Опубликовано в журнале:
№ 2 (17), 2000 - »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

А.С. АНКИРСКАЯ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории микробиологии.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВАГИНИТЫ

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

Диагностика инфекций влагалища в последнее десятилетие качественно меняется. Начат новый этап, который сопровождается переоценкой всего симптомокомплекса, связанного с этой патологией. Уходит в прошлое легкое, несерьезное отношение к неспецифическим вагинитам как к сугубо локальной патологии, диагностика и лечение которой не представляют особых трудностей и могут выполняться даже по телефону, то есть без осмотра пациентки, только на основе ее жалоб.

Заметный прогресс технологий в клинической микробиологии, таких, как разработка методик культивирования строгих анаэробов и стандартизация методов их видовой идентификации, позволили сформироваться новому микроэкологическому направлению исследований. Благодаря ему удалось значительно расширить наши представления о составе нормальной микрофлоры человеческого организма и ее функциональных возможностях. С новых позиций происходит и переосмысление роли условно патогенных микроорганизмов (УПМ) в патологии, в частности установлен инфекционный, но не воспалительный генез ряда патологических состояний, пришло понимание необходимости интегральной оценки состояния микроценозов открытых полостей организма как первых защитных барьеров. Так, например, показано, что нормальная микрофлора влагалища имеет первостепенное значение в сохранении колонизационной резистентности этого локуса. Колонизационная резистентность подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающих стабильность количественного и видового состава компонентов нормального микроценоза, предотвращающих заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение УПМ, входящих в состав нормального микроценоза.

С микроэкологических позиций стала очевидной необходимость пересмотра старых представлений о так называемых неспецифических вагинитах, во-первых, как о сугубо локальных патологических процессах и, во-вторых, как заболеваниях, вызванных моновозбудителем. Классический постулат Коха "один микроб - одно заболевание" применительно к оппортунистическим инфекциям, вызванным УПМ, в современных условиях не находит подтверждения в клинической практике. Теперь стало очевидным, что новые диагностические тесты (ИФА, ДНК-, ПЦР-диагностика), высоко значимые при инфекциях, вызванных абсолютными патогенами, не обеспечивают адекватную этиологическую диагностику при инфекциях, вызванных УПМ. Все больше накапливается данных о значении в вагинальной патологии полимикробных ассоциаций с различной степенью этиологической значимости ассоциантов. Именно микроэкологические исследования позволили выделить из группы неспецифических вагинитов как самостоятельную нозологическую форму бактериальный вагиноз, при котором показана этиологическая роль ассоциации нескольких видов строго анаэробных бактерий (группа бактероидов - превотелла) и микроаэрофила гарднереллы. Бактериальный вагиноз имеет четкую микробиологическую характеристику и патогномоничным его признаком является увеличение в тысячи раз общей микробной обсемененности влагалищного биотопа с абсолютным преобладанием облигатных грамотрицательных бактерий и минимальным количеством или отсутствием лактобактерий. Учитывая астрономическое количество УПМ, достигающее 9-11 lg КОЕ/мл, во влагалище накапливается огромное количество микробных метаболитов, токсических веществ, антигенов, запускающих патогенетические механизмы различных патологических процессов.

Этапы диагностики

1. Исключение ИППП.

2. Микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Грaму.

3. Культуральное исследование (посев) отделяемого влагалища на факультативно анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы (лактобациллы).

В настоящее время установлено, что устойчивость вагинальной микроэкосистемы зависит от многих факторов как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Патологические сдвиги в вагинальном микроценозе наступают при таких стрессовых воздействиях, как лечение антибиотиками (местное или системное), цитостатиками, гормонами, применении рентгенотерапии, на фоне эндокринопатий (в первую очередь при диабете), анемии, врожденных пороках развития половых органов, при использовании контрацептивов и других состояниях, ведущих к нарушению иммунного статуса.

Условия дисадаптации являются фоном, на котором развиваются дисбиотические процессы в вагинальном микроценозе. При изучении количественного соотношения ассоциантов в микроценозе влагалища было показано, что именно нарушения количественного соотношения бактериальных видов приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса (вагинит, вагиноз). Степень нарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового состава ассоциатов, так и количественного уровня каждого вида. Вытеснение одним условно патогенным видом других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита с выраженной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления. Однако чаще всего в репродуктивном возрасте симптоматика вагинита развивается по типу дисбактериоза, когда заболевание имеет полимикробную этиологию и не сопровождается признаками воспаления (бактериальный вагиноз). Бактериальный вагиноз имеет широкое распространение среди женщин репродуктивного возраста и, по нашим данным, встречается у считающих себя здоровыми в 24% случаев, а у предъявляющих жалобы на патологический характер белей в 64%. Среди беременных различных групп риска бактериальный вагиноз выявляется в 28-35% случаев. Вагинальный кандидоз и вагиниты, вызванные другими УПМ, встречаются у 25-30% беременных. Таким образом, только менее 50% беременных женщин в современных условиях имеют состояние вагинального микроценоза, которое может быть оценено как нормоценоз.

Вагиниты относятся к заболеваниям, которые сами по себе не представляют прямой угрозы здоровью женщины. Однако при этом в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях УПМ, которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Streptoqccus spp., колиформные бактерии - самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, послеоперационных воспалительных осложнений. Например, установлена отчетливая связь бактериального вагиноза с неблагоприятным исходом беременности. Так, преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод в 3-4 раза чаще наблюдаются у женщин с бактериальным вагинозом. Частота послеродового эндометрита увеличивается в 3-7 раз у родильниц с бактериальным вагинозом.

