Социально-экономическое прогнозирование и планирование в системе обязательного медицинского страхования

Опубликовано в журнале:
»» N11 2000 РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПЛАНИРОВАНИЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

РЕШЕТНИКОВ Андрей Вениаминович - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой экономики и социологии ММА им. И.М.Сеченова, исполнительный директор МГФОМС

Система обязательного медицинского страхования - результат социального и экономического развития, одна из устойчивых систем связи между социальной и экономической сферами общества. С одной стороны, внедрение и совершенствование ОМС позволяет обеспечить решение социальных, экономических, правовых и организационных проблем здравоохранения, с другой, система обязательного медицинского страхования, гарантируя всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи (предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программе ОМС), через свою финансовую политику способна также в некоторой степени оказывать влияние на уровень здоровья населения.

Состав, социально-демографические, психологические и экономические характеристики населения во многом определяют функции, содержание деятельности и механизм взаимодействия остальных субъектов ОМС. В условиях снижения уровня социальной защищенности граждан, миграции определенной части населения, повышения "агрессивности" социальной среды, обуславливающих изменение средней продолжительности жизни, уровня прироста населения, уровня заболеваемости, эффективное решение вопросов социально-экономического прогнозирования и долгосрочного планирования использования финансовых ресурсов является основополагающим фактором способности системы ОМС выполнять свою роль как одного из системообразующих механизмов социальной сферы.

Проектирование мероприятий и программ развития и совершенствования охраны здоровья населения включает оценку затрат общества на их проведение и получение результатов. Результаты - продление активной жизни граждан - можно оценить по данным медицинской статистики (снижение уровня смертности, заболеваемости, инвалидности).

Социально-экономическое прогнозирование в системе ОМС - обоснование вариантов развития и выбор наиболее оптимального из них (исходя из имеющихся финансовых ресурсов), способного обеспечить реализацию главной цели существования обязательного медицинского страхования.

Цель социально-экономического прогнозирования в системе ОМС-достижение максимальных социальных показателей при минимальных финансовых затратах, т.е. выбор оптимальной системы оплаты за медицинскую помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами, при максимально возможном удовлетворении потребностей населения.

Прогнозирование и последующее планирование с точки зрения управления означает комплекс работ, подготавливающих принятие управленческих решений, связанных с будущими событиями. Речь идет о выверке поставленных целей и разработке комплекса мероприятий, необходимых для их достижения в рамках доступных возможностей и действующих ограничений. Планирование, таким образом, представляет собой систематическое формирование будущего системы на определенный период времени.

Главный смысл работ по прогнозированию и планированию финансовых ресурсов системы ОМС заключается в повышении эффективности использования финансовых ресурсов системы с учетом возможных вариантов ее развития. И прежде всего:

целевая ориентация и координация всех событий в рамках интересов системы ОМС;
выявление рисков и снижение их уровня (в том числе в сфере управления страховыми резервами);
оптимизация процессов деятельности;
повышение устойчивости системы за счет гибкости, приспособляемости к изменениям

В основе прогнозно-плановых работ лежит создание разных "сценариев" развития событий под влиянием возможных воздействий и сравнение вариантов решений рассматриваемых ситуационных задач. Для новых условий определяются лучшие пути оптимизации целей и способы их достижения. Основу для подготавливаемых решений составляют данные, полученные в результате систематических исследований и анализа всего доступного объема информации, их своевременная обработка и объективный полный отчет с обоснованием вариантов решений.

При решении задач социально-экономического прогнозирования и долгосрочного планирования финансовых ресурсов системы ОМС можно выделить три основных направления проведения этих работ, имеющих свои четко определенные задачи:

целевое развитие системы;
собираемость средств;
управление страховыми резервами

В отношении получаемых прогнозных оценок долгосрочное планирование заключается не только в балансе между приходными и расходными статьями бюджета системы ОМС, но и в возможном активном воздействии на социально-экономическую ситуацию, проведении упреждающих мероприятий, снижающих влияние негативных тенденций.

Основными требованиями к организации процесса социально-экономического прогнозирования и планирования финансовых ресурсов системы ОМС являются:

целенаправленность;
целостность и полнота;
структуризация прогнозов (планов) по содержанию, масштабам и времени;
целеориентированная интеграция разделов;
гибкость, актуальность, эффективность

Остановимся подробнее на каждом из этих требований:

Целенаправленность работ по прогнозированию и планированию. Цели верхнего уровня системы ОМС можно рассматривать как исходный пункт всего процесса социально-экономического прогнозирования и планирования, а также его результат.

