Опубликовано в журнале:
»» N11-12 2001

МЕТОДЫ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В КАРДИОХИРУРГИИ И КАРДИОЛОГИИ

В последние годы возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний, что обусловлено появлением альтернативных методов терапии, большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг, а также относительной ограниченностью денежных средств, выделяемых на здравоохранение [1].

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности [1]. Затраты включают в себя прямые и непрямые затраты [2,3]. Наиболее легким является определение прямых затрат. Прямые затраты (расходы) определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. Их можно разделить на медицинские и немедицинские. Прямые медицинские затраты включают: расходы на содержание пациента в лечебном учреждении или стоимость оказываемых ему на дому услуг, в том числе средним медицинским персоналом; стоимость профессиональных медицинских услуг (плата за врачебные консультации, оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер); стоимость лекарственных препаратов; стоимость лабораторного и инструментального обследования; стоимость медицинских процедур (таких, как хирургические операции, реабилитационные мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия); стоимость транспортировки больного санитарным транспортом; стоимость питания больного в стационаре; плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета); полная стоимость (по пунктам 1-7), коррекция побочных эффектов [2, 3].

Стоимость услуг определяется одновременно для всех расходов, т.е. все расценки определяются как существующие в один день. Для удобства во всем мире осуществляют перевод стоимостей из национальной валюты в доллары США, так как это позволяет более точно сопоставлять исследования, выполненные в разных регионах или в разное время. Аналогично высчитывают стоимость лекарственных препаратов: либо закупочные цены по тендеру, либо цены у одного поставщика, либо средние цены у поставщиков, либо средние цены в аптечных учреждениях (в том числе данные, представленные в сети Интернет) [3].

Более сложным представляется учет непрямых затрат, связанных с потерей трудоспособности пациентом из-за лечения, заболевания или смерти, или производственные потери, которые несут навещающие пациента члены его семьи или друзья, К ним относят затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность; "сто имость" времени отсутствия на работе членов семьи пациента или его друзей, связанного с его болезнью; экономические потери от снижения производительности на месте работы; экономические потери от преждевременного наступления смерти; потеря дохода для семьи [2,3].

Нематериальные затраты представляют собой такие факторы, которые нельзя точно количественно измерить - например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие проходимого им курса лечения. Факторы такого рода измерять количественно крайне трудно и поэтому они обычно остаются за рамками выполняемого фармакоэкономического анализа. Единственным исключением являются разработанные в настоящее время методы фармакологического анализа, включающие использование критериев оценки качества жизни [3].

При расчете стоимости курса лечения следует принимать во внимание все затраты за определенный период времени. Нужно учитывать, что этот временной промежуток нередко весьма продолжителен и может быть гораздо больше времени непосредственного лечения (длительности приема лекарственного препарата). Такой подход обязателен при выполнении фармакоэкономических расчетов, поскольку применение какого-либо лекарственного средства может увеличить расходы непосредственно на лекарственные препараты, однако по прошествии времени дать экономию по другим статьям - уменьшение койко-дней со снижением расходов на содержание больного в стационаре, уменьшение частоты и тяжести "дорогостоящих" осложнений, снижения количества визитов пациента в поликлинику и т.п. [3]. Такое перераспределение средств может не только полностью компенсировать рост расходов на лекарственные препараты, но и сэкономить финансы.

Существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида лечения - экономия денежных средств, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества, а также получение прямой экономической прибыли [4,5]. Наиболее часто экономическая эффективность лечения выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per life-year gained) или стоимостью года лечения, включая госпитализацию, диализ и т.д.

Используют несколько методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств [3-6]:
1) анализ минимизации стоимости (cost minimization analisis);
2) анализ эффективности затрат или стоимостной анализ эффективности (cost effectiveness analisis);
3) стоимостно-утилитарный анализ или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utility analisis);
4) стоимостный анализ прибыли (cost benefit analisis);
5) анализ стоимости болезни (cost of illness).

