Опубликовано в журнале:
»» № 5,6/45 2000

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ВОЗМОЖНЫЕ СТРАТЕГИИ РЕФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Результаты обследования, проведенного в декабре 1998г. Институтом социальных исследований, убедительно свидетельствуют о нарастании платности медицинской помощи. Подтвердилось то, что уже практически зафиксировалось в общественном сознании, а именно: за медицинскую помощь надо платить, а в случае серьезного заболевания - платить много. Реальностью нашего времени стало драматическое снижение доступности медицинской помощи для широких слоев населения. Растущая часть населения вынуждена отказывать себе в получении качественной медицинской помощи по финансовым соображениям.

Как выходить из сложившегося положения? Как обеспечить балансировку государственных обязательств по оказанию населению бесплатной медицинской помощи с имеющимися финансовыми проблемами? Ответ на этот вопрос, на наш взгляд, предполагает рассмотрение широкого набора возможных стратегий, в том числе и тех, которые требуют серьезного пересмотра законодательства.

Чрезмерность государственных гарантий

Глубинной причиной сложившегося положения, на наш взгляд, является общая слабость государственной власти в России. Государство оказалось неспособным честно сказать обществу о своих реальных возможностях, в том числе по финансированию здравоохранения. Существующие государственные обязательства носят декларативный характер, их мера не соответствует экономическим возможностям страны. Нереальные обязательства дезориентируют население и препятствуют поиску альтернативных вариантов финансирования здравоохранения, которые позволили бы повысить доступность медицинской помощи для широких слоев населения.

Международные сопоставления свидетельствуют о наличии тесной корреляции между уровнем экономического развития страны и мерой государственных обязательств в отношении предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Как следует из таблицы 1, по доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран с низким доходом на душу населения, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения - впереди многих стран с развитой рыночной экономикой.

Важно учитывать, что зависимость меры государственных обязательств от уровня экономического развития носит объективный характер. Преодолеть ее практически невозможно даже при существенном изменении бюджетных приоритетов в сторону здравоохранения. Поэтому в обозримом будущем трудно ожидать сколько-нибудь существенного притока средств в здравоохранение. Необходимо реформировать систему государственных обязательств. Стержнем этого реформирования, на наш взгляд, должен быть поиск социально приемлемых и экономически рациональных форм привлечения средств населения.

Таблица 1. Доля личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение, в %

Утвержденная правительством Концепция развития здравоохранения и медицинской науки носит главным образом тактический характер, не затрагивая вопроса о чрезмерности государственных гарантий. Между тем реальные процессы развития здравоохранения убедительно свидетельствуют о том, что без реального финансового обеспечения государственных обязательств весьма трудно осуществлять реформирование отрасли. Как, например, можно строить договорные формы взаимодействия ЛПУ с финансирующей стороной, если последняя не имеет средств на выполнение своих договорных обязательств? Или: как можно эффективно стимулировать труд медиков, если "теневой рынок" диктует свои законы стимулирования? В ситуации несбалансированности государственных обязательств и реальных финансовых ресурсов трудно проводить политику реструктуризации здравоохранения, осваивать экономические методы управления.

Принцип общественной солидарности, являющийся основой любой общественной системы, в российском здравоохранении постепенно утрачивает свою роль. Здоровые и богатые все в меньшей степени платят за больных и бедных. Мы все больше скатываемся к системе индивидуальной ответственности за покрытие расходов на медицинские нужды. Больной человек остается один на один с собственной болезнью и в случае серьезного заболевания вынужден нести такие затраты, которые ставят его на грань финансового разорения.

Как показывают данные обследования Института социальных исследований, в худшем положении оказываются наименее обеспеченные слои населения. Они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Следовательно, продолжать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины на платную и выступать против пересмотра фактически неисполняемой конституционной нормы о праве всех граждан на получение бесплатной медицинской помощи, - это значит усиливать социальную несправедливость.

Ниже рассматривается несколько стратегий выхода из сложившегося положения. Важнейший критерий их оценки возможность обеспечения доступности медицинской помощи для населения и прежде всего граждан с низким доходом и наибольшими потребностями в медицинской помощи.