Формирование этого направления должно вытекать из целей верхнего уровня. Планирование и прогнозирование служат инструментом наглядного представления целевых показателей и возможностей их достижения, а отчеты -инструментом наглядного представления фактического уровня достижения целей.

Разработанные прогнозы и планы должны помогать принимать решения, проводить мероприятия, ориентируясь на систему показателей, а также должны способствовать росту ответственности за конечные результаты деятельности всех участников системы ОМС.

Целостность и полнота прогнозов и планов. Только совокупность отдельных прогнозов и планов дает целостное представление о событиях и процессах в системе ОМС. Поскольку процессы разработки различных разделов прогнозов и планов взаимосвязаны, то содержательные выводы возможны только в том случае, когда разработан полный комплекс прогнозов и планов, не содержащий каких-либо пробелов. При этом планово-прогнозные расчеты должны обеспечивать эффективное планирование результатов с учетом взаимопересекающихся целей, потенциалов и мероприятий во всех подсистемах и в самой системе ОМС в целом.

Структуризация прогнозов (планов) по содержанию, масштабам и временным параметрам. Процессы прогнозирования и планирования, отдельные прогнозы, и планы характеризуются содержанием, объемом и временными параметрами. В качестве основного критерия для прогнозирования принимается желаемый конечный результат. По содержанию все работы по получению прогнозов и планов должны быть проблемно-ориентированными. С точки зрения масштаба представления и степени детализации представляемой информации, а также - в зависимости от целевого назначения планов и потребностей субъектов ОМС, выделяются агрегированные (укрупненные) и детализированные (уточненные) планы и прогнозы. По временному параметру (срочности) можно выделить краткосрочные (на один год и меньше), среднесрочные (на 2-3 года) и долгосрочные (на срок 3-5 лет и более) с соответствующими плановыми периодами.

Проблемная ориентированность и информативность по данному направлению достигаются при использовании, по возможности, количественно выраженных агрегированных экономически значимых показателей, характеризующих динамику развития финансовых ресурсов ОМС.

Целеориентированная интеграция разделов, планов и прогнозов. Планы и лежащие в их основе процессы планирования должны быть содержательно связаны одни с другими. Содержательная интеграция плановых задач и субъектов осуществляется в рамках организационной структуры.

Периодическое планирование и прогнозирование может быть скользящим или последовательным, при этом учитывается интеграция процессов во времени. Целеориентированное согласование всех разделов плана одновременно по содержанию и во времени может осуществляться последовательно или синхронно. Это означает, что содержание двух и более планов может согласовываться следующим образом:

либо один план-прогноз разрабатывается на базе другого (последовательное планирование);
либо содержание планов в процессе принятия решения определяется одновременно (синхронное планирование)

Взаимозависимость всех субъектов системы ОМС обуславливает необходимость согласования всех планов (обычно последовательно по ступеням управления).

Процесс социально-экономического прогнозирования и планирования осуществляется комбинированно "сверху вниз" и "снизу вверх" в соответствии с принципом встречного потока. Представители как минимум двух уровней управления должны согласовывать свои цели и представления о путях их достижения в ходе циклических работ (планово-прогнозных конференций), являющихся основой формирования и утверждения плана.

При комбинированной форме содержательной и временной интеграции разделов плана следует начинать с первичного или исходного плана, являющегося базой для разработки одного или нескольких вторичных (производных) планов, на основе которых в свою очередь могут разрабатываться другие планы.

Чтобы успешно выполнять свое предназначение в качестве инструмента управления система социально-экономического прогнозирования финансовых ресурсов ОМС (и схема организации соответствующего процесса) должна отвечать таким требованиям, как гибкость, актуальность и экономичность.

Гибкостью система прогнозирования обладает тогда, когда она может приспосабливаться к изменениям внутренней и внешней среды. При проведении любых реорганизаций система прогнозирования и планирования должна быть приспособлена к новой организационной структуре. Для повышения уровня гибкости необходимо разрабатывать альтернативные прогнозы.

Требование целенаправленности (актуальности) системы прогнозирования и планирования относится к организации процесса переработки информации (вход, механизмы реализации, выход).

Экономичность означает, что учет этих требований не должен приводить к формированию такой системы прогнозирования и планирования, издержки на поддержание которой превышали бы получаемый от ее внедрения эффект. Необходимость совершенствования системы прогнозирования и планирования должна быть обусловлена повышением финансовой устойчивости системы ОМС.

Для успешного функционирования системы прогнозирования и планирования должны быть созданы определенные предпосылки.