Кроме того, известно, что УПМ имеют много антигенов, родственных тканевым антигенам организма-хозяина. В частности, они вырабатывают фосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия, которые, как известно, являются биохимическими триггерами родовой деятельности. Поэтому при проникновении УПМ в околоплодные воды и размножении в них (развитие синдрома инфекции околоплодных вод) в большом количестве накапливаются фосфолипазы микробного происхождения, которые запускают синтез простагландинов F и Е из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к развитию родовой деятельности при любом сроке беременности (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды). Одновременно происходит внутриутробное заражение плода при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод.

Следует особо подчеркнуть, что на фоне бактериального вагиноза резко увеличивается риск реализации заражения венерическими заболеваниями (в том числе ВИЧ-инфекцией), а также активации латентной вирусной инфекции, что приобретает особое значение во время беременности. Это связано с тканевой гипоксией при бактериальном вагинозе и высокими показателями рН вагинального содержимого.

Самого пристального внимания заслуживают сообщения последних лет об эпидемиологической связи бактериального вагиноза с неопластическими процессами шейки матки. До настоящего времени развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии связывают с папилломавирусной инфекцией. Теперь подобная связь постулируется для бактерий рода Mobiluncus и Mycoplasma hominis. Имеются сообщения, что нитрозамины (продукты метаболизма строгих анаэробов) являются коферментами канцерогенеза и, следовательно, могут быть причастны к развитию карциномы шейки матки.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости своевременной диагностики инфекций влагалища, чтобы объективно оценить риск их возможного влияния па развитие послеоперационных осложнений при гинекологических операциях или осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, предупредить заражение плода.

В настоящее время уже недопустимо основывать диагностику вагинальных инфекций только по результатам выявления одного какого-либо микроорганизма, который потенциально может быть возбудителем воспалительного процесса. Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса в составе микроценоза влагалища, имеют место в 20-30% случаев клинически выраженных инфекций влагалища. Около 50% нарушений состава микраценоза влагалища протекает без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимы, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, нелеченными.

Однако диагностика оппортунистических инфекций влагалища принципиально отличается от диагностики инфекций, вызванных абсолютными патогенами (инфекции, передающиеся половым путем, - ИППП), тем, что само по себе выделение микроорганизмов из патологического материала (тем более их индикация) не является доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только учет количественных соотношений отдельных видов микроорганизмов в составе микроценоза может в относительно полной мере характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его нарушения. Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлением абсолютных патогенов (возбудители ИППП) должна включать интегральную характеристику состава вагинального микроценоза. При микроскопии вагинального мазка оценивают состояние эпителия, лейкоцитарную реакцию, состав микрофлоры - ее количественную и качественную характеристику. При количественной оценке учитывается степень микробной обсемененности по числу микробных клеток в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией. Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным и морфологическим признакам.

Учитывая, что в световом микроскопе при микроскопии нативного материала можно выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, обычно превышающем рубеж 5 lg КОЕ/мл, диагностику бактериального вагиноза можно проводить по результатам микроскопии вагинальных грам-мазков, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных строго анаэробных бактерий (бактероиды, мобилункус) и гарднереллы выявляются в массивном количестве как ни при какой другой патологии.

Этиотропное лечение бактериального вагиноза

Режим терапии
Минимальный	Оптимальный
Метронидазол (трихопол, метрогил, флагил, медазол) 0,5 х 2 раза х 5 дней per os или вагинально свечи 0,5 х 1 раз на ночь х 5 дней или клиндамицин 2-проц. далацин вагинальный крем - 1 аппликация (5,0 г) на ночь 3 дня	Препараты метронидазола (внутрь или вагинально) или далацин - вагинальный крем + дифлюкан - 150 per os однократно 1 капсула в первый день лечения затем местно пробиотики (ацилакт, лактобактерин) 7-10 дней

Что касается факультативно анаэробных бактерий, то диагностическая ценность микроскопического исследования вагинального оделяемого резко снижается. Это связано, во-перых, с тем, что патогенные потенции данных бактерий могут проявляться при сравнительно умеренном их количестве (4-6 lg КОЕ/мл) и поэтому они часто не выявляются при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативно анаэробных бактерий обнаруживаются в нативных мазках (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения при отсутствии других морфотипов), они однотипны у многих видов и родов (колиформные палочки или грамположительные кокки), тогда как их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут отличаться заметным разнообразием (в отличие от строгих анаэробов). Игнорирование этих особенностей может стать причиной неэффективности лечения. Поэтому полноценная характеристика факультативно анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов (прежде всего лактобацилл, которые по морфологии бывают сходны со многими видами грамположительных строго анаэробных бактерий, таких, как клостридии, эубактерии, пропионибактерии и другие) возможна только при посеве вагинального отделяемого. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства энтеробактерий, стафилококков, стрептококков различных серогрупп, неферментирующих бактерий, коринебактерий, нейссерий, грибов и других микроорганизмов после их количественной оценки позволяет определить степень их этиологической значимости. Кроме того, в случаях выявления бактериального вагиноза (при микроскопии грам-мазков) результаты культурального исследования могут выявить и повышенные титры факультативно анаэробных бактерий (энтерококки, колиформные бактерии, грибы и другие), которые могут стать причиной осложнений после проведения лечения антианаэробными препаратами. Особо следует обращать внимание на возможность выделения бактерий, которые даже в низких титрах являются фактором высокого риска для внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп А, В).

Таким образом, использование современных диагностических технологий позволяет дополнить наши представления об этиологической роли отдельных УПМ и их ассоциаций при вагинитах, установить роль УПМ в патологии невоспалительного генеза, подойти к определению критериев нормы в оценке состояния микроэкологии вагинального биотопа и выделять микробиологические факторы риска развития осложнений.