Опубликовано в журнале:
»» № 5-6 '99

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

К ВОПРОСУ ОБ АКТУАЛЬНОСТИ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

При выборе генерального направления реформирования отрасли в основу механизма реформы отечественного здравоохранения положены принципы страховой медицины, как уже состоявшейся и проверенной опытом в мировой практике. При этом эффективность формирующейся в настоящее время в стране бюджетно-страховой системы здравоохранения, успешно в той или иной форме зарекомендовавшей себя в условиях ряда экономически развитых стран, опирается в числе прочих обстоятельств на такое качество, как саморегулируемость, основанное на динамичном уравновешивании интересов, прежде всего финансовых, всех сторон, принимающих участие в страховании.

В принципиальной схеме страхования в силу наличия дифференцированного размера страхового взноса, зависящего от объема пользования медицинской помощью, перед индивидуально застрахованным встает дилемма - либо активно следить за своим здоровьем и при этом платить порой чисто символические взносы, либо болеть и вносить при этом более ощутимую по размеру плату за страховой полис.

Аналогичным образом, для работодателя также возникает выбор - либо решать вопросы оздоровления условий труда и. возможно, быта своего персонала, либо уплачивать значительно более существенные суммы в виде страховых взносов за явно избыточное пользование своими работниками услугами медицинской помощи.

Местные органы власти также в состоянии избежать значительных затрат по страхованию неработающего населения за счет осуществляемого в оперативном порядке своевременного предупреждения экологической напряженности на территории и создания необходимых условий для рекреационных и других мероприятий по оздоровлению населения.

Для работающих в условиях свободной конкуренции на основе существования различных форм собственности поставщиков медицинских услуг создаются таким образом рычаги для самосовершенствования своей деятельности в виде повышения профессионального уровня, материально-технического и сервисного обслуживания, поиска новых эффективных форм организации, освобождая таким образом органы государственной власти от обязанностей по мелочной, порой, опеке ЛПУ и контроля за их деятельностью в рамках надзорного регулирования, затрат по материальной оснащенности, повышению квалификации кадров и т.д., позволяя сосредоточить силы и средства для финансирования ресурсоемких научно-исследовательских работ и подготовки кадров в национальном масштабе.

Тем не менее, существует необходимость констатировать, что в условиях нашей страны на современном этапе механизмы такого рода саморегулирования пока в полной мере еще не отработаны.

Несмотря на то, что статья 9 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" дает предпринимателям право на уменьшение страхового взноса при условии снижения уровня заболеваемости в течение трех лет, но в то же время отсутствует дифференциация взносов, в зависимости от уровня заболеваемости и инвалидности, поэтому это право в настоящее время практически реализовано быть не может.

Кроме того, одновременное участие в структуре операционных фондов предприятия и работника теоретически возможно, но в современных условиях практически неосуществимо, т.к. ни в моральном, ни в материальном отношении основная масса населения не готова в обязательном порядке оплачивать расходы на медицинскую помощь.

Повышению эффективности системы обязательного медицинского страхования в значительной степени способствовали бы разработка и реализация механизма соучастия пациента в оплате услуг первичного звена и медикаментов в минимальной степени, но в то же время достаточного для стимулирования его ответственности за поддержание состояния своего здоровья, реализация чего также на современном этапе упирается в ряд трудностей прежде всего социального порядка.

Отмеченная саморегулируемость формирующейся в стране модели здравоохранения предполагает смещение на более низкие иерархические уровни целого ряда управленческих решений, в результате чего создаются правовые основы и условия для децентрализации отрасли, что позволяет лучше учитывать местные особенности жизни населения, уровень развития социально-экономических структур отдельных территорий, состояние здоровья, потребности в медицинской помощи, полнее использовать местные ресурсы.

К явно положительным сторонам децентрализации можно отнести то обстоятельство, что решения о планировании и распределении ресурсов, принимаемые на уровне лечебных учреждений и потребителей медицинских услуг, ведут к повышению качества обслуживания и его рентабельности. Именно поэтому многие специалисты считают, что регулирующие функции относительно методов оказания медицинской помощи и ее оплаты должны быть в руках пациентов и лечебных учреждений. Осуществляющееся в этой связи повышение самостоятельности учреждений создает основы для выбора наиболее экономичной и экономически эффективной структуры предоставления медицинских услуг прежде всего за счет оптимизации соотношения дорогостоящей стационарной и менее ресурсоемкой амбулаторно-поликлинической помощи. Известно, что для нашей страны характерен перекос в сторону стационарного лечения, что в числе прочего в значительной степени связано с отсутствием надлежащей системы стимулирования. Врачам в поликлиниках гораздо проще направить пациента в больницу без всякого материального ущерба для себя. Больницы же, кроме тех случаев, где оплата осуществляется за законченный случай лечения, материально не заинтересованы выписывать пациента раньше. Наряду с этим, к числу серьезных препятствий в оптимизации мощностей здравоохранения относятся существующая зависимость, во-первых, заработной платы руководителей ЛПУ от числа коек, и во-вторых, продолжающееся планирование и финансирование учреждений в расчете не на душу населения, как это предусматривается переходом от административных методов управления к экономическим, а в расчете опять-таки на койку и число амбулаторно-поликлинических посещений.

Первая зависимость снимается за счет контрактной основы трудовых отношений. В отношение второй зависимости пока следует констатировать то обстоятельство, что она снята не в полной мере.