Стратегия умеренной реструктуризации здравоохранения

Эта стратегия является основой принятой Правительством программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью. Программа впервые утверждает принцип увязки государственных обязательств с ожидаемым размером финансовых средств системы ОМС и бюджетов здравоохранения. В ней определены главные направления реструктуризации здравоохранения. Программа предусматривает уменьшение почти на 20% объема стационарной помощи (койко-дней на 1000 жителей) за счет развития стационарозамещающих видов помощи. Планируется рост доли расходов государства на амбулаторно-поликлиническую помощь в общем объеме расходов на медицинскую помощь. Условно эту программу можно назвать стратегией умеренной реструктуризации здравоохранения. В отличие от радикальной реструктуризации, она не предусматривает вывод из системы общественного здравоохранения финансово необеспеченных учреждений.

Более низким объемам стационарной помощи соответствует снижение коечного фонда больниц. Оно может быть достигнуто только при условии отказа от сетевого финансирования (на койку) и перехода к принципу подушевого финансирования.

Хотя прямая экономия от сокращения коечного фонда незначительна (в силу доминирования в структуре затрат фиксированных расходов, которые не зависят от объемов оказываемой помощи), тем не менее это сокращение может дать дополнительную экономию за счет неизбежного ужесточения требований к обоснованности госпитализаций. Известный в экономике здравоохранения закон Румера - "новое больничное место всегда будет занято" -особенно актуален для российского здравоохранения. Амбулаторно-поликлиническое звено имеет тенденцию к перемещению своей нагрузки на стационар (прежде всего, в силу отсутствия стимулов к расширению объема собственной деятельности). Поэтому сокращение коек может усилить давление на поликлиники и в конечном итоге поможет обосновать необходимость более радикального закрытия части мощностей больниц с вытекающей отсюда более значительной экономией.

Проведенные группой экспертов расчеты финансового покрытия программы государственных гарантий основываются на разных сценариях изменения макроэкономических показателей и разных вариантах реструктуризации здравоохранения. Оценка финансового дефицита программы в 1999 г. варьируется от 2% (при наиболее оптимистичном сценарии движения макроэкономических показателей и заложенных в программу показателей объемов помощи) до 35% (при более реалистичных сценариях). Эти расчеты являются основой для вывода о том, что "...возможные поступления средств в систему здравоохранения не позволяют выполнить принятую Правительством программу государственных гарантий в полном объеме".*

Основываясь на рекомендованных Минздравом РФ объемных и финансовых нормативах, большинство субъектов РФ разработало территориальные программы государственных гарантий. Анализ, проведенный специалистами Минздрава РФ, показывает, что практически во всех территориях отмечается дефицит финансовых средств на выполнение территориальной программы. В среднем он составляет 40% по отношению к расчетным данным. Еще выше размер дефицита по территориальным программам ОМС - в среднем 50-55%. Последнее объяснятся крайне низкими платежами органов исполнительной власти на ОМС неработающего населения (в среднем 60-70% по отношению к расчетному показателю).**

Более низкая средняя оценка дефицита федеральной программы по сравнению с территориальными программами в какой-то степени может быть объяснена консервативной позицией многих субъектов РФ в отношении реструктуризации территориальных систем здравоохранения, а в отдельных случаях и слабой проработкой возможных вариантов. В частности, по данным Минздрава РФ, лишь небольшое число территорий представили в дополнение к программе удовлетворительные планы мероприятий по реструктуризации отдельных видов медицинской помощи и мероприятий по сокращению непроизводительных затрат. Возможно, имеет значение и нежелание субъектов РФ показывать все резервы реструктуризации территориальных систем здравоохранения в надежде на получение федеральных трансфертов и субвенций Федерального фонда ОМС.

