Опубликовано в журнале:
»» № 4 '99

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ "УРОЛОГИЯ"

ЛОПАТКИН Николай Алексеевич - директор Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ, академик РАМН, профессор.

СИВКОВ Андрей Владимирович - заведующий инновационным отделом Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ, кандидат медицинских наук.

Анализ сложившейся в настоящее время ситуации по заболеваниям мочеполовой системы и качеству оказания урологической помощи населению страны указывает на развитие серьезных негативных тенденций, ведущих к росту смертности, инвалидизации, снижению качества жизни больных, причем в значительной степени - в трудоспособном возрасте.

По данным государственной статистики, болезни мочеполовой системы в конце 80-х - начале 90-х годов составляли 4-5% в общих показателях заболеваемости населения России. А в 1996 году этот показатель возрос до 7%. Показатели заболеваемости, инвалидности и смертности в связи с болезнями мочеполовой системы представлены в таблице 1. [1,2]

Таблица 1
Общие показатели заболеваемости, инвалидности и смертности, в том числе в связи с урологическими заболеваниями в Российской Федерации в 1996 году.

Социальную значимость этих заболеваний подчеркивают данные первичной инвалидности, приведенные в таблице 2 [3]. При этом, 95% инвалидов составляют люди трудоспособного возраста. Болезни органов мочеполовой системы занимают в структуре первичной инвалидности до 4% при показателе полной реабилитации инвалидов этой группы 1,2-2,0%, что в 2,5-3 раза ниже, чем при большинстве других заболеваний.

Таблица 2
Показатели первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний

В результате проведенного исследования оказывается, что более 30% урологических больных в соответствии с государственной системой сбора информации как бы "растворяются" в общей статистической массе. Сделав эту поправку, можно считать, что урологические больные составляют приблизительно 9% всего количества больных в России.

При введении поправки на означенные "потери", болезни мочеполовой системы должны были составить 10266491 случай.

Существует еще одна причина потерь статистической информации, из-за которой показатели уронефрологической заболеваемости занижены. Так, у некоторой части пациентов не всегда или с большим опозданием выявляются заболевания исследуемого профиля, в связи с чем лечение проводится по поводу иных болезней, Кроме того, причины летальности иногда ошибочно идентифицируются по другим нозологиям.

Таким образом, с учетом вышеизложенного, можно смело говорить, что "груз урологических заболеваний" составляет 10 - 12% от общего "груза болезней".

По данным, полученным НИИ урологии МЗ РФ [4], количество госпитализированных в урологические клиники и отделения больных в целом по России составило в 1996 г. 825463 случая. Однако несомненно, что при рассмотрении этого показателя также наблюдались "потери", связанные с лечением заболеваний мочеполовой системы в отделениях и больницах другого - неурологического профиля.

Наши расчеты показали, что, в среднем, из всех больных с заболеваниями мочеполовой системы лечение в условиях стационара проходят 10,4%, пациентов. Следовательно, общее количество пролеченных в стационарных условиях урологических больных составляло 1067715 человек.

Таким образом, понятно, что здоровью и качеству жизни значительной части населения урологические заболевания наносят серьезный, а иногда и непоправимый вред.

Но эта проблема имеет еще и свое экономическое отражение. Временная нетрудоспособность, инвалидность и преждевременная смертность являются факторами, характеризующими недопроизводство валового внутреннего продукта (ВВП).

По расчетам специалистов [5] в 1996 году из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности недопроизводство ВВП составило 214,8 трлн. рублей или 14,04%. Учитывая, что урологическая заболеваемость, по нашим расчетам, составляет 10-12% от общей заболеваемости, можно заключить, что 21-26 трлн. рублей ВВП было недополучено из-за болезней исследуемого профиля.

Эта сумма представляет собой потери ВВП или так называемые непрямые затраты, связанные с заболеваниями мочеполовой системы. Помимо них существуют прямые затраты, отражающие средства здравоохранения, расходуемые на диагностику и лечение урологических заболеваний. Их общий объем, как известно, может быть определен путем суммирования всех затрат на осуществление лечебно-диагностической помощи, которая различается по формам ее представления: стационарная, амбулаторная и скорая помощь.

Одним из основных показателей, характеризующих объем стационарной помощи, является койко-день. Анализ информации, полученной НИИ урологии МЗ РФ [4] показал, что расчетное количество койко-дней, приходившееся на пациентов с заболеваниями мочеполовой системы в урологических стационарах России в 1996 году, можно оценить в 9410278 дней. Принимая же в расчетах стоимость одного койко-дня - 95,5 тыс. рублей в ценах 1996 года [5], можно определить объем затрат на стационарное лечение пациентов с болезнями мочеполовой системы, который составил 898,7 млн. деноминированных рублей.

