Опубликовано в журнале:
»» N9 2001 ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗНАЧЕНИЕ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ В РАЦИОНАЛЬНОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Особого внимания в условиях реорганизации и трансформации медицинской помощи населению требует лекарственная обеспеченность, что связано с ее высокой экономической составляющей в расходах здравоохранения [6]. Во всем мире давно уделяется большое внимание вопросам выбора и правильного назначения лекарств. В России этот вопрос встал наиболее остро с начала 90-х годов, когда одновременно проявились неблагоприятные тенденции в показателях общественного здоровья и на нашем рынке появились многочисленные зарубежные препараты, порой не всегда надлежащего качества [2].

По нашему мнению, одним из основных условий улучшения состояния здравоохранения является качественное обеспечение лекарственными средствами, что подчеркивается в письме МЗ РФ от 28.12.00 №2510/14329-32 "О мерах по усилению контроля за назначением лекарств". Важнейшим шагом для увеличения лечебной отдачи от затрат на приобретение лекарственных средств является рациональный процесс их отбора. Ключевая роль в нем принадлежит клинической фармакологии, позволяющей комплексно оценить адекватность препарата ведущему патогенетическому фактору, его эффективность и безопасность, влияние лекарственных препаратов на качество жизни, лечебный и трудовой прогноз, оценить фармакоэкономические аспекты лечения.

Достижение нового качественного уровня лекарственного обеспечения населения в условиях сложившихся жестких финансовых ограничений невозможно без совершенствования эффективности использования ресурсов, направляемых на закупку лекарственных препаратов. Оптимизация лекарственного обеспечения и создание эффективного лекарственного формуляра невозможно без анализа, обсуждения и решения ряда основных вопросов.

1. Анализ распространенности и истинной структуры заболеваемости

Правильное распределение финансовых ресурсов на закупку лекарственных средств невозможно без оценки эпидемиологической характеристики основных неинфекционных заболеваний, при которых фиксируется и анализируется связь заболеваемости с причинными факторами риска, что необходимо для создания научно-обоснованной программы первичной и вторичной профилактики заболеваемости на основе пропаганды здорового образа жизни и медицинских знаний [4].

2. Проблема доброкачественности лекарственных препаратов

К сожалению, на фармацевтическом рынке имеется достаточно большое количество препаратов сомнительного качества, обладающих низкой эффективностью и безопасностью. По данным Б. Ван дер Хейде [1], в Голландии при проверке 161 препарата, предназначенного на экспорт, в 42% случаев выявлены несоответствия в указании побочных эффектов, указаний и противопоказаний.

Во Франции выявлены двойные стандарты маркировки для одних и тех же препаратов, предназначенных на экспорт- и для использования внутри страны. Согласно закону ФРГ о лекарствах (1989), запрещается экспорт сомнительных медикаментов. Однако несмотря на эти законы, лекарственные средства могут быть экспортированы в тех случаях, когда страны-импортеры санкционируют их ввоз [2, 11].

Всемирная организация здравоохранения выражает озабоченность по поводу экспорта, импорта и контрабанды ложных, поддельных и недостаточно стандартизированных лекарственных препаратов [5]. Известно, что значительная доля подобных средств находит своего потребителя и в России [2].

3. Субъективизм назначения лекарственных препаратов

Известен "золотой стандарт" российской медицины, что мы лечим не болезнь, а больного. Именно этот постулат открывает широкую дорогу для субъективизма врача в назначении лекарственной терапии. Рациональное назначение лекарственных средств, то есть подходящее для данного больного, экономичное, эффективное и безопасное, зависит от уровня профессиональной образованности врача, источников получения информации, умения критически осмысливать предлагаемую информацию, а также от личностных качеств врача: тенденции к выработке стереотипов в назначении лекарств или некритичному предпочтению новинок на фармацевтическом рынке [8, 10].

Кроме того, Н.Н. Ардентова указывает, что за рубежом имеет место постоянное информационное давление со стороны фармацевтических компаний, осообенно прицельно направленное на интернов, курсантов различных форм последипломного обучения, преподавателей медицинских и фармацевтических вузов; фирмам экономически выгоднее работать с целыми группами лиц, определяющих медицинскую практику будущего [1].

Эти проблемы являются для нас новыми, и уже сейчас следует разрабатывать этические правила преподавания в рамках складывающихся обстоятельств.