С другой стороны, относительно меньший дефицит федеральной программы государственных гарантий может быть связан с неадекватностью финансовых нормативов, заложенных при расчете федеральной программы и рекомендованных территориям. В первую очередь это касается показателя стоимости койко-дня (95 руб.). Этот показатель не имеет никакого экономического обоснования и, по всей видимости, сильно занижен. (На это указывают расчеты, выполненные Департаментом здравоохранения Самарской области. Расчеты основаны на нормативах лекарственного обеспечения, питания, штатных нормативах и проч., действующих в 1990 г. Их дефлирование осуществлялось по индексам цен на каждый элемент затрат. Такой расчет дает более 200 руб. за койко-день). Понимая это, многие территории закладывают в расчеты более высокие финансовые нормативы (120-140 руб.), которые больше соответствуют фактическим затратам.

Совершенно очевидно, что для повышения методологического уровня такого важного политического документа, каковым является программа государственных гарантии, необходимо провести работу по обоснованию размера финансовых нормативов.

Кроме того, важно учитывать, что стоимость программы государственных гарантии рассчитывалась на основе плановых объемов медицинской помощи, исходя из предпосылки, что оплачиваться будут именно эти объемы. На практике же по такому принципу финансируется медицинская помощь только в рамках ОМС, да и то далеко не полностью. Бюджетные средства расходуются преимущественно на основе принципа сметного финансирования, то есть на содержание ЛПУ. И изменить действие этого принципа в пределах короткого времени, скорее всего, не удастся. Это означает, что средств на обеспечение заложенных в программе объемов понадобится больше на величину затрат на содержание тех учреждений, мощности которых не задействованы полностью на оказание планируемых объемов медицинской помощи (например, финансовые поступления роддому от планируемого числа родовспоможений при сложившейся ситуации с рождаемостью могут не покрывать текущих затрат, что потребует дополнительных ассигнований на содержание).

На достоверность оценок уровня сбалансированности программы государственных гарантий влияет и то, что расчеты ее стоимости не включают расходы на высокоспециализированную медицинскую помощь, оказываемую в федеральных учреждениях за счет ассигнований из федерального бюджета. Не включены также инвестиционные затраты. Исключение этих компонентов расходов в какой-то степени перекрывается тем, что в стоимость программы заложены довольно высокие затраты на содержание системы здравоохранения (примерно 8% от стоимости программы).

Таким образом, заложенная в программе государственных гарантий стратегия реструктуризации здравоохранения является серьезным шагом вперед по сравнению с господствующими ранее представлениями. Не подлежит сомнению, что эта стратегия должна стать стержнем работы органов управления здравоохранением, фондов ОМС и страховщиков. В то же время, на наш взгляд, не могут быть признаны оправданными иллюзии по поводу возможности обеспечения финансовой сбалансированности программы государственных гарантий только за счет умеренной реструктуризации здравоохранения, то есть за счет перемещения части стационарной помощи в дневные стационары и поликлиники.

Во-первых, эта реструктуризация требует значительного времени и большой подготовительной работы. Необходимо, как минимум, наладить комплексное планирование оказания медицинской помощи в субъекте РФ и муниципальных образованиях, изменить характер деятельности страховщиков (они должны быть заинтересованы в проведении реструктуризации), преобразовать действующие методы оплаты медицинской помощи таким образом, чтобы они обеспечивали оптимизацию объемов стационарной помощи и расширение амбулаторно-поликлинической помощи. Во-вторых, во многих случаях для осуществления реструктуризации могут понадобиться дополнительные средства, которых сейчас нет. И самое главное: на этой основе практически невозможно устранить финансовый дефицит программы государственных гарантий.

Стратегия глубокой реструктуризации

Для обеспечения финансового покрытия программы государственных гарантий целесообразно рассмотреть более радикальные варианты реструктуризации, связанные с выводом из системы общественного здравоохранения части финансово необеспеченных или просто излишних мощностей больниц. В ряде регионов эта стратегия частично уже реализуется, но закрываются, главным образом, мелкие участковые больницы, причем, как правило, путем их преобразования в другие учреждения (врачебные амбулатории, социальные больницы, приемные врачей общей практики и проч.). Очень часто эти закрытия диктуются не столько целесообразностью, сколько возможностью осуществления. Ясно, что закрыть участковую больницу намного легче, чем городскую, поскольку сопротивление этому закрытию слабее. Между тем, с точки зрения доступности медицинской помощи, закрытие участковых больниц - наименее приемлемый вариант реструктуризации больничного фонда. Сложившийся характер расселения, плохие транспортные коммуникации исключают использование этого варианта в сколько-нибудь широком масштабе.