Анализ минимизации стоимости (затрат) используют для подтверждения предпочтения более дешевому методу лечения. При этом в предварительных клинических исследованиях доказывается, что оба метода лечения либо оба медикамента имеют одинаковую терапевтическую эффективность [3, 7]. При этом более рентабельным считают метод лечения или обследования, который позволяет сохранить большее количество денежных средств [7]. Примером такого анализа является оценка экономической эффективности коронаро-графии у больных с атипичными болями в левой половине грудной клетки [8]. Исключение значимого коронарного атеросклероза у части этих пациентов позволяет снизить расходы за счет отказа от необоснованного медикаментозного лечения на 55$ в месяц. Таким образом, в течение трех лет стоимость коронарографии полностью окупается.

Анализ минимизации стоимости применяется и дня экономической оценки терапии. Например, выбор оптимального гипотензивного препарата, даже в пределах одной группы, позволяет в некоторых случаях сохранить денежные средства. Так, выполнение программы перехода с терапии каптоприлом на терапию лизиноприлом в соотношении доз 5:1, проводившейся у 109 больных с мягкой и умеренной АГ в течение 4 лет в США, позволило сохранить 287 231$ [9]. Анализ минимизации затрат позволяет сопоставлять альтернативные технологии, выбирая наиболее дешевые. Однако в практике такой подход имеет ограниченное значение, поскольку достаточно редко можно встретить альтернативные технологии, обладающие идентичными клиническими эффектами.

На практике новое вмешательство часто позволяет добиться положительных лечебных эффектов, но за счет дополнительных затрат. В таком случае требуется более сложный, но на сегодняшний день самый распространенный метод оценки экономической эффективности медицинских вмешательств - анализ эффективности затрат [5,10]. Данный метод под экономической эффективностью понимает получение дополнительных преимуществ за счет вложения дополнительных средств. При этом более экономически эффективным считается то вмешательство, которое
а) требует меньше денежных средств, но при этом по меньшей мере является таким же эффективным;
6) является более эффективным, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты;
в) является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

Целью расчетов при стоимостном анализе эффективности является получение соотношения стоимость/эффективность, выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества (обычно выраженного в одной спасенной жизни в год, устранения одного обострения болезни, уменьшения выраженности определенного симптома и др. -«естественные единицы») [5,6,10]. Данное соотношение вычисляется по формуле:

Стоимость-эффективность = (Общая стоимость 2 - Общая стоимость 1) / (Эффективность 2 - Эффективность 1),

где Общая стоимость 1 и 2 - это сумма всех прямых и непрямых затрат на проведение 1-го и 2-го вмешательства, соответственно выраженная в денежных единицах; Эффективность 1 и 2 - это эффект 1-го и 2-го вмешательств, соответственно выраженный в естественных единицах (обычно в продолжительности жизни в годах) [4,11],

Например, метод лечения А стоит 5 000 денежных единиц, а метод лечения В -10 000 денежных единиц. В результате применения метода А ожидаемая продолжительность жизни составит 3 года, а в результате применения метода В - 5 лет. Анализ экономической эффективности дополнительных затрат на применение метода В будет включать в себя следующие вычисления:

Эффективность затрат=(10 000 - 5 000) /(5-3) = 2 500 денежных единиц за год спасенной жизни.

Примером применения данного анализа в кардиохирургии может служить исследование A.lniques и соавт. [12]. Авторы сравнили экономическую эффективность стентимплантации и баллонной дилятации у больных с поражением про-ксимального сегмента левой передней нисходящей коронарной артерии. Учитывали затраты на операцию и лечение осложнений в течение 6 месяцев после оперативного вмешательства. Эффективность анализируемых методов лечения оценивали по наличию осложнений (смерть, острый инфаркт миокарда) и необходимости повторной операции в течение 6 месяцев после первичной. Установлено, что стоимость стент-имплантации меньше, чем баллонной дилятадии коронарной артерии (912 585 и 1 148 607$/100 пациентов соответственно), а эффективность - выше (94 и 84% соответственно), несмотря на дополнительные затраты на стент. Учитывая полученные данные, эффективность затрат на стент-имплантацию составляет 236 022 $ /100 пациентов.

Однако данный анализ неприемлем в случаях, когда есть необходимость использовать более одного критерия эффективности медицинского вмешательства, например увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества за счет уменьшения симптомов заболевания [5,13].