Кадровые, т.е. готовность менеджеров управлять финансовыми ресурсами ОМС на основе четко сформулированных высших целей и принципов управления.

Организационные, т.е. создание и поддержание дееспособной организационной структуры. Органы управления и подразделения, образующие соответственно прогнозно-плановую и организационную пирамиды, должны перекрывать друг друга. Процесс организации прогнозирования и планирования должен идти параллельно с разработкой системы планов-прогнозов и утверждаться перед внедрением последней.

Информационные, т.е. наличие эффективного инструментария для сбора, переработки и передачи планово-прогнозной информации. К такому инструментарию относятся:

развитая прогнозно-аналитическая система, позволяющая не только осуществлять общее прогнозирование развития внешней среды, но и получать необходимые данные для принятия управленческих решений в условиях ограниченной информации;
отражение на высоком профессиональном уровне возможностей системы прогнозирования и планирования, при наличии опыта их применения;
эффективная система электронной обработки данных, базирующаяся на использовании аналитических, эвристических и имитационных моделей, позволяющая проводить обмен данными на расстоянии

Эффективное использование системы социально-экономического прогнозирования и планирования финансовых ресурсов требует создания соответствующей системы планово-прогнозных показателей, отражающей:

анализ состояния внутренней среды (анализ развития ОМС, его сильные и слабые стороны, оперативные планы и т.д.);
прогнозы состояния внешней среды: общеэкономические прогнозы (валютный курс, процентные ставки, динамика инфляции, динамика безработицы и другие индикаторы), прогнозы социального развития общества (демографическая ситуация, уровень жизни населения и т.д.), прогноз экологической ситуации, прогноз политико-правовой ситуации

Финансовый план является завершающим, итоговым документом, поэтому должен строиться с учетом всех предшествующих пунктов, в противном случае любые попытки социально-экономического прогнозирования и планирования финансовых ресурсов ОМС будут давать результаты заведомо искаженные, особенно в условиях столь динамично развивающегося макроэкономического уровня социально-экономической иерархии.

Система социально-экономического прогнозирования финансовых ресурсов системы ОМС может быть представлена набором следующих разделов:
А. Прогнозирование доходов системы ОМС.
В. Прогнозирование расходов системы ОМС.
С. Прогнозирование финансовых потоков между участниками системы ОМС (страхователи, СМО, ЛПУ и ТФОМС).
D. Выбор вариантов прогнозов.

Раздел А должен состоять из следующих блоков:

блок обработки информации о прогнозируемых (планируемых) доходах населения на территории, поступающей из соответствующих территориальных органов

блок обработки данных о фактических поступлениях в систему ОМС от плательщиков страховых взносов и платежей

блок прогнозирования других прочих доходов.

Раздел В должен состоять из следующих блоков:

блок обработки данных, поступающих от территориальных органов здравоохранения (территориальная и целевые программы, прогнозы заболеваемости и т.п.);

блок обработки полученных социально-экономических показателей, влияющих на обращаемость населения за теми или иными видами лечебно-профилактической помощи;

блок обработки данных, поступающих из СМО, о сформированном страховом поле;

блок обработки данных, поступающих из ЛПУ (включая их укомплектованность, оснащенность и др.);

блок анализа сбалансированности между доходной и расходной частями.

Раздел С состоит из следующего блока, обеспечивающего детализацию прогнозируемых финансовых потоков между страхователями, ТФОМС, СМО и ЛПУ на основании общего прогноза подсистемы В.

Раздел D должен состоять из следующих блоков:

блок определения удельного веса соответствующих финансовых потоков (прогноз тарифов, прогноз затрат относительно половозрастных групп);

блок выбора типа прогноза (оптимистический, пессимистический, умеренный и т.п.);

блок построения вариантов планов (бюджетов) для дальнейшего принятия решений;

блок прогнозирования динамики социально-экономических показателей системы ОМС.

В результате вся деятельность по прогнозированию и планированию финансовых ресурсов может быть представлена в виде итерационного процесса, нацеленного на поиск сбалансированного решения задач по всем приведенным подсистемам и максимально удовлетворяющего всем целевым установкам системы ОМС на планово-прогнозный период.

В основе любых прогнозных оценок имеется модель предметной области. Наиболее часто используемыми являются - сценарные (сущностные) модели, описывающие взаимодействие протекающих процессов по определенным выявленным законам предметной области, или статистические, факторные модели, "настроенные" по имеющимся данным на адекватный отклик без дополнительных гипотез о внутренних процессах и законах их взаимодействия.