Нам представляется, что реально закрытие больниц необходимо рассматривать прежде всего в крупных городах, где существует развитая сеть медицинских учреждений и где можно попытаться перегруппировать мощности отдельных стационаров.

Наиболее радикальный вариант - закрытие части городских больниц (или отдельных корпусов) и вывод их из системы государственного финансирования. При этом варианте заказ на запланированные объемы стационарной помощи должен быть размещен в других больницах. Основная часть персонала подлежит сокращению. Менее радикальный вариант - слияние больниц с переводом основной части медицинского и иного персонала закрываемого учреждения.

Совершенно очевидно, что такое закрытие или слияние возможно только для больниц одного уровня, причем с более или менее однородной структурой оказываемой помощи. Как минимум, должны существовать технологические возможности подобной реструктуризации, например, возможность расширения подразделений или возможность работы персонала в две смены. Кроме того, необходимо проведение большой подготовительной работы по перегруппировке мощностей, подготовке к этому медицинского и вспомогательного персонала, его переобучению.

Как ни болезненны последствия подобной стратегии реструктуризации, ее нельзя исключать и к ней следует готовиться. Опыт ряда государств бывшего Советского Союза свидетельствует о том, что снижение объема государственного финансирования может достигнуть такого уровня, когда исчерпываются последние возможности сохранения существующей сети ЛПУ и во весь рост встает проблема закрытия части из них. В частности, в Казахстане за последние 2-3 года пришлось вывести из государственного финансирования 25" ч государственных больниц, причем без подготовительной работы в силу неподготовленности органов управления к такому варианту. Чтобы избежать такого положения, необходимо начать разрабатывать стратегию более глубокой реструктуризации больничного фонда.

Политические препятствия для закрытия больниц очевидны и не рассматриваются в данной статье. Но нельзя не учитывать и оппозицию врачей, озабоченных возможной потерей работы. При действующих нормативах числа больничных коек и больных, приходящихся на одного врача, возникает ситуация отторжения врачами любых предложений о снижении коечного фонда, а тем более закрытия и слияния больниц. Если врачей больше, чем предусмотрено нормативом, то после проверки комиссии Минздрава или Минфина руководитель больницы или органа управления здравоохранением может быть наказан за перерасход денег на заработную плату медицинского персонала с последующем сокращением ассигнований из бюджета.

Авторитет врачей (точнее, наиболее квалифицированных врачей) в обществе достаточно высок, велики их возможности воздействия на тех, кто принимает решения о реструктуризации. Для неспециалистов аргументы медиков всегда выглядят весомыми, что активизирует политическую и общественную оппозицию.

Как смягчить оппозицию врачей? Возможен вариант отмены действия в субъекте РФ норматива численности больных на одного врача. Это облегчит трудоустройство основной части врачебного персонала при слиянии больниц или существенном снижении коечного фонда. Стационары, которые сейчас активно работают в одну смену (фактически только в первую половину дня, с 8 до 14-15 часов), будут лечить больных более интенсивно в полторы-две смены. В дальнейшем стационары смогут, при необходимости, самостоятельно сократить ненужный персонал. Не исключено, что на каком-то этапе возникнет необходимость вновь ввести нормативы численности пациентов, но уже на основе накопленного опыта реструктуризации.

В то же время, необходимо отдавать себе отчет в том, что "мягкая" версия закрытия больницы заметно снижает достигаемую экономию. Реально сокращаемыми статьями расходов станут только коммунальные платежи за содержание выводимых из системы здравоохранения зданий, а также заработная плата неквалифицированного медицинского персонала (части сестер, санитарок и технических работников). Если предположить, что сократится половина неврачебного персонала, то прямая экономия от закрытия больницы, по расчетам кемеровского экономиста Э. Фрида, составит около 30% от расходов на содержание закрываемой больницы.*** К этому следует добавить вышеупомянутую косвенную экономию за счет ужесточения требований к обоснованности госпитализаций.

