Опубликовано в журнале:
№ 4, 1998 - »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений.

Н.Н. ЯХНО, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней
Ассистенты В.В. АЛЕКСЕЕВ, Н.Р. ПОЛУШКИНА
Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова

НОВЫЕ ПОДХОДЫ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИСТУПОВ МИГРЕНИ

Мигрень известна с древних времен и на сегодня рассматривается как заболевание, обусловленное наследственно - детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли (ГБ), чаще в одной половине головы.

Диагностика и лечение мигрени в последние годы существенно изменились. Врачу при общении с больным мигренью предстоит решать две основные задачи: корректно поставить диагноз и выбрать соответствующее лечение. Диагностические критерии мигрени, предложенные Международной ассоциацией по изучению головной боли в 1988 году, в настоящее время используются во всем мире.
Для диагностики мигрени без ауры необходимо наличие в анамнезе пяти или более приступов ГБ длительностью от 4 до 72 часов, сопровождающихся по меньшей мере двумя из следующих характеристик: односторонность ГБ умеренной или выраженной интенсивности, ощущение пульсации, усиление ГБ при физической нагрузке. Дополняет диагностику мигрени наличие одного из сопутствующих симптомов: тошнота и/или рвота, фото- и/или фонофобия.

Для диагностики мигрени с аурой необходимо наличие в анамнезе двух или более приступов ГБ, сопровождающихся по меньшей мере тремя из следующих характеристик: наличие как минимум одного полностью обратимого симптома ауры, постепенное его развитие не менее 4 минут или двух и более симптомов ауры, развивающихся последовательно, но не превышающих по продолжительности 60 минут. Мигренозная ГБ должна следовать за аурой в течение 60 минут.

Мигрень - достаточно распространенное неврологическое расстройство для развитых стран. Ею страдает примерно 10-15% взрослого населения, в 2-3 раза чаще она встречается у женщин. Начало болезни - обычно в детстве или юности; у мальчиков дебют заболевания обычно отмечается несколько раньше, чем у девочек. Пик распространенности у женщин отмечается примерно к 40 годам, у мужчин - к 35. Средняя частота приступов - около 1 в месяц. Некоторые пациенты имеют менее чем 1 приступ в 2 месяца, тогда как примерно 10% отмечают более чем 1 приступ в неделю. Средняя длительность приступа около 24 часов, однако отдельные приступы длятся менее 4 часов, наблюдаются приступы длительностью и по нескольку дней.

Тактика лечения мигрени заключается в лечении самого приступа, лечении пациента в межприступный период с целью профилактики либо их сочетании.

Основной целью профилактического, т. е. межприступного лечения, является снижение частоты и тяжести приступов и максимальное ограничение при этом проявления побочных эффектов применяемых препаратов. Профилактическое лечение показано в основном пациентам с частыми приступами, трудно купируемыми лекарственным комплексом в острый период. К препаратам, используемым с целью профилактического лечения, относятся бета-блокаторы, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты 5-НТ рецепторов (пизотифен, метисергид), альфа-адреноблокаторы (дигидроэрготамин), нестероидные противовоспалительные средства.

Лечение приступов мигрени условно можно разделить на неспецифическую и специфическую терапию. Подобное разделение подразумевает возможность использования ряда препаратов, способных приостановить развитие приступа (специфическое лечение) без прямого анальгезирующего действия, тогда как основным действием другой группы препаратов (неспецифическое лечение) является анальгезия. Подобный подход к терапии приступа в известной мере произволен, но вместе с тем носит патогенетически оправданный характер. К препаратам неспецифического действия относятся антиеметики, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства и их комбинации. Специфическими препаратами являются альфа-адреноблокаторы (эрготамин, дигидроэрготамин) и агонисты 5-НТ рецепторов (суматриптан, золмитриптан).

Количественная оценка тяжести мигренозных приступов
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы, касающиеся ВСЕХ типов ваших головных болей за последние 3 месяца.
Запишите ваш ответ в поле, следующем после вопроса.
(Если в течение последних 3 месяцев вы не занимались какой-либо деятельностью, запишите ноль)

1. В течение скольких дней за последние 3 месяца вы пропустили рабочее или учебное время (полный или неполный день) из-за головной боли? ..... дней

2. Во время работы или учебы сколько дней за последние 3 месяца ваша работоспособность была снижена наполовину или более из-за головной боли? ..... дней
(не считая тех дней, которые вы отметили в первом вопросе)

3. В течение скольких дней за последние 3 месяца вы не занимались домашними делами из-за головной боли? ..... дней

4. Отметьте, сколько дней за последние 3 месяца продуктивность вашей домашней работы была снижена наполовину и более по причине головной боли? ..... дней
(не включайте те дни, которые вы указали в третьем вопросе, т. е. дни, когда вы вообще не занимались домашней работой из-за головной боли)

5. В течение скольких дней за последние 3 месяца вы не участвовали в семейных и общественных мероприятиях, активном проведении досуга по причине головной боли? ..... дней

Теперь, пожалуйста, посчитайте общее количество баллов с первого по пятый вопрос ..........

