Опубликовано в журнале:
»» N11 2000 РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

В статье дается краткое представление о структуре системы здравоохранения "Мострансгаза " на уровне первичной медицинской помощи. Обсуждается вопрос о мониторинге здоровья работающего контингента в системе добровольного медицинского страхования, а также методология сбора данных о заболеваемости, приводятся некоторые примеры профилактических мероприятий. В заключение делаются некоторые выводы.

Общая характеристика

Организация медицинской помощи работникам OOO "Мострансгаз" и членам их семей осуществляется в 45 подразделениях здравоохранения, базирующихся на территории 16 областей Российской Федерации. Первичную медицинскую помощь работникам предприятия осуществляют 2 амбулатории, 17 врачебных и 17 фельдшерских здравпунктов, 19 стоматологических кабинетов и 6 зубопротезных лабораторий. Специализированная помощь оказывается в Центре диагностики и реабилитации. Имеется ряд оздоровительно-профилактических учреждений и санаторий. На медицинское обслуживание в учреждениях здравоохранения "Мострансгаза", кроме основного работающего контингента, прикреплено более 20 тыс. членов семей, в том числе 4500 детей работников, 2211 неработающих пенсионеров.

Система медицинской помощи финансируется за счет средств OOO "Мострансгаз" и добровольного медицинского страхования. Работающий контингент и члены их семей не лишены возможности пользоваться медицинской помощью по месту жительства и по страховым полисам фонда ОМС. "Мострансгаз" располагает развитой сетью первичной медицинской помощи, которую обеспечивают: один доктор медицинских наук, 8 кандидатов медицинских наук, 40 специалистов, окончивших клиническую ординатуру, 25 врачей имеют высшую квалификационную категорию, 45 врачей - первую и 6 врачей - вторую категорию. Из числа среднего медперсонала 39 человек имеют высшую категорию, 54 - первую и 8 человек - вторую квалификационную категорию, что в определенной степени подтверждает высокий образовательный уровень.

В первичном звене медицинского обеспечения "Мострансгаза" работают врачи общей практики, их обычно называют семейными врачами. Они проходят специальную 142-часовую последипломную подготовку. Врачи общей практики используют стандартные диагностические и лечебные принципы и подходы, основанные на профилактической медицине. Это означает, что их решения и вмешательства имеют научную основу и базируются на суждениях эпидемиологического плана. Врач общей практики - это фундамент системы здравоохранения "Мострансгаза".

Врач общей практики считается мини-специалистом во всех областях медицины - в педиатрии, терапии, хирургии, дерматологии и т.п., он способен лечить до 75% всех заболеваний, что крайне важно для сдерживания цен, так как предотвращает необязательные госпитализации. Основная деятельность врача первичной медицинской помощи направлена на индивидуальную профилактику основных неинфекционных заболеваний.

Профилактическая деятельность осуществляется в виде трехэтапной модели:

1 этап - прогностический скрининг: оценка индивидуальных резервов здоровья и прогноз риска летальных заболеваний среди взрослого населения на 5 лет вперед.

2 этап - диагностический скрининг: поиск причин низкого резерва здоровья и факторов риска преждевременной смертности.

3 этап - осуществление оздоровительных мероприятий.

Прогностический скрининг. Оценка индивидуальных резервов здоровья выполняется с помощью компьютерной экспресс-методики, разработанной в ГНИЦ ПМ. Методика обеспечивает выделение групп населения, различающихся по риску смерти от инсульта в 110 раз, от инфаркта - в 40 раз, от рака - в 15 раз, от прочих причин - в 20 раз.

Для проведения пргностического скрининга существует кабинет оценки здоровья. Площадь кабинета - от 5-6 кв.м. Оснащение - весы, ростомер, ртутный тонометр, секундомер, анкета многоразового использования. Минимальный штат - один человек. Это обычно медицинский работник, специально подготовленный на курсах при РМАПО и ГНИЦ ПМ. Пропускная способность одного такого кабинета до 5-6 человек в час.