В любом случае прогнозирование заключается в экстраполяции достигнутых значений тех или иных показателей, характеризующих финансовые ресурсы ОМС, а также возможные изменения в состоянии системы при потенциальных управляющих воздействиях. Дополнительно сценарные модели могут имитировать возможное развитие событий при внешних интервенциях во временной ряд, когда происходят внестатистические изменения факторов, влияющих на поведение системы. Однако это требует значительно более углубленного знания о системе.

Разработка необходимых моделей для применения в задачах прогноза и планирования финансовых ресурсов ОМС является необходимым условием методического обеспечения этих задач. Именно в рамках этих моделей должен осуществляться учет всех факторов, влияющих на состояние финансовых ресурсов системы ОМС напрямую или опосредовано.

Основными содержательными требованиями к системе является отражение экономической деятельности всех субъектов ОМС, их взаимодействие на различных уровнях, увязка доходной и расходной частей бюджета ОМС, уровня обеспеченности населения медицинской помощью с учетом динамики происходящих изменений, в том числе:

оказанные медицинские услуги;
диагнозы;
пол и возраст;
специалисты, оказавшие медицинскую помощь;
место жительства (район, параметры, характеризующие состояние экологии);
по месту получения медицинских услуг в рамках системы ОМС;
по месту работы (характер деятельности предприятия, место расположения, средняя заработная плата и т.п.)

Возможность получения в системе большого числа информационных разрезов даст основу для выявления негативных тенденций в системе ОМС и принятия адекватных мер. Оценка ожидаемых последствий от принятых мер и их возможное влияние на всю систему ОМС должны быть представлены в виде моделей, отражающих в динамике их воздействие на ситуацию. Возможность проведения многостороннего анализа позволяет проводить расширенное и более обоснованное сравнение между отдельными вариантами. При этом работники, применяющие методики прогнозирования, должны иметь четкое представление об условиях и границах применимости получаемых на моделях результатов. Последнее особенно важно при решении экстремальных задач (поиск минимума или максимума той или иной функции), т.к. при этом отдельные параметры могут значительно выходить за пределы, с учетом которых строилась модель (особенно это касается статистических моделей).

Информационное обеспечение при проведении прогнозирования и долгосрочного планирования финансовых ресурсов должно учитывать все основные факторы, влияющие на движение финансовых ресурсов, как в части поступления, так и в части расходования. Поэтому при полномасштабном решении данной задачи в системе ОМС следует учитывать, прежде всего, следующие данные.

По направлению расходования средств в ЛПУ (с привязкой к конкретной территории):

данные о застрахованном (с указанием пола, возраста, адреса и т.п.);
данные о состоянии здоровья населения (по каждому застрахованному - установленные диагнозы, хронические заболевания, наличие форм диспансерного учета и др.);
данные по уровню и динамике потребления медицинских услуг застрахованным (коды услуг, их количество, даты, специальности медработников);
данные по экологии места жительства или работы застрахованного, например результаты мониторинга внешней среды по основным показателям (на территории, жители или работающие которой обслуживаются в данном ЛПУ);
данные о расходах ЛПУ по различным статьям;
данные об потенциальных возможностях ЛПУ по выполнению различных видов медицинских услуг по различным технологиям (специалисты, оборудование)

По направлению сбора платежей в системе ОМС:

данные о месте работы застрахованного и его заработной плате (предприятие - отрасль, характер деятельности, расположение, экономическое положение, собираемость средств и т.п.);
данные об уплаченных страховых взносах предприятием и уровнем потребления медицинской помощи работающими на этом предприятии;
по платежеспособности банков, задействованных в сборе страховых взносов в системе ОМС

По направлению управления инвестированием страховых резервов в системе ОМС:

текущий анализ рынка государственных ценных бумаг (надежность, ликвидность, доходность);
оценка эффективности размещения временно свободных средств страховыми компаниями;
изучение платежеспособности банков, задействованных при размещении средств СМО

По основным факторам (связанным с деятельностью системы здравоохранения) воздействия на состояние здоровья населения и их эффективности:

по эффективности тех или иных мероприятий медицинского характера (целевые программы, внедрение новых технологий, специализированных центров и т.п.);
по эффективности проведения пропагандистской и разъяснительной работы

Принципиальное значение имеет анализ деятельности специалистов, работающих в здравоохранении:

загруженность специалистов - во временном диапазоне, в динамике, в срезе ЛПУ или всех ЛПУ;
услуги, оказываемые специалистом одному пациенту (в разрезе половозрастных групп, диагнозов) - средняя стоимость посещения, затраченное время на одного обратившегося (УЕТ);
распределение затрат на лечение по специалистам в разрезе ЛПУ

Выявление тенденций, значимых для прогнозирования роста или сокращения объема услуг, предоставляемых теми или иными специалистами, может служить основанием для формирования предложений по оптимизации организационной структуры системы здравоохранения.

