых структур:

• рубец твердой мозговой оболочки
• повреждение чувствительных нервных окончаний
• локальное повреждение мягких тканей черепа и шеи
• повреждение ноцицептивной системы тройничного нерва
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и шейных межпозвонковых суставов.

Лабильность сосудов (нарушение церебральной авторегуляции).
Выделяются следующие формы ПТГБ: головная боль напряжения (самый частый вид), мигренеподобные боли, кластерная головная боль (редкий вариант, требующий исключения поражения в области кавернозного синуса), невралгические боли, цервикогенные боли. Интенсивность и динамика ПТГБ не зависят от тяжести ЧМТ, продолжительности потери сознания в острый период травмы, наличия очаговой неврологической симптоматики, патологических находок на КТ, МРТ, ЭЭГ.
Что лежит в основе хронизации ПТГБ?
Большинство исследователей считает, что хроническая ПТГБ - следствие сложного взаимодействия органических и психосоциальных факторов. Определенное значение имеют органические причины.
Главную роль в хронизации ПТГБ играют психосоциальные факторы. У больных с ПТГБ за год до перенесенной травмы в несколько раз чаще возникают стрессовые события, чем в здоровой популяции. Травма лишь привлекает внимание к расстройствам, которые существовали ранее, но оставались незамеченными, т. е. психические проблемы чаще предшествуют легкой ЧМТ, чем являются ее следствием. Не каждое post (после) является одновременно и propter (из-за). Кроме того, сама травма может выступать не столько как травма мозга, сколько как психологическая травма. Например, если травма наносится значимым для пострадавшего лицом.
Важное значение может иметь и такой фактор, как ожидание возможного осложнения. Замыкается порочный круг, в котором тревожное ожидание усиливает цефалгию, а последняя еще более усиливает тревогу за свое здоровье. Ожидание возможного осложнения зачастую поддерживается окружением больного и, к сожалению, медицинским персоналом. Серьезным ятрогенным влиянием могут обладать казалось бы совершенно невинные высказывания:

• От последствий травмы Вы еще долго будете страдать!
• У Вас очень тяжелое повреждение!
• При данной разновидности травмы Вам еще очень повезло!
• Тут речь шла о жизни и смерти!
• По своей профессии Вы, очевидно, уже никогда не сможете работать!
• Были ли Вы виноваты в несчастном случае?

Хронизация ГБ может также усугубляться злоупотреблением анальгетиками.
Естественно, существенную роль играют преморбидные личностные особенности. ПТГБ скорее разовьются у лиц, склонных к ипохондрической интерпретации ощущений, дистимическим и конверсионными реакциям.
Стандартное "замыкание" post (после), значит, propter (из-за) может нанести существенный вред и с другой стороны. Например, определенную опасность представляет заболевание, возникшее вне связи с несчастным случаем, но интерпретируемое как больным, так и врачом как последствие травмы. В этом случае возможна недооценка симптома и поздняя диагностика болезни.
Следует учитывать вероятность рентных установок (особенно при производственной травме), претензии на возмещение ущерба, Эти факторы ухудшают прогноз ПТГБ.
В целом прогностически неблагоприятными являются следующие факторы:

• слишком скороспелое связывание ГБ с травмой;
• неучитывание посторонних факторов вне несчастного случая;
• особенности структуры личности;
• невротическое осмысление переживаний;
• злоупотребление анальгетиками;
• возраст старше 50 лет к моменту травмы и рентные установки;
• претензии на возмещение ущерба;
• слишком длительный постельный режим;
• ятрогенные влияния.

Как лечить хронические ПТГБ?
Для лечения ПТГБ используются те же средства, что и при первичных формах головной боли. Также необходимо лечение сопутствующих тревожно-депрессивных нарушений. Но основным звеном терапии должна быть психологическая и социальная реабилитация.