4. Ограничение клинической свободы

Известно, что за рубежом в практической деятельности не применяются лекарственные средства c недостаточно документированным эффектом воздействия с позиций доказательной медицины. Использование подобных лекарственных средств остается уделом университетских клиник, проводящих испытания согласно стандартам GCP (Good Clinical Practice) до тех пор, пока эффект не доказан. Подобный подход гарантирует качество новых методов лечения, но не должен вызывать раздражение и досаду врача, так как надежно доказывать медицинские истины не всегда удается [12, 13].

Известно воспоминание М.Ю. Неклюдова [7] о работе в одном из западных госпиталей: "Одним из моих первых впечатлений от работы в шведской больнице было чувство несвободы, врач довольно жестко ограничен существующими в данной клинике методическими указаниями, отступить от которых возможно лишь при особых обстоятельствах, довольно сложно экспериментировать или иметь свое особое мнение по поводу какого-либо метода лечения".

Несмотря на это, на наш взгляд эффективный формуляр не ограничивает разумной клинической свободы врача, так как в любом случае практикующий врач не использует все 10-12 тысяч препаратов, представленных на рынке, а применяет лишь их ограниченный набор, сформированный стереотипом своего восприятия. Несомненно, что такой личный врачебный формуляр по своей клинической и экономической эффективности вряд будет более оптимален в сравнении со стандартами лечения (лекарственным формуляром), разработанными ведущими экспертами по основным отраслям медицинских знаний [12].

5. Оценка клинической и экономической эффективности лечения

В условиях дефицита средств особое значение приобретает доказательная оценка как клинической, так и экономической эффективности применяемых методов лечения [12]. Несомненно, что большое отрицательное значение имеет ориентация на установки, основанные на мнении авторитетов, а не на критически проанализированные научные данные.

Клиническая эффективность лекарственных препаратов, как правило, изучается в десятках клинических исследований, результаты которых обобщаются в описательных обзорах. Однако описательные обзоры могут сформировать несколько искаженное представление о лекарственном препарате, так как отражают мнение автора, которое может быть и ошибочным.

Кроме того, перечень описываемых исследований может быть далеко не полон и колебаться в широком диапазоне от нескольких отечественных журналов до электронных баз данных Интернета. Избежать подобных ошибок, свойственных описательным обзорам, путем использования специальных методов позволяют систематизированные обзоры, которые по сути дела представляют серьезные научные исследования, материалом для которых служат результаты клинических испытаний. На основании систематизированного обзора обычно проводится мета-анализ - обобщение и статистический анализ результатов отдельных исследований, без которого судить с позиций научно-доказательной медицины об эффективности того или иного лекарственного препарата некорректно [14].

Анализ экономической эффективности лекарственной терапии включает в себя выявление, расчет и сравнение всех затрат и последствий применения (позитивных и негативных) лекарственных средств. Общеизвестно, что закупочная стоимость лекарственного препарата является лишь частью суммарных затрат на лечение [6, 10].

Основными видами затрат также являются: затраты на применение препарата, включающие стоимость сопутствующих материалов, растворов, шприцев; затраты на оплату труда медицинского персонала; затраты на функциональные и лабораторные исследования для определения эффективности лечения; затраты на хранение и транспортировку. Также необходима оценка влияния адекватного амбулаторного лечения на частоту госпитализаций и длительность пребывания в стационаре.

Опыт западных стран показывает, что в ряде ситуаций намного выгоднее применять более дорогостоящие лекарственные препараты при условии, что это сократит использование параллельных лекарств, снизит частоту возникновения побочных эффектов, затраты на оплату медицинского персонала, продолжительность пребывания в стационаре, частоту случаев повторных госпитализаций.

Дешевизна лекарственного средства на практике нередко оборачивается потерями в качестве лечения. Старые и более дешевые препараты зачастую имеют низкую эффективность и безопасность, их необходимо принимать несколько раз в день, при длительном и многолетнем применении у одного больного к ним развивается резистентность.

Кроме того, для оценки эффективности проводимой фармакотерапии нередко используется показатель качества жизни, выражаемый по Н.Ю. Сенкевич "в степени комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества" [9], что тоже немаловажно в нашем быстроменяющемся мире.

