Опубликовано в журнале:
№ 2, 2001 - »» ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

В.И. ЛЫСЕНКО, начальник дерматологического отделения
В соавторстве с Н.Н. ПОТЕКАЕВЫМ

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И УСПЕШНЫЙ ОПЫТ

В предыдущих наших работах было высказано предположение, что неэффективность системной противогрибковой терапии современными антимикотиками может быть обусловлена двумя причинами.

Во-первых, сохранение гриба-возбудителя в глубоких тканях - соединительной и даже костной, расположенных под ногтевым ложем, по-видимому, происходит при проведении терапии онихомикоза по прерывистой или пульсовой схеме. В подобных ситуациях препараты, обладающие, как известно, кератофильными свойствами, сохраняются в терапевтической концентрации лишь в пораженном ногте и в период перерыва, за счет быстрой элиминации, отсутствуют в плазме и подлежащих тканях ногтевого ложа. Таким образом, даже после наступления клинического и микологического излечения ногтевой пластинки, сохраняется риск рецидива онихомикоза за счет повторного инфицирования ногтя "уцелевшими" в подлежащих тканях грибами.

Во-вторых, проведенное нами патогистологическое исследование подтвердило предположение Roberts D.T. o наличии при онихомикозе в эпидермисе ногтевого ложа так называемых дерматофитом - полостных образований. Следовательно, резистентность онихомикоза к адекватной терапии может быть вызвана сохранением грибов в полостях этих образований, где возбудитель оказывается недоступным для воздействия антимикотиков. Последнее обстоятельство объясняет отсутствие у ряда больных онихомикозом эффекта от лечения даже при длительном и непрерывном применении противогрибковых препаратов.

Таким образом, можно заключить, что в качестве наиболее успешной терапии онихомикоза представляется проведение непрерывной терапии системными антимикотиками в сочетании с хирургическим удалением пораженных ногтевых пластинок и последующей санацией поверхностного слоя ногтевого ложа посредством механической элиминации кистозных полостей.

Под наблюдением находились 57 больных онихомикозами (47 мужчин, 10 женщин) от 23 до 55 лет (средний возраст составил 38 лет). Давность заболевания колебалась от 1 года до 17 лет.

Грибковая природа изменений ногтевых пластинок подтверждалась микроскопическим исследованием (20-проц. раствор КОН) фрагментов пораженных ногтей.

У 7 больных (12,2%) одновременно были поражены ногти стоп и кистей. У всех 7 пациентов микотической инфекции были подвержены ногти правой кисти: у 1 больного (1,7%) - 1 ноготь, у 2 (3,4%) - 2, у 3 (5,2%) - 3, у 1 (1,7%) - 5. Количественное вовлечение в патологический процесс ногтевых пластинок стоп распределилось следующим образом: 1 ногтевая пластинка была поражена у 6 больных (10,5%), 2 - у 4 (7%), 3 - у 7 (12,3%), 4 - у 8 (14%), 5 - y 8 (14%), 6 - y 6 (10,5%), 7 - у 5 (8,8%), 8 - у 1 (1,7%), 9 - у 2 (3,5%), 10 - у 10 (17,5%). Следует подчеркнуть, что у всех пациентов оказался поражен ноготь 1-го пальца стопы, который у подавляющего большинства больных был изменен по тотальному типу. Микотические изменения остальных ногтей подвергались вариациям и соответствовали дистальному, дистально-латеральному, латеральному и тотальному типам.

Наряду с поражением ногтевых пластинок у 5 больных с разным представительством и разным сочетанием была поражена кожа голеней, бедер и паховых складок. Предшествующая терапия онихомикоза у наблюдавшихся больных включала гризеофульвин, низорал, разнообразную местную терапию. Эффект от лечения был неудовлетворительный.

Всем больным проводилась терапия системным антимикотиком в сочетании с хирургическим удалением пораженных ногтей. Системный антимикотик назначался по 250 мг в сутки в течение 1,5 месяца. Укорочение длительности приема препарата было продиктовано тем обстоятельством, что одновременное удаление ногтевых пластинок позволяет не дожидаться постепенного отрастания здоровых ногтей взамен пораженных. О возможности сокращения сроков лечения системным антимикотиком свидетельствует также наш опыт сочетания приема такого препарата с удалением ногтевых пластинок с помощью кератолитиков. Хирургический же метод удаления пораженных ногтей выгодно отличается от кератолитического тем, что позволяет более радикально -убрать подногтевой гиперкератоз, а вместе с ним, вероятно, и кистозные образования (полости) эпидермиса. Методика удаления состояла из следующих этапов.

1. Наложение резинового жгута на основание пальца с целью уменьшения капиллярного кровотечения из раны, а также предупреждения проникновения анестетика в кровеносное русло.

2. Обработка оперируемых пальцев бактерицидной жидкостью (фукорцин).

3. Введение анестетика по боковым поверхностям пальцев.

4. Введение бранши пинцета под свободный край ногтевой пластинки у одного из ее углов.

5. Продвижение бранши до проксимального края ногтевой пластинки.

6. Отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа и выворачивание ее движением от угла ногтевого ложа к центру.

7. Удаление гиперкератотических масс.

8. Орошение оголенного ногтевого ложа порошком дренирующего сорбента, содержащим антибиотик.

9. Закрытие пальца стерильной повязкой.

Применение гемостатических губок позволяло сократить сроки послеоперационной реабилитации. Через неделю после проведения операции на ногтевые ложа на сутки накладывалась мазь, содержащая 20% мочевины. На следующий день мазь удаляли и проводили дополнительную чистку ногтевого ложа, освобождая его от оставшихся гиперкератотических масс, верхних слоев эпидермиса (место локализации дерматофитом). После эпителизации проводилась местная противогрибковая терапия.

Контрольное микроскопическое исследование проводили не ранее чем через 6 месяцев от окончания терапии, но не позднее 1 года.

В результате проведенной терапии полное клиническое и микологическое излечение наступило у 55 из 57 больных, что составило 96,5%.

Последующее динамическое наблюдение за пациентами (все пациенты являлись сотрудниками Федеральной службы налоговой полиции и ежегодно проходили диспансерный осмотр) в течение 1,5-2 лет показало отсутствие рецидивов онихомикоза у всех излеченных.

Таким образом, использование комбинированной терапии онихомикоза, включающей ежедневный прием системного антимикотика и хирургическое удаление пораженных ногтей, позволяет добиться клинико-микологического излечения почти у всех больных. Кроме того, использование подобного терапевтического подхода предотвращает развитие рецидива микотического процесса в ногтевых пластинках. Отсутствие рецидивов у наблюдавшихся нами больных служит косвенным подтверждением патогенетической роли полостных (кистозных) образований, или дерматофитом, в возобновлении "излеченной" грибковой инфекции.