Опубликовано в журнале:
»» № 5-6 '99

ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И МЕХАНИЗМЫ ЕЕ РЕАЛИЗАЦИИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

В структуре медицинской помощи требуется изменение акцента на оказание помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому, дальнейшее сокращение и реструктуризация коечного фонда, развитие более экономичных стационарозамещающих технологий.
Концепция развития здравоохранения Санкт-Петербурга на 1997-2003 гг.

Основной задачей здравоохранения (далее - ЗО) в сложившихся социально-экономических условиях является - сохранение и улучшение здоровья людей за счет увеличения объема мероприятий по профилактике заболеваний и повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Система обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), на которую в Санкт-Петербурге (далее - СПб) приходится до 70% объема медицинской помощи, является тем звеном, которое определяет основные предпосылки к реформированию ЗО. Одной из задач реформирования 3О является снижение затрат на госпитальное звено, повышение роли амбулаторного звена с созданием экономической заинтересованности амбулаторно-поликлинических учреждений (далее - АПУ) в увеличении объемов оказания медицинской помощи.

Основными задачами реорганизации амбулаторно-поликлинического звена являются:
- Создание центров амбулаторной хирургии (далее - ЦАХ);
- Развитие дневных стационаров в АПУ;
- Развитие стационаров на дому;
- Развитие института врача общей (семейной) практики;
- Улучшение преемственности между стационаром и ЛПУ.

Диаграмма 1. Развитие "стационарозамещающих"технологий в СПб

Реализация задач реорганизации первичной медицинской помощи в условиях крупного города невозможна без выработки целенаправленной тарифной политики, непосредственно заинтересовывающей АПУ в привлечении пациентов.

В СПб объем финансовых средств территориальной программы ОМС составляет 74 млн. рублей в месяц, из них до 70% приходится на госпитальную помощь и только 30% - на амбулаторную медицинскую помощь.

Несмотря на снижение уровня госпитализации, финансовые затраты на госпитальную помощь возрастают. В первую очередь это связано с развитием в стационарах медицинских услуг и применением дорогостоящих технологий. Все расчеты со стационарами производятся через медицинский информационный центр, с использованием информационных технологий и средств телекоммуникаций. Финансирование госпитальной помощи ОМС осуществляется по профилю коек или медицинских услуг, с оплатой счетов за каждого пациента. Стационары и страховые медицинские организации на протяжении 5 лет ОМС работают в рыночных условиях, "продавец и покупатель" медицинских услуг.

Несомненно, необходима реорганизация стационарного звена с сокращением и перепрофилизацией коечного фонда, реструктуризацией тарифов. Но одной реорганизацией стационарного звена снизить все увеличивающиеся затраты на госпитальную помощь вряд ли удастся. Только свободная конкуренция АПУ и стационаров за пациента способна урегулировать потоки и, следовательно, стабилизировать рост затрат на госпитальную помощь.

В систему ОМС СПб входят 79 медицинских учреждений стационарного типа. Регулирование рынка стационарных медицинских услуг нормативно-распорядительными актами не дает ощутимых результатов, в чем и нет необходимости, так как система стала саморегулирующейся и подчиняется преимущественно экономическим законам, не нарушая, я подчеркиваю, законодательные нормы в области охраны здоровья.

Иная ситуация сложилась в амбулаторно-поликлиническом звене. Поликлиники (196 АПУ) финансируются по дифференцированным "подушевым" нормативам, т.е. фактически на количество прописанных жителей в зоне той или иной поликлиники. В этих условиях заинтересованность АПУ развивать "стационарозамещающие" технологии, привлекать пациентов на амбулаторное лечение, заниматься профилактикой и диспансеризацией - минимальна. При этом относительная доля средств, направляемых на финансирование АПУ, постоянно снижается, так как затраты на госпитальную помощь возрастают. Рост затрат в госпитальном звене обусловлен развитием в стационарах все большего количества медицинских услуг, дорогостоящих технологий.

Провести реорганизацию амбулаторно-поликлинической службы возможно, только создавая экономическую заинтересованность АПУ в увеличении объемов оказания медицинской помощи.

С этой целью в СПб осуществляется перевод финансирования АПУ по случаю поликлинического обслуживания (далее - СПО).

Диаграмма 2. Соотношение уровня госпитализации и финансовых затрат в ОМС

Диаграмма 3. Соотношение расходов на амбулаторную и стационарную медицинскую помошь в ОМС СПб

В понятие СПО входит комплекс медицинских мероприятий, проводимых в отношении одного пациента по одному поводу контакта с медицинской службой.

Совместным распоряжением Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и ТФ ОМС с апреля 1997 года осуществляется внедрение расчетов за оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС по тарифам за СПО. В настоящее время финансируются амбулаторно-поликлинические учреждения, обслуживающие 1 млн. 200 тыс. жителей. Принято решение о финансировании всех АПУ СПб по СПО.

Безусловно, введение в условиях крупного города системы финансирования по СПО потребует проведения ряда подготовительных мероприятий:
- Введение новой системы статистического учета по СПО с автоматизированной обработкой первичных статистических документов на основе модифицированного "Талона амбулаторного пациента" (ф. 025-10 у-98-СПб);
- Утверждение стандартов структур баз данных по СПО и прикрепленного населения с введением единого персонального идентификационного номера (PIN код);
- Обучение медицинского персонала АПУ, СМО, органов управления;
- Внедрение единой информационной системы "Поликлиника", состоящей из основного блока "АРМ врача" и вспомогательных блоков: "Население", "Медицинская статистика", "Счет";
- Утверждение единого информационного справочника медицинских услуг;
- Улучшение материально-технического обеспечения АПУ из расчета:
-- 1 компьютер на 60 тысяч прикрепленного населения или на одно юридическое лицо для ведения базы данных населения;
-- 1 компьютер на 15-20 тысяч населения для ввода статистических талонов;
-- статистические талоны (годовая потребность 32 тысячи талонов на 10 тысяч прикрепленного населения);
- Утверждение единой системы тарификации по СПО с расчетом тарифов по "стационарозамещающим" технологиям (врача общей практики, дневного стационара, стационара на дому и т.д.).

Внедрение системы статистического учета и финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений по СПО в условиях крупного города потребует дополнительных финансовых затрат. Вероятно, непросто (я имею в виду - без широкого энтузиазма) будет проходить введение системы статистического учета по СПО. Внедрение финансирования по СПО позволит:
- Совершенствовать лечебно-диагностический процесс в ДПУ за счет оптимизации трудозатрат медицинского персонала;
- Создать определенную экономию средств в ДПУ (принцип ОМС "деньги следуют за пациентом" - реализуется в полной мере);
- Создать экономическую заинтересованность медицинского персонала АПУ (объемных и качественных показателей работы, улучшение профилактической работы и т.д.);
- Перенести в первичное звено объемы оказываемой медицинской помощи из стационарного звена;
- Ввести новую единую форму статистического учета пациентов;
- Выставлять счета за лечение или профилактические осмотры не только на прикрепленное население, но и на население, не проживающее в зоне обслуживания, тем самым решая проблему выбора застрахованным лечебного учреждения и врача.

Проведение целенаправленной тарифной политики позволит провести реструктуризацию первичной медицинской помощи, создать конкурентную среду и устойчивое равновесие на рынке медицинских услуг.