При проведении исследования получаемые данные заносятся в специальные кодировочные листки (форматом в 1/4 страницы), которые здесь же обрабатываются на персональном компьютере. Пациенту выдается компьютерное заключение сразу. В итоге врач принимает практическое решение и заносит все эти данные в персонифицированную карту пациента, как один из этапов мониторинга здоровья.

Диагностический скрининг. Лицам с низким резервом здоровья рекомендуется углубленное дообследование в Центре диагностики и реабилитации "Мострансгаза", располагающем необходимыми диагностическими возможностями. К ним относятся лица из групп риска: 70% всех будущих инсультов, 50% - инфарктов, 42% - раков и др. Диагностическая служба осуществляет поиск причин и факторов риска плохого здоровья (биологических, психологических, социальных и др.). Для выявления неблагоприятных факторов образа жизни и оценки качества жизни используется формализованная компьютерная методика. По результатам обследования выдаются рекомендации.

Лица со средним количеством здоровья самостоятельно решают, заниматься ли им профилактикой по собственному усмотрению или под наблюдением медперсонала.

Лицам с высоким резервом здоровья предлагается свободный без медицинских ограничений образ жизни и ежегодный контроль за динамикой индекса здоровья.

Осуществление оздоровительных мероприятий. Выполнение оздоровительных рекомендаций проводится либо индивидуально, либо в соответствующих оздоровительных учреждениях с последующим внесением результатов в персонифицированную карту, которая находится в амбулатории.

Предлагаются следующие основные оздоровительные подходы:

• нормализация образа жизни, включающая режим дня, исключение вредных привычек, комфортные взаимоотношения в семье и на производстве, рациональный характер питания и др.,
• оптимизация двигательной активности с использованием тренирующих нагрузок и доступных видов физкультуры и спорта;
• проведение курсов гипоксического дыхания с применением индивидуальных гипоксикаторов;
• психотерапевтические и плацебо-воздействия;
• термотерапия (сауна, русская баня);
• фармакологические методы укрепления здоровья и др.

Для лечения выявленных заболеваний используются возможности существующих лечебных учреждений.

За эффективностью оздоровительных мероприятий самоконтроль осуществляет сам пациент при повторных посещениях кабинетов оценки здоровья.

Предлагаемая программа может быть использована и для других целей:

• в ней заинтересована лечебная медицина для улучшения деятельности семейного врача, диспансеризации населения, лечения начальных стадий многих неинфекционных заболеваний;
• оценка резервов здоровья способствует совершенствованию методов медико-социального страхования;
• органы государственного управления получают возможность мониторинга здоровья, влияющих на него факторов на местном, региональном и федеральном уровнях;
• в Чернобыльском и Семипалатинском регионах для дифференцированного подхода к оздоровлению с учетом уровня и типа риска смертности

Проблема подготовки кадров для работы на всех этапах программы решается организацией соответствующих курсов при ГНИЦ ПМ и кафедре здорового образа жизни РМАПО.

Научно-методическое сопровождение программы осуществляется ГНИЦ ПМ, который также проводит текущий контроль качества и дает итоговую оценку эффективности проекта путем обработки локальных баз данных, представляемых исполнителями на магнитных носителях.

Взяв на вооружение доктрину факторов риска, врачи первичного звена медицинской помощи проводят реальную профилактическую работу не только силами медицинских работников, но и с привлечением психологов и педагогов. При проведении опроса всего контингента, подлежащего медицинскому обслуживанию, установлено, что одним из факторов, влияющим на здоровье, является курение. У курящих мужчин разных возрастов хроническая патология органов дыхания имеет большую частоту распространенности хронического бронхита, бронхиальной астмы, тогда как у некурящих мужчин того же возраста данная патология встречается значительно реже. Это обстоятельство побудило нас к разработке методических рекомендаций о вреде курения и путях избавления от этого недуга. Медицинский персонал данную работу проводил на рабочих местах, в школах и при очередном опросе на мониторинге (один раз в год). Мы обнаружили, что 10% из ранее куривших избавились от этой вредной привычки.