Следует учитывать, что непременным условием применения анализа эффективности затрат являются одинаковые единицы измерения эффективности. В зарубежных работах сегодня в качестве единиц эффективности чаще всего используют годы сохраненной жизни или предотвращенные случаи смерти. Допустимо применение и других параметров, таких как число предотвращенных осложнений и т.п. [3].

Для случаев, когда при проведении экономической оценки эффективности медицинских вмешательств необходимо совмещение данных о затрачиваемых средствах, продолжительности жизни и ее качестве, был разработан «стоимостно-утилитарный анализ» или «анализ эффективности затрат в утилитарных единицах» [4,5]. Сутью анализа является выбор заранее установленных утилитарных показателей, которые в количественной форме отражают обусловленное состоянием здоровья качества жизни при различных состояниях или заболеваниях-. Обычно показатели располагаются в порядке уменьшения качество жизни от полного здоровья (1,00) до смерти (0,00) [4,5,13]. В некоторых случаях используют шкалу от 0 до 100 [14]. В качестве общей единицы измерения чаще всего используют годы качественной жизни («quality-adjusted life-years - QALY») и эквивалент «здоровых» лет жизни («Н YE») [5,13]. Один год жизни с абсолютным ее качеством имеет значение показателя QALY равным 1, а один год жизни с меньшим качеством имеет показатель QALY менее 1 [7]. Для расчета показателя QALY каждый год предстоящей жизни умножается на ожидаемое качество жизни, представленное в баллах. Например, больному предстоит прожить 10 лет, из них 5 с качеством жизни 1,0 и 5 лет - с качеством жизни, оцененным в 0,5. В данном случае QALY будет равно (5 х 1) + (5 х 0,5) = 5 + 2,5 = 7,5. Другими словами, несмотря на то, что реально ожидаемая продолжительность жизни пациента 10 лет, годы качественной жизни равны 7,5 лет.

При этом считается, что стоимость лечения менее 20 000$ / QALY является экономически эффективной (рентабельной), стоимость от 20 000$ / QALY до 40 000$ / QALY - приемлемой (большинство методов лечения имеют именно такую стоимость), от 40 000$ / QALY до 60 000$ / QALY - пограничной, от 60 000$ / QALY до 1000$ / QALY дорогой. Стоимость лечения более 100 000$ / QALY считается неприемлемой [14]. Например, трансплантация сердца продлевает определенному больному жизнь на 2 года, которые он проживает с утилитарным показателем качества жизни 0,8, и еще дополнительно 6 месяцев, которые он проживает с качеством жизни 0,6. В таком случае показатель продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством, для оставшегося периода жизни будет (2 х 0,8) + (0,5 х 0,6) = 1,9. Далее полученные данные сопоставляются со стоимостью определенных медицинских вмешательств, с помощью которых можно добиться желаемого утилитарного показателя качества жизни [5]. Данный метод имеет два главных преимущества перед другими методами фармакоэконо-мического анализа. Во-первых, он дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество. Во-вторых, использование стандартного критерия эффективности позволяет сравнивать затратную эффективность методов лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают с помощью различных клинических показателей [15]. Преимуществом данного метода является также возможность выбора пациентом и врачом наиболее предпочтительного в данной ситуации качества жизни с последующим соотнесением его с возможными финансовыми ресурсами.

Следует учитывать, что оценка качества жизни достаточно сложная процедура. Исследования занимают несколько лет. Обязательно проведение оценки качества жизни согласно международным методологическим требованиям, все опросники должны проходить международную экспертизу. Поэтому для проведения подобных фармакологических анализов в России требуется выбор унифицированного опросника качества жизни.

Стоимостный анализ прибыли - исторически самый первый метод экономической оценки медицинских вмешательств. Он наименее предпочтителен, поскольку в данном случае экономическую эффективность оценивают только по соотношению вложенных и полученных денежных средств

Анализ стоимости болезни проводят в значительной части экономических исследований в медицине в нашей стране, особенно в рамках работ по обязательному медицинскому страхованию. Анализ основан на учете затрат, понесенных медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения определенного заболевания. При этом не учитывают результаты оказываемой медицинской помощи. Анализ выполняется по формуле [3]:

СБ = ПЗ + КЗ,
где СБ - стоимость болезни, ПЗ - прямые затраты, КЗ - косвенные затраты.