Определение затрат на амбулаторную урологическую помощь возможно произвести расчетным путем, так как учет ее объемов не ведется. Для расчетов целесообразно использовать коэффициенты пересчета. Такая методика была предложена автором [5] и находит свое применение для сопоставления некоторых показателей организации медицинской деятельности. Одно посещение врача в амбулаторно-поликлиническом учреждении принимается за 0,14 одного койко-дня в стационаре, койко-день в дневном стационаре или один поликлинический прием с обследованием и лечением - 0,6.

Согласно экспертным оценкам, диагностике и лечению одного случая урологического заболевания соответствует следующая структура медицинских пособий по формам ее представления:
- 2 посещения врача;
- 1,8 поликлинического приема с обследованием и возможным лечением;
- 0,9 койко-дня.

Итого, физический объем медицинской помощи одному больному оказывается равен 2,26 единицы, то есть стационарная помощь составляет 40%, а поликлиническая - 60%.

Исходя из вышеизложенного, расчетная стоимость оказания амбулаторной урологической помощи составила 1328 млн. рублей. Таким образом, общие затраты на обеспечение урологической помощи в условиях поликлиники и стационара, по нашим оценкам, должны были составлять 2246,7 млн. рублей.

Как было отмечено ранее, еще одной формой оказания урологической помощи является скорая помощь. К сожалению, специального исследования по определению ее объема и стоимости не проводилось. Тем не менее, основываясь на экспертных оценках главных урологов регионов и крупных многопрофильных больниц, можно сделать вывод о том, что каждый четвертый больной скорой помощи имеет урологические заболевания.

Число выполненных вызовов на 1 жителя в 1996 году равнялось 0,32, а связанных с заболеваниями мочеполовой системы - 0,08 [5]. При пересчете этого показателя на все население России в 1996 году (147,6 млн. человек) получается, что количество урологических вызовов могло бы составить 11,8 млн. человек. Один выполненный вызов скорой помощи в единицах физического объема соответствует 1,42 койко-дня. Если учесть приведенные выше цифры и стоимость одного койко-дня, получается итоговая сумма в 1,6 млрд. деноминированных рублей.

Таким образом, по нашим оценкам, организация урологической помощи в 1996 году, включая три ее составляющие (амбулаторная, стационарная и скорая помощь) "стоили" России - 3,85 млрд. деноминированных рублей.

Исследуя проблему значимости урологической заболеваемости и оказания соответствующей медицинской помощи, мы увидели, что она имеет свой экономический эквивалент. Свести к минимуму потери и затраты при решении данной проблемы - вот цель, которая должна быть поставлена и достигнута при реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации.

Для этого должны быть решены следующие задачи:
- выявить и оценить вклад "структурообразующих" нозологий в общую картину урологической заболеваемости и их влияние на экономические показатели эффективности медицинской помощи;
- определить основные направления вложения финансовых средств в мероприятия по снижению урологической заболеваемости, приводящие к максимальному экономическому эффекту;
- осуществлять дифференцированный подход к размещению и финансированию учреждений урологического профиля в зависимости от эпидемиологической ситуации в каждом конкретном регионе;
- организовать информационную систему, обеспечивающую сбор достоверной и своевременной информации о состоянии заболеваемости и организации урологической помощи для органов управления здравоохранением.

Решение поставленных задач может быть осуществлено, на наш взгляд, исключительно при разработке единой комплексной программы развития и совершенствования урологии. Такая программа должна отражать основные направления и этапы решения научных, кадровых, материально-технических и экономических проблем в территориальном разрезе на ближайшие 10-15 лет. Ее составляющими явятся взаимосвязанные подпрограммы развития урологической помощи в регионах Российской Федерации, направленные на снижение профильной заболеваемости. При этом должна быть научно подтверждена экономическая эффективность планируемых финансовых вложений в различные мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи, техническому оснащению или повышению квалификационного уровня кадрового состава.

В здравоохранении эффективность, как правило, определяется сочетанием социальных и экономических показателей. Так, чем ниже значения показателей, характеризующих временную нетрудоспособность, инвалидность и смертность, тем эффективнее система здравоохранения.

Однако оптимальных значений этих показателей можно добиться путем чрезвычайно высоких и экономически неоправданных финансовых затрат. Поэтому речь идет именно о сочетании этих показателей.

Применяя известный комплексно-целевой подход в области организации урологии, возможно первоочередное определение группы тех заболеваний, которые наносят наибольший экономический вред всему народонаселению страны. Именно эти болезни являются причинами наиболее частой нетрудоспособности и смертности. Их принято называть "структурообразующими" нозологическими формами. В урологии это: злокачественные новообразования, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, болезни предстательной железы и мочеполовой туберкулез. По данным статистики, их доля в общей структуре урологической заболеваемости достигает 50 - 55%.