Баллы	Степень тяжести	Описание
0-5	I	Низкая интенсивность головной боли без ограничения повседневной активности
6-10	II	Умеренная или выраженная головная боль с минимальными ограничениями повседневной активности
11-20	III	Умеренное ограничение повседневной активности
21 и более	VI	Выраженное ограничение повседневной активности

Несмотря на отработанность диагностических критериев и терапевтических подходов, большое число больных не наблюдается у врача по поводу своего заболевания. Будучи склонными к частым контактам с врачом сразу после постановки диагноза, в последующем больные мигренью нередко перестают обращаться за помощью. Большинство пациентов, страдающих мигренью, использует самолечение доступными медикаментами и не пользуется препаратами, выписанными врачом.
Среди аргументов, приводимых пациентами, прекратившими контакт с врачом, доминирует урежение частоты приступов и снижение их болевого компонента. Отмечаются также неудовлетворенность лечением, непринятие всерьез заболевания, недостаточные знания врача по проблеме ГБ, отсутствие достаточно подробных разъяснений о сути болезни. Неизбежность подобных просчетов со стороны врачей способствует отказу больных от поиска медицинской помощи. В конечном итоге это проявляется интенсивной, длительной и непредсказуемой болью, в результате нередко возникает существенное ограничение поведения, а иногда - постепенное снижение социальной и бытовой активности больных. В социальном плане это проявляется снижением дееспособности на службе и дома.

Согласно определению ВОЗ, нарушение дееспособности - это любое ограничение или невозможность полноценной деятельности той или иной модальности, свойственной индивидууму в его повседневной жизни.

Исследования, проведенные в Канаде, показали, что 77% больных во время приступа мигрени отмечали снижение дееспособности, 50% вынуждены были ограничивать свою обычную активность и 30% предпочитали постельный режим. В США 86% женщин и 82% мужчин указывали на снижение дееспособности во время ГБ. Из них треть больных имела степень нарушения дееспособности, требующую постельного режима. В Норвегии 70% больных, страдающих мигренью, отмечают потребность в постельном режиме, а в Японии 74% пациентов считают, что приступ ГБ значительно ограничивает их ежедневную активность.

Результатом этого являются нарушение домашних и социальных жизненных связей, потери рабочего времени или времени обучения, ухудшение качества совершенствования, продвижения по службе и феномен, известный как "социальный отбор", или "нисходящая тенденция". Даже когда больной не ощущает мигренозных симптомов, боязнь очередного приступа и стратегия его избегания может оказывать глубокое влияние на взаимоотношения в семье, с друзьями, коллегами по работе. Около 45% больных указывают на влияние заболевания на взаимоотношения с друзьями и коллегами по работе, 41% - на физические взаимоотношения с партнером, 53% - на взаимоотношения в семье, 58% - на боязнь осложнений, 38% - часто или всегда думают о возврате приступа.

Мигрень также приводит к значительным затратам общества в форме прямых и опосредованных финансовых и экономических потерь. Прямые потери включают затраты на консультации, обследование, госпитализацию и медикаментозное лечение. Опосредованные включают потери от отсутствия на работе и снижение продуктивности на рабочем месте. Значительное число больных не работает от 1 до 4 дней в году за свой счет из-за мигрени. Известно также, что каждый больной мигренью теряет от 1 до 9 дополнительных дней в году, работая во время приступа, но с низким качеством.

Влияние мигрени на состояние больного варьирует в зависимости от интенсивности сопутствующих симптомов и частоты приступов. В формировании степени нарушения дееспособности ведущей, хотя и не единственной, является интенсивность болевого синдрома. В одних случаях средней интенсивности болевой синдром сопровождается значительной социальной дезадаптацией, нарушением дееспособкости, в других интенсивный болевой синдром ее почти не нарушает.
Von Korff с сотрудниками провели исследование соотношений интенсивности бо левого синдрома со степенью дезадаптации при различных болевых синдромах, включая ГБ (740 пациентов). Анализ включал сопоставление упомянутых параметров с уровнем финансово-экономических потерь как для индивида, так и для общества. Результатом этой работы явилось формирование четырехуровневой градации степени индивидуальной переносимости заболевания, высоко коррелирующей с ее эквивалентом финансово-экономических затрат.

Основываясь на этих результатах, медицинскими экспертами компании "Зенека фармасьютикалз" на рабочем совещании, приуроченном к 8-му конгрессу Международного общества по изучению ГБ (Амстердам, 1997), был предложен стратифицированный (многоуровневый) комплексный подход (выраженность ГБ в различных сочетаниях со степенью дезадаптации) анализа состояния больного во время мигренозного приступа, сообразно которому формируется тот или иной терапевтический комплекс. Преимущества такого подхода выражаются в возможности количественно оценить степень тяжести приступа, что является основанием для формирования тактики его лечения (см. схему ). Немаловажным преимуществом указанного подхода является определение диапазона применения агонистов 5-НТ рецепторов нового поколения.

Стратифицированный подход

Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности применения такого подхода в амбулаторной практике, сокращении времени индивидуального подбора медикаментов и ограничении применения агонистов 5-НТ рецепторов, показанием к применению которых, по-видимому, является выраженная степень дезадаптации, тогда как в легких случаях достаточно эффективными оказываются нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с антиеметиками.

Несомненно, предложенный подход требует обсуждения и конкретизации количественного выражения предложенной градации, однако уже на этапе ограниченного внедрения обещает быть полезным в широкой врачебной практике.