6. Отказ от избыточного лечения

Нежелательные эффекты лекарственной терапии наблюдаются в среднем у 10-20% госпитализированных. Так, в США из-за побочного действия лекарств в год умирает 14000 пациентов, а расходы системы здравоохранения на устранение последствий ошибок лекарственной терапии составляют более 76 миллиардов долларов [15]. В то же время правильный отбор и использование лекарственных средств могут предотвратить примерно половину всех побочных эффектов. К критериям избыточности лечения, на наш взгляд, следует отнести одновременное применение лекарств со сходным механизмом действия, назначение нового лечения без отмены ранее назначенного, профилактическое назначение лекарств для предотвращения редко встречающихся побочных эффектов.

Таким образом, в настоящее время нам видится настоятельная необходимость разработки и внедрения лекарственных формуляров (стандартов диагностики и лечения), разработанных с позиций доказательной медицины по основным направлениям клинической медицины.

Формуляр носит характер рационирования использования лекарственных средств и поощряет использование только тех лекарств, эффективность которых доказательно подтверждена, что позволяет исключить использование небезопасных и неэффективных средств.

Созданием формуляра достигается значительное сокращение номенклатуры применяемых лекарственных средств, используются в основном генерические (международные) названия препаратов, исключаются закупки "дублирующих" препаратов, повышается терапевтическая отдача и упрощается процесс лекарственного обеспечения.

Все это несомненно облегчит работу практическим врачам, снизит длительность пребывания больного как в стационаре, так и на больничном листе; приведет к снижению количества врачебных ошибок и осложнений лекарственной терапии, повышению качества лечения, качества жизни пациентов, снижению смертности, улучшив тем самым показатели общественного здравоохранения.

Литература

1. Ардентова Н.Н. Влияние фармацевтической индустрии на профессиональное поведение врачей: новая проблема для медвузов // Материалы научно-практической конференции "Клиническая фармакология - практическому здравоохранению Саратов. -1998. -с. 4-5.
2. Астахова А.В., Лепахин В.К. Проблемы безопасности лекарственных веществ в России // Фармацевтический мир. -1997. -№2. -с. 10-12.
3. Ван дер Хейде Б. Экспорт медикаментов в развивающиеся страны: проблемы остаются нерешенными // Монитор основных лекарств. -1995. -№4. -с. 6.
4. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине. - М.: Медицина. -1980. -С. 98-111.
5. Использование основных лекарственных средств // Седьмой доклад Комитета экспертов ВОЗ. -Женева. -1998. -12-37.
6. Кулиджанов А.Ю., Сиротко И.И., Корякин П.М., Коржачкин В.С. Фармакоэкономический расчет стоимости лечения внебольничной пневмонии // Военно-медицинский журнал. -2001. -№1. -с.50-52.
7. Неклюдов М.Ю. Некоторые размышления о принципах фармакотерапии в шведском здравоохранении // Материалы научно-практической конференции "Клиническая фармакология - практическому здравоохранению " Саратов. -1998. -с. 8-9.
8. Письмо МЗ РФ от 28.12.2000 г. №2510/14329-32 "О мерах по усилению контроля за назначением лекарств" // Медицинский информационный вестник -2001. -№9. -с. 15-19.
9. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких // Хронические обструктивные болезни легких // под ред. А.Г. Чучалина. -М. -1998. -с. 171-191.
10. Сулейманов C.Ш., Дьяченко С.В., Шишкина Т.Н. Создание лекарственного формуляра - первый этап по рациональному использованию лекарственных средств // Материалы Российской научно-практической конференции "Рациональное использование лекарств" -Пермь. -2000. -с. 11-12.
11. Ушкалова Е.А. Роль формулярной системы в решении проблем рационального использования лекарств // Клиническая фармакология и терапия. -1998. -№4. -с. 80-81.
12. Цой А.Н., Архипов В.В. Применение системы доказательной медицины в лечении бронхиальной астмы // Русский медицинский журнал. -2001. -№1. -с. 4-8.
13. Чельцов В.В. Совершенствование методологии клинических испытаний новых лекарственных средств // Авто-реф. дисс. докт. мед. наук. -М. -1998. -38 с.
14. Egger М., Davey Smith G. Meta-analisis: principles and procedures // B.M.J. -1997. -№315. -P. 1371-1374.
15. Johnson J., Boatman J. Drug-related morbidity and mortality // Arch. Intern. Med. -1995. -№155 (9). -P. 1949-1956.

The materials are devoted to one of the methods for regulating ofpharmacologicalfrovision in hospitals according to its official documents. The author gives the concrete technology to create forms according to existence reality and overviews the main problems which can appear.