Выполнение таких расчетов, в первую очередь, оправдано в рамках отдельных медицинских учреждений. При сопоставлении стоимости болезни у нескольких пациентов данного медицинского учреждения с одной нозологической формой можно рассчитать среднюю стоимость лечения данной болезни в данном медицинском учреждении. Организаторы и менеджеры здравоохранения могут использовать анализ стоимости болезни для определения приоритетов (например, выделение заболеваний, приносящих наибольший экономический ущерб). Следует помнить, что анализ "стоимости болезни" не позволяет оценивать альтернативные медицинские технологии. Поскольку не оцениваются методы оказания медицинской помощи, невозможно проводить сравнение экономической эффективности лечения данной нозологии в различных медицинских учреждениях. Следовательно, этот метод не создает условий для управления качеством оказываемой медицинской помощи [3].

Таким образом, экономическая оценка эффективности метода лечения представляет собой соотношение затрат (прямых и непрямых) на их проведение и его эффективности. Экономическая эффективность терапии наиболее часто выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per life-year gained) или стоимостью года лечения. При экономическом анализе эффективности медицинских вмешательств используют анализ минимизации стоимости, анализ эффективности затрат, анализ эффективности затрат в утилитарных единицах, анализ стоимости болезни. В связи с рядом преимуществ наиболее предпочтителен анализ эффективности затрат в утилитарных единицах. В качестве общей единицы измерения в данном случае используют годы качественной жизни. (QALY).

Литература

1. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии //Кардиология. - 1997. - Т.9. - С.70-80.
2. Flack J.M., Novicov S. У., Ferrario CM. Benefits of adherence to anti-hypertensive drup therapy // Europ. Heart J. - 1996. - Vol.17. Suppol. - P.16-20.
3. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) // Под ред. проф. П.А.Воробьева - Москва, 2000 - издательство "Нъю-диамед" - 80с.
4. Drummond M.F. Resource allocation decision in health care: a role for quality of life assessments? // J.Chron. Dis. -1987. - Vol.40, N6. - P.605-616.
5. О 'Brien B.Principles of economic evaluation for health care programs // J.Rheumatol. - 1995. - Vol.22, N7. - P.1399-1402.
6. Jonsson B.Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease // Europ. Heart J. - 1996. -Vol.17, Suppl.A. -P.2-7.
7. Bowling A. Research methods in health. Investigating health and health services. - Buckinham-Philadelphia: Open University Press, 1997. - P. 79-98.
8. Keavney В., Haider Y., McCance A., Skehan J.D. What is the cost of a normal coronary anioram? // Europ. Heart J. -1995. - Vol.16, Abstr. Suppl. - P.102.
9. Т.Н. Gill, F. Hauler., M..A. Peiter. Conversions from captopril to lisinopril at a dosage ratio 5:1 result in comparable control of hypertension и Ann. Pharmacother. - 1996. - Vol.30. -P. 7-11.
10. Doubilet P., Weinstein M.C., McNeil B.J. Use and misuse of the term "Cost effective" in medicine // N. Eng. J. of Med. -1986. - Vol.314, N4. - P. 253-255.
11. Kuppermann M., Luce B.R., McGovern B. et al. An analysis of the cost effectiveness of the implantable defibrillatoi // Circulation. - 1990. - Vol.81. - P. 91-100
12. Inique A., Navarro F., Valdesuso R. Et al. Cost-effectiveness ofstent implantation versus "stent-like " result after baloon dilatation of lesion located in the proximal segment of the left anterior descending artery /I Eur. Heart J. -1997. - Vol. 18 (Abstr.Suppl). - P.472.
13. Guyatt G.H. A taxonomy of health status instruments // J. Rheumatol. - 1995, - Vol.22, N6. - P. 1188-1190.
14. Mark D.B. Economics of treating heart failure //Am. J. CardioL - 1997. - Vol.80, (8B). - P. 33H-38H.
15. Kobelt G. Методы фармакоэкономического анализа: полезность затрат // Клин. фарм. и тер, - 1999. -Vol.3 -P. 60- 64.

This current article of a practice - surgeons is devoted to a methods of an economic analyses in cardiology and cardiosurgery. The methods of the economic analyses of a medical interference are also included in this article.