Хотя достигаемая экономия оказывается меньше, чем можно было ожидать, тем не менее стратегия глубокой реструктуризации представляется нам целесообразной, а на определенном этапе (после проведения выборов) и вполне осуществимой. Но она должна осуществляться в комплексе с другими стратегиями балансировки программы государственных гарантий.

Исключение из Программы определенных видов медицинской помощи и перевод их на платную основу

Такие попытки предпринимаются в ряде западных стран в отношении особо дорогостоящих медицинских технологий (план Даннинга в Нидерландах, Орегонский план в США, план реструктуризации "пакетов" медицинских услуг в Новой Зеландии). Результаты этих попыток минимальны, прежде всего в силу политических причин. Кроме того, не решены многие методологические проблемы оценки затратной эффективности сравниваемых видов медицинской помощи и формирования приоритетов финансирования.****

Всемирный Банк рекомендует развивающим странам стратегию формирования "витального" пакета услуг, включающего первичную медико-санитарную помощь, мероприятия по поддержанию медико-санитарного благополучия, лечение инфекционных заболеваний и проч. При этом рекомендуется сократить государственные обязательства по финансированию секторов вторичной и третичной медицинской помощи.*****

Ясно, что для России это неприменимо. Необходимо учитывать, что мы имеем противоположный вектор изменений - от бесплатной помощи к платной, а не наоборот, как во всем мире. Планка государственных гарантий с самого начала была поднята слишком высоко - вне связи с финансовыми возможностями. Граждане привыкли к тому, что практически при любом заболевании какая-то помощь все же оказывается бесплатно, хотя бы по минимуму. Курс на выведение части видов помощи при определенных заболеваниях трудно обосновать и еще трудней провести в жизнь. Поэтому, на наш взгляд, "стратегия исключения" может быть основана, главным образом, на сокращении объемов некоторых видов помощи или элементов покрываемых затрат.

Частично такой подход уже реализуется. Как отмечалось, в программу государственных гарантий заложены более низкие нормативы объемов стационарной помощи. Разрабатываются списки жизненно важных лекарственных средств, лекарственные формуляры и проч.

Возможный вариант этой стратегии - исключение из программы гостиничных услуг или так называемых "сервисных услуг", то есть элементов затрат, не связанных непосредственно с лечебно-диагностическим процессом. В первую очередь, это касается коммунальных услуг, в какой-то степени - питания больных в стационаре. Можно установить размер палаты (число коек), предоставляемых больному бесплатно. Два-три года назад подобные предложения делались в ряде регионов, но, насколько нам известно, нигде не были доведены до логического конца. Возможно, имеет смысл сейчас вернуться к ним.

Другой вариант углубления этой стратегии - определение по каждой нозологической форме минимального набора медицинских услуг и лекарственных средств, гарантируемых каждому больному. Идея состоит в том, чтобы оплачивать только минимальные наборы услуг, а сверх этих наборов разрешить легальные доплаты пациентов. При этом сумма гарантируемого государством набора засчитывается в окончательном расчете за проведенный курс лечения. Иными словами, пациент получает бесплатно минимальный набор и оплачивает только разницу между полной ценой курса и ценой гарантируемого набора.

В сфере лекарственного обеспечения идея гарантированного набора реализуется во многих странах в форме так называемой базовой цены, то есть цены лекарств одинакового клинического действия. Врач может прописать и более дорогой препарат, но государство оплатит его только в части базовой цены. Разница покрывается самим пациентом.

Значительно сложней определить минимальный объем оказываемых медицинских услуг. Для этого необходимо разработать стандарты (клинические протоколы) лечебно-диагностического процесса и выделить в их составе минимальный набор медицинских услуг, оплачиваемых государством. Соответственно, программу государственных гарантий формировать на основе минимальных наборов медицинских услуг.