В ходе социально-гигиенического мониторинга делается упор на активизацию личной профилактической активности прикрепленного контингента. Получая данные о состоянии здоровья, мы обязательно изучаем социально-экономические условия пациента, и только после этого приступаем к разработке профилактических и лечебных мер. С пациентом обсуждается его состояние здоровья и необходимые изменения в образе жизни и работе. Все эти рекомендации вносятся в персонифицированные карты пациентов с обязательной проверкой их реализации и последующей коррекцией. Таким образом, все наши пациенты хорошо информированы по вопросам сохранения и укрепления своего здоровья. Этим самым активизируется личная медико-профилактическая активность наших пациентов на работе, дома и на отдыхе.

В условиях рыночных отношений возникают различные проблемы между врачом и пациентом как производителем и потребителем медицинских услуг. В своем исследовании и в повседневной работе мы придерживаемся главного принципа: "пациент - врач", а не наоборот. Необходимо отметить, что объем и характер рынка медицинских услуг в системе ДМС в различных медицинских учреждениях существенно различается. В специализированных учреждениях спросом пользуются специальные виды медицинских услуг, а в многопрофильных - продажа медицинских услуг осуществляется, в основном, с лечебной целью. Продажа медицинских услуг через ДМС в наших условиях имеет профилактическую направленность и ориентирована на восстановление здоровья застрахованного контингента, работающего в системе "Мострансгаз".

Профилактика заболеваний, сохранение качества жизни работающего контингента и членов их семей в системе "Мострансгаза" имеет приоритетный статус, так как деятельность в области предоставления профилактических медицинских услуг в рамках маркетинговых отношений с экономической точки зрения крайне непредпочтительна для поставщика таких услуг и не всегда положительно однозначна для человека. Трехстороннее соглашение работодателя, рабочего и страховой компании дают возможность долю затрат на нерентабельную профилактическую деятельность учитывать при формировании тарифов на лечебные медицинские услуги. В связи с этим, в структуре медицинской деятельности системы "Мострансгаза" определены три основных направления:

• сохранение и укрепление здоровья здоровых;
• оказание медицинской помощи больным и пострадавшим;
• оздоровительные меры и восстановление здоровья

При формировании лечебно-профилактической деятельности, направленной на профилактику заболеваний и сохранение здоровья работающим и членам их семей, мы провели ряд следующих мероприятий:

1. Создали устойчивую коалицию на уровне "Мострансгаза" - работодателя, производителя медицинских услуг и страховой компании, заинтересованных в решении проблемы укрепления и сохранения здоровья.

2. Мы подвергли корректировке обязанности медицинского персонала первичного медицинского звена, где профилактика и оздоровительные мероприятия являются первоочередной задачей.

3. Для "запуска" программы мы подготовили медперсонал по вопросам индивидуальной профилактики и оздоровительным мероприятиям в РМАПО и ГНИЦ МП.

4. В центр внимания нами поставлена разработка оздоровительных программ и учебно-профилактических материалов по здоровому образу жизни. При этом обеспечивались на практике условия для формирования и тренировки практических навыков здорового образа жизни.

5. Успех профилактической работы и оздоровительных мероприятий обеспечен в системе "Мострансгаз" ее участниками, рабочими и членами их семей (женами, мужьями, матерями, отцами, детьми).

6. Социально-гигиенический мониторинг и оценка деятельности по осуществлению оздоровительных мероприятий являются стержневой основой сохранения здоровья.

В заключение необходимо отметить, что разделение интересов личности и работодателей по сохранению здоровья, увеличению степени "качества жизни", обеспечению медицинской помощи каждому конкретному человеку определяет специфику предложений и спроса на медицинскую помощь.