В соответствии с современными взглядами прогнозирование финансовых ресурсов системы ОМС должно быть основано на методике, в основе которой лежит оценка эффективности структуры финансовых вложений измеримых социально-экономических факторов.

В ходе осуществления социально-экономического анализа оцениваются данные о социально-экономическом положении населения, в том числе и об уровне потребления медицинской помощи. Расчет же влияния деятельности системы ОМС на состояние здоровья населения представляет собой методически достаточно сложную задачу, не нашедшую до сих пор адекватного решения в силу большого числа взаимодействующих факторов (социальных, экономических, демографических и др.). В настоящее время социально-экономическая статистика представляет по своей сути набор отдельных данных (или групп показателей), использование которых в смежных областях требует значительных дополнительных исследований.

Автономность различных направлений обуславливается такими объективными причинами, как:

несопоставимость статистических показателей, являющихся отражением разнообразных сторон жизни общества;
обособленность организаций, занимающихся сбором статистических данных

Сбор социальной информации осуществляется разными подразделениями органов государственной статистики: статистики цен, бюджетов, статистики труда и т.д. Социальные показатели оказываются изначально включенными в разные системы показателей социально-экономической статистики, что отрицательно сказывается и при решении ряда методологических вопросов. Так, санитарная статистика (как часть социально-экономической статистики) оперирует рядом показателей, которые дают лишь косвенные представления о состоянии системы здравоохранения. Основное влияние на уровень финансовых средств, планируемых на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС, оказывают прямо или косвенно следующие социально-экономические факторы:

уровень жизни населения;
уровень социальной защищенности населения;
миграция определенной части населения;
повышение агрессивности социальной среды

Перечисленные параметры обуславливают изменение:

Средней продолжительности жизни населения;
уровня воспроизводства населения;
уровня заболеваемости населения;
уровня травматизма;
уровня заболеваний, имеющих эпидемический характер;
уровня социально обусловленных заболеваний (алкоголизм, наркомания, и т.д.)

Для проведения социально-экономического анализа по перечисленным факторам следует использовать следующие источники информации:

1. Базы данных наблюдения за состоянием здоровья и физического развития населения.

2. Базы данных наблюдения за обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия населения и среды обитания человека.

3. Базы данных наблюдения за природно-климатическими факторами, источниками антропогенного воздействия на окружающую природную среду, а также качеством атмосферного воздуха, поверхностных и подземных вод, почвы.

4. Базы данных наблюдения за радиационной безопасностью.

5. Базы данных наблюдения за состоянием социальной среды обитания человека, социально-экономическим положением в субъекте Российской Федерации, округах и районах.

6. Базы данных наблюдения за состоянием охраны и условиями труда.

7. Базы данных наблюдения за условиями, структурой и качеством питания населения, безопасностью для здоровья человека продовольственного сырья и пищевых продуктов.

Перечисленные источники информации указаны, в частности, в постановлении Правительства РФ от 06.10.1994 г. N1146 "Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге" и представляют собой систематизированные в определенном порядке многолетние наблюдения, а также нормативно-справочные материалы, сведенные в статистические регистры и базы данных, обеспеченные комплексом программно-технологических и технических средств для выявления характера и связей изменения состояния санитарно-эпидемиологического благополучия населения, здоровья человека и среды его обитания.

Очевидно, что на сегодня не стоит переоценивать возможности влияния системы обязательного медицинского страхования с учетом ее места и роли в системе здравоохранения на уровень здоровья населения страны или отдельных регионов. Можно лишь предположить, что по мере развития медицинской науки, учреждений здравоохранения, новых технологий лечения, совершенствование законодательной базы, устанавливающей ответственность за ухудшение социально-экономических условий жизни населения, система ОМС сможет более активно влиять на эффективность деятельности системы охраны здоровья.

Литература:

1. Корчагин В.П., Найговзина Н.Б. Организационно-экономические аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. - "Экономика здравоохранения ", N8, 9, 1998.
2. Решетников А.В. Методология исследований в социологии медицины /Руководство/. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2000.
3. Решетников А.В. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. - М.: "Финансы и статистика", 1998.
4. Щепин О.П. и др. Организация и технология взаимодействия учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования. - "Проблемы социальной гигиены и истории медицины", N3, 1995.

Июль 2001 г.