Если при разработке клинических протоколов удастся определить варианты более экономного использования ресурсов (например, за счет перевода больного на амбулаторный этап лечения, использования клинически более эффективных лекарственных средств), то эта работа может внести серьезный вклад в обеспечение финансового покрытия программы государственных гарантий. Такой вариант осуществляется в ряде регионов страны в рамках программы сотрудничества с Всемирным Банком.

В то же время, реализовать этот подход для реформирования системы государственных гарантий весьма сложно. Во-первых, клинические протоколы трудно разработать для большого круга заболеваний, особенно в увязке с финансовыми ресурсами. Во-вторых, трудно объяснить больному, что он имеет право только на определенные виды услуг, которые не обеспечивают его излечения, а за остальные надо платить. Возведенная в ранг государственной политики модель булгаковской "осетрины второй свежести" вряд ли удовлетворит больных, да и медиков тоже. Наконец, сложно наладить контроль за соблюдением минимальных стандартов, а это породит дополнительные поборы с пациентов.

Идея минимальных наборов витает в воздухе. Но даже в случае успеха работы по их формированию потребуется если не законодательное, то хотя бы нормативное закрепление принципа возмещения минимального набора лекарственных средств и медицинских услуг. С учетом вышеизложенного, данный вариант не может считаться предпочтительным.

Ограничение числа получателей медицинской помощи по программе государственных гарантий

В ряде стран (например, в Германии и Нидерландах) состоятельные группы населения (с доходом свыше установленного лимита) имеют право выйти из системы ОМС и получать медицинскую помощь за счет собственных средств (на основе прямой оплаты оказываемых услуг или через добровольное медицинское страхование). Такой порядок сложился исторически и поэтому носит достаточно устойчивый характер. Главная проблема - нарушение принципа общественной солидарности. Общественная система здравоохранения теряет средства состоятельных граждан, которые через механизм государственного перераспределения могут идти на оплату медицинской помощи относительно бедных слоев населения.

Подобная стратегия для нас неприемлема, поскольку вся система государственного финансирования здравоохранения держится на взносах и налогах относительно небольшой платежеспособной части общества.

Развитие добровольного медицинского страхования (ДМС)

Опыт развития ДМС свидетельствует о его значительном потенциале в отношении обеспечения граждан качественной медицинской помощью. В то же время, совершенно очевидно, что этот вид страхования, в том виде, в каком он сегодня действует, доступен только самым обеспеченным категориям населения.

Следует учитывать, что ДМС не является формой реализации принципа общественной солидарности. В отличие от ОМС, выплаты по ДМС увязываются с размером сделанных взносов, а сами эти взносы устанавливаются с учетом рисков застрахованных контингентов. Особенностью этого вида страхования является также относительно низкий уровень объединения рисков (только в пределах застрахованного контингента). Соответственно, уровень платежеспособности застрахованных определяет объем медицинских услуг, на которые они могут претендовать.

Многие компании, ведущие операции по ДМС, сегодня просто подменяют платные услуги с помощью различных финансовых схем. Имеет значение и то, что в результате многочисленных скандалов в общественном сознании сформировалось определенное недоверие к коммерческим финансовым институтам. Вернуть это доверие без специальных мер, обеспечивающих повышение уровня прозрачности операций и подотчетности их деятельности застрахованным, весьма непросто.

Институт добровольного медицинского страхования может быть использован для привлечения личных средств широких слоев населения только при условии четкого определения границы между государственными обязательствами и дополнительными наборами медицинских услуг и лекарственных средств, не оплачиваемых в рамках программы государственных гарантий. Именно так строится ДМС в большинстве стран с развитой рыночной экономикой. Например, во Франции население платит установленную часть стоимости медицинской помощи и страхуется от необходимости больших единовременных затрат. Добровольное страхование может использоваться для получения права на плановую стационарную помощь вне очереди или прямого обращения к узкому специалисту (как это делается, например, в Великобритании). Все эти варианты предполагают определенное ограничение списка гарантируемых видов медицинской помощи или ужесточение условий ее предоставления (например, отмену практики "самохода" к узким специалистам).