В настоящее время функция выравнивания финансовых ресурсов, направленных на обязательное медицинское страхование, преобладает над экономическим стимулированием эффективно работающих трудовых коллективов.

Сложившаяся в настоящее время значительная дифференциация средств, полученных и израсходованных территориальными фондами ОМС в расчете на душу населения по различным регионам, имеет несколько причин. Прежде всего - это экономическое благополучие того или иного региона, наличие и финансовое состояние предприятий и организаций на его территории, т.к. именно они являются основными источниками поступающих страховых средств. Затем - размеры страховых бюджетов за неработающее население, которые также тесным образом связаны с экономическим благополучием функционирующих на территории предприятий и организаций, поскольку выплачиваемые ими налоги составляют основу любого бюджета. Немаловажное значение имеет и оптимизация структуры расходования средств территориальными фондами.

Выравнивание условий медицинского обслуживания граждан России связано как со стабилизацией экономической ситуации в регионах, так и с выполнением бюджетом своих обязательств по медицинскому страхованию неработающего населения, а также с разработкой и принятием минимальных стандартов медицинского обслуживания, которые стали бы основой территориальных программ ОМС, и механизма предоставления субвенции территориям, нуждающимся в дополнительных средствах.

Огромное значение в этой связи приобретает разработка эффективно действующего комплекса показателей, учитываемых при распределении финансовых средств на выравнивание условий деятельности территориальных фондов, что в определенной мере позволит упорядочить процесс выделения субвенций. К числу показателей такого рода должны принадлежать:
- наличие и стоимость установленной в утвержденном порядке территориальной программы;
- обеспеченность территориальной программы собственными источниками финансирования;
- эффективность использования средств ОМС территориальными фондами, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями;
- уровень дотационности территории;
- комплексный показатель здоровья.

В развивающейся системе медицинского страхования населения разработка медико-экономических стандартов, утверждаемых на территориальном уровне в обязательном порядке, представляется важнейшим условием, обеспечивающим возможность государственного регулирования взаимоотношений между субъектами медицинского страхования. Кроме того, медико-экономический стандарт - это механизм, обеспечивающий защиту интересов потребителя медицинских услуг по объему гарантированной медицинской помощи.

Другой важной проблемой, встающей на пути преобразований в отрасли и требующей также поиска эффективно действующих экономических рычагов, является комплекс вопросов по разграничению полномочий органов управления здравоохранением и органов обязательного медицинского страхования. Зачастую это приводит или к дублированию полномочий и, соответственно, столкновению властных полей, или, напротив, к самоустранению многих структур отрешения проблем и создания, таким образом, паралича власти или состояния самовыживания для управляемых объектов.

Кроме того, перспективы развития отечественного здравоохранения на современном этапе напрямую связаны с оптимизацией формирующихся финансовых потоков. Принципиальным отличием финансирования при ОМС является медицинская помощь гражданину, в отличие от финансирования медицинских учреждений в государственном здравоохранении.

В последние годы испытывались большие трудности по финансированию расходов медицинских объектов федерального подчинения на проведение капитального ремонта, капитального строительства и коммунальных услуг, что убедительно свидетельствует о признаках отсутствия заинтересованности у государства в обеспечении долгосрочных финансовых вложений в развитие отрасли. В связи с этим, дальнейшее развитие инвестиционной деятельности в области охраны здоровья населения необходимо связывать не только с приоритетами социальной политики властных структур, но и перспективами состояния национальной экономики.

Следовательно, эффективность функционирования отрасли в условиях хронического дефицита финансовых средств может быть обеспечена только за счет концентрации ресурсов на приоритетных направлениях, определяемых на основе соответствующих социально-экономических критериев с учетом степени воздействия тех или иных видов медицинской помощи на уровень здоровья населения.

Важно отметить, что в качестве конкретного механизма комплексной сочетанности элементов модели бюджетно-страховой медицины предполагается использование дифференцированных потоков финансирования: бюджетным источникам предпочтение отдается в отношении накладных и общеучрежденческих расходов; значительная часть руководителей районного и учрежденческого звена не склонна считать бюджетные средства компонентом заработной платы персонала, т.к. идеи зависимости материального вознаграждения от количества и качества труда завладели умами; в отношении закупок медикаментов и дорогостоящего оборудования приемлемой представляется точка зрения об участии всех источников финансирования на взаимодополняющих основаниях. Естественно в этой связи то, что на пути распространения страховых источников финансирования на все стороны жизни учреждения еще предстоит решить проблему исходного состояния и ресурсовооруженности материально-технической базы, а также формирования фонда реконструкции и модернизации, что должно создать предпосылки для задействования рычагов выравнивания деятельности ЛПУ в условиях медицинского страхования.

В принципиальном отношении экономические механизмы управления здравоохранением проистекают из двух основных положений рыночной экономики - приобретения медицинской услугой свойств товара и создания конкурентной среды, в которой на основе хозяйственной самостоятельности действуют лечебно-профилактические учреждения различных форм собственности. Первое положение подразумевает широкое использование в процессе управления таких экономических категорий, как оптимизация форм оплаты медицинских услуг, ценообразования и тарифов, нормирования труда в здравоохранении, вопросы оплаты труда персонала ЛПУ, обеспечения и управления качеством медицинских услуг и т.д. Создание же конкурентной среды предусматривает разработку способов регулирования конкурентного поля и опоры в этой связи на лицензирование и аккредитацию ЛПУ, учета растущей диверсификации форм собственности производителей медицинских услуг на фоне приобретения учреждением свойств экономической самостоятельности и т.д.