Следовательно, целенаправленное финансирование диагностики и лечения именно этих заболеваний может дать значительный экономический эффект по всей урологии. Расходование средств на масштабную организацию лечения редко встречающихся или малотравматичных заболеваний приводит к удорожанию всей урологической помощи без видимых экономических результатов в масштабах отрасли. Здесь хочется оговориться, что речь не идет о медицинской эффективности, и каждый даже самый редкий случай заболевания, безусловно, нуждается в оказании медицинской помощи, и финансовые затраты не должны служить в этом препятствием.

Тем не менее, возвращаясь к предыдущему посылу, считаем, что таким образом могут быть определены основные объекты вложения финансовых средств.

На следующем этапе представляется целесообразным определение их объемов. Для этого могут быть использованы стандарты обязательного медицинского страхования (ОМС), стоимость диагностики и лечения в соответствии с ними, и число случаев заболевания по каждой нозологии в масштабах региона.

Рассматривая вопрос определения объектов вложения и объемов финансирования средств, уместно очертить регион или границы территории, по которой получена первичная информация. Большинство регионов различаются по своей эпидемиологической ситуации в области урологии. И различные заболевания, в том числе "структурообразующие", составляют разный процент в общей массе профильных нозологий.

Поэтому принцип региональной дифференциации должен неукоснительно соблюдаться при определении финансирования и рассмотрения экономического аспекта организации урологии.

Таким образом определяются совокупные финансовые средства, необходимые для диагностики и лечения основных видов урологических заболеваний в конкретном регионе.

Но, к сожалению, зачастую реально ожидаемый объем превышает рассчитанный. И встает вопрос изыскания дополнительных финансовых источников. Общим местом стало рассуждение об отсутствии свободных денежных средств, которые можно было бы направить в здравоохранение. Для обоснования возможностей формирования дополнительных финансовых потоков, обратимся к объекту изучения урологии: заболеваниям мочевыводящей и мужской половой системы. Все они и связанные с ними состояния условно могут быть разделены на три группы:
- заболевания или состояния, представляющие непосредственную угрозу жизни больного. К ним можно отнести онкоурологические заболевания, острые воспалительные процессы органов мочеполовой системы, острую задержку мочеиспускания, почечную колику, почечную недостаточность и т.д.;
- заболевания, которые при длительном течении и отсутствии адекватной терапии часто приводят к инвалидизации пациентов. Это нефролитиаз, хронический пиелонефрит, гидронефротическая трансформация и т.п.;
- заболевания, которые не представляют прямой угрозы жизни больного, но связаны со значительным снижением качества жизни. К ним можно отнести импотенцию, мужское бесплодие, хронический простатит и т.д.

Было бы целесообразным предложить разделение финансирования медицинской помощи по этим трем группам на три различных источника. Так, мероприятия по оказанию экстренной медицинской помощи пациентам первой группы должны полностью финансироваться государством за счет федерального и местных бюджетов.

Оказание медицинских услуг пациентам с заболеваниями второй группы возможно за счет сочетания различных источников финансирования: местных бюджетов, средств обязательного и добровольного медицинского страхования.

Медицинская помощь пациентам третьей группы должна осуществляться, на наш взгляд, за счет средств добровольного медицинского страхования и личных средств самих граждан. Ориентировочно, такие заболевания составляют в общей структуре болезней мочеполовой системы до 20%. Таким образом, пациентам предоставляется право выбора самостоятельно решать: испытывать ли неудобства и дискомфорт от наличия этих заболеваний или изыскивать личные средства и, пройдя необходимое лечение, повысить качество своей жизни.

Кроме того, в настоящее время разработаны и активно внедряются новейшие лечебно-диагностические технологии, отличающиеся незначительной инвазивностью. Их использование, по нашему мнению, также должно быть выбором самого пациента, за который он должен платить. Как показывает опыт Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ и других урологических клиник, до 40% пациентов выбирают щадящие технологии и готовы оплачивать их применение.

Следовательно, одним из путей совершенствования экономики и оптимизации финансирования является перераспределение денежных потоков в пользу аккумулирования бюджетных средств для лечения первой и, частично, второй группы заболеваний, и формирование нового потока финансовых ресурсов из личных средств граждан и добровольного медицинского страхования для лечения всех других болезней.

Исходя из вышеизложенного, считаем необходимым отметить, что в качестве одного из основных моментов разработки федеральной целевой программы "Урология" является отсутствие требований к дополнительному финансированию, так как речь идет исключительно о некотором его перераспределении на основе комплексно-целевого подхода.

Список литературы:

1. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1996 году. - ГВЦ МЗ РФ, 1997.

2. Смертность населения России в 1996 году. - ГВЦ МЗ РФ, 1997.

3. Горбачев А.Г., Казыскин М.Б. Актуальные вопросы изучения инвалидности и реабилитации инвалидов вследствие урологических болезней. - Мат. 1-го Всесоюзного съезда урологов, Минск, 1984, с. 6-7.

4. Статистические данные о состоянии урологической службы в РФ в 1995 - 1997 годах. - М., НИИ урологии МЗ РФ, 1998.

5. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. - М., "Эпидавр", 1997.