Опубликовано в журнале:
»» № 11-12 '99

МЕДИЦИНСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО АУДИТА

В октябре 1998 года впервые в России была утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Сама по себе программа не только и не столько гарантирует объемы бесплатной медицинской помощи, сколько четко определяет источники финансирования того или иного вида медицинской помощи. Введение подобного института государственных социальных гарантий является важной вехой в развитии российского здравоохранения, поскольку кроме отмеченного Программа госгарантий устанавливает плановые объемы медицинской помощи, оплачиваемой либо из бюджетов различных уровней, либо за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Если допустить, что нормативы объемов медицинской помощи, установленные Программой, достаточно достоверно просчитаны, то в этом случае система здравоохранения России сможет провести ту грань между объемом медицинской помощи, оказываемой бесплатно (т. е. с оплатой за счет бюджета и средств ОМС) и общим объемом медицинской помощи (с оплатой за счет средств хозяйствующих субъектов и личных средств граждан, направленных в здравоохранение).

Однако в ходе реализации Программы ожидаемый эффект достигнут не был. Даже несмотря на разработку Программ государственных гарантий в субъектах РФ на базе федеральной, уже крылатым стало выражение о "несбалансированности объемов необходимой бесплатной медицинской помощи и имеющихся ресурсов", А это, в свою очередь, ставит под сомнение употребление слова "гарантии".

На наш взгляд, важным в реализации Программы госгарантий является то обстоятельство, что формирование объемов медицинской помощи происходит по принципу "сверху вниз", когда более точным, учитывая современные схемы финансирования здравоохранения, является формирование в обратном направлении, суммированием объемов медицинской помощи муниципального уровня до формирования общего объема медицинской помощи субъекта РФ и, далее, суммированием объемов субъектов до федерального уровня. В некоторых регионах России уже предприняты попытки приведения в соответствие ресурсов и потребностей здравоохранения, которые, как правило, принимают форму государственного заказа. В этом случае, основным звеном формирования схемы "производство-оплата" объемов медицинской помощи являются учреждения здравоохранения муниципального уровня. В настоящее время государственный заказ является, пожалуй, единственным механизмом, способным хоть как-то приблизить имеющиеся на данной территории потребности в медицинской помощи к реальным возможностям ее оплаты.

Поскольку улучшения в состоянии второго компонента баланса финансового обеспечения ожидать в ближайшее время не приходится, возникает проблема определения реальных потребностей в медицинской помощи населения территорий, и проблема эта, в первую очередь, касается плательщиков (покупателей) медицинских услуг, а именно органов исполнительной власти (или точнее органов управления здравоохранением) как держателей бюджета и территориальных фондов ОМС (ТФОМС).

Выступая в роли покупателя медицинской помощи, органы управления здравоохранением (ОУЗ) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования должны, прежде всего, руководствоваться информацией о способности конкретного лечебно-профилактического учреждения на данной территории оказать конкретный вид первичной медико-социальной, специализированной и квалифицированной помощи обговоренного объема и надлежащего качества, и только после этого переходить непосредственно к оплате (покупке) медицинских услуг. В случае формирования государственного заказа на территории подобное исследование потенциальных возможностей ЛПУ (или медико-социальный аудит) должно предшествовать формированию заказа.

Главными субъектами, заинтересованными в проведении медико-социального аудита (МСА), являются, естественно, плательщики (покупатели) медицинской помощи, одной из основных задач которых является рациональное управление финансовыми ресурсами. Получая в результате проведения аудита информацию о потенциальных, а главное реальных возможностей ЛПУ оказывать медицинскую помощь определенного объема и надлежащего качества, как ОУЗ, так и ТФОМС могут с большей достоверностью осуществлять текущее планирование расходов на финансирование лечебных учреждений и распределять финансовые потоки между ЛПУ таким образом, чтобы достигать стопроцентных, гарантированных результатов.

Следует отметить, что поскольку основной структурной единицей планирования расходов на здравоохранение (неважно в какой форме) являются экономические показатели системы здравоохранения муниципального уровня, то основной точкой приложения МСА являются ЛПУ муниципальной системы здравоохранения. Кроме того, проведение данного "муниципального" аудита осуществляется в пределах одной административно-территориальной единицы, что позволяет оценивать деятельность не только отдельно взятого ЛПУ, но и систему муниципального здравоохранения в целом.

Учитывая, что установление конкурентной среды в муниципальной системе здравоохранения в обозримом будущем нереально (проще говоря, у покупателей медицинской помощи зачастую отсутствуют альтернативы действующим поставщикам медицинской помощи), используя МСА, муниципальные ОУЗ получают мощный инструмент реорганизации сети ЛПУ, основанный на объективной информации. Следует отметить, в последнее время в медицинской среде становится уже просто "неприличным" проводить "реструктуризацию" сети ЛПУ, однако действенные теоретические предпосылки инициации этого процесса весьма спорны. Используя МСА, можно нетолько выявить "сильные" и "слабые" стороны медицинской деятельности (клинической службы), но и планировать организацию межтерриториальной (экстерриториальной) медицинской помощи. Таким образом, достигается ответ на вопрос: нужна ли реорганизация сети ЛПУ на данной территории вообще, и если нужна, то какие должны быть приоритетные направления этого процесса.

Итак, основываясь на вышесказанном, следует различать две принципиальные формы медико-социального аудита: аудит лечебно-профилактического учреждения и аудит административной территории.

Переходя к практическим аспектам реализации теории МСА, мы считаем, что основными механизмами его проведения являются экспертиза и анализ. Отметим, что данные исследования должны организовываться и проводиться либо непосредственно покупателями (плательщиками) медицинской помощи, либо независимыми организациями по их поручению. На наш взгляд, основными компонентами МСА должны быть:

1) МСА лечебно-профилактического учреждения:
- экспертиза качества медицинской помощи;
- анализ основных показателей деятельности ЛПУ;
- анализ процедуры лицензирования видов медицинской помощи;

2) МСА административной территории:
- анализ социально-экономического развития территории;
- анализ демографической ситуации;
- анализ качественных и финансовых показателей деятельности ЛПУ территории;
- экспертиза качества медицинской помощи по ЛПУ и видам медицинской помощи;
- анализ потенциала медицинских кадров территории.