К сожалению, в российском здравоохранении подобные ограничения не устанавливаются, а граница между бесплатной и платной медицинской помощью весьма размыта. ДМС неизбежно вторгается в сферу общественного здравоохранения, в значительной мере дублируя государственные обязательства. Застрахованный по ДМС платит большие деньги за то, что ему положено по закону, и дополнительно - за право лечиться в лучших учреждениях. Это делает страховку неподъемной для большинства населения.

Развитие добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, возможно только при сужении сферы государственных гарантий, то есть на основе вывода из программы либо определенных видов медицинских услуг и лекарственных средств, либо определенных элементов затрат (например, на гостиничные услуги). Только тогда население поймет, что является предметом добровольного страхования. Перспективы ДМС определяются тем, будет ли принята стратегия изъятия из программы государственных гарантий ряда элементов и как она будет реализовываться. Иными словами, развитие ДМС носит производный характер и не может быть признано самостоятельной стратегией реформирования системы государственных гарантий.

Но даже если допустить, что программы ДМС не будут дублировать государственные обязательства, скорей всего, они вряд ли будут доступны для широких слоев населения. Сохранится принцип зависимости объема получаемых благ от размера платежеспособности застрахованных. По сравнению с излагаемыми далее вариантами фиксированных соплатежей населения, стратегия развития ДМС выглядит менее приемлемым механизмом привлечения личных средств населения.

Объединение ОМС и системы социального страхования

Речь идет о создании единой системы обязательного медико-социального страхования и перераспределении собираемых в ее рамках взносов в пользу обязательного медицинского страхования. Размер взноса, по расчетам, составит 7% от фонда оплаты труда (3,6% плюс действующая ставка взноса на социальное страхование - 5,4%), но при этом примерно 80% собранных средств идет на финансирование здравоохранения.

Ясно, что это предполагает существенное снижение объема и изменение структуры государственных обязательств по социальному страхованию - отказ от финансирования санаторно-курортной системы, повышение адресности выплаты всех видов пособий, коренное изменение схемы выплаты пособий по временной нетрудоспособности с частичным возложением этой функции на самих работодателей. В частности, можно рассмотреть следующую систему: работодатели из собственных средств оплачивают первые три дня временной нетрудоспособности, остальное - из средств медико-социального страхования. По ставке 100% больничные листы оплачиваются только наименее оплачиваемым категориям работников, остальные -по снижающейся шкале ставок.******

Если не менять размер обязательств по социальному страхованию, то главным источником экономии будут более низкие административные расходы - по примерным оценкам, около 30-40%. Возможна также схема превращения ЛПУ в фондодержателей части объединенного медико-социального фонда для стимулирования деятельности по снижению заболеваемости. Но в современных условиях такой подход может дать результаты, обратные ожидаемым. В условиях острой нехватки средств это может привести к неоправданной экономии на пациенте.

Итак, медико-социальное страхование может дать эффект только при изменении законодательства в сторону снижения государственных обязательств перед нетрудоспособными. Без экономии на социальном страховании подобное объединение может еще более усложнить финансовую ситуацию в здравоохранении, поскольку действующее законодательство более конкретно определяет меру государственных гарантий в сфере социального страхования, чем в сфере ОМС. Можно предположить с высокой степенью вероятности, что средства из объединенного фонда пойдут в первую очередь на социальное страхование, а здравоохранение будет финансироваться методом остатка.

Стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной

Эта стратегия никак не формулируется в официальных документах и нормативных актах. Тем не менее, реалии последних лет убедительно свидетельствуют о том, что органы государственного управления объективно (то есть, независимо от личных взглядов отдельных руководителей, политических деклараций и заявлений) выбрали именно эту стратегию. Более конкретно - это линия на расширение объема платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях, а также перекладывание на население части неоплачиваемых государством затрат на оказание медицинской помощи (прежде всего, затрат на лекарственные средства, изделия медицинского назначения, питание при стационарном лечении).

Эта стратегия имеет свою внутреннюю логику. Во-первых, она дает возможность не принимать трудных и непопулярных решений. Во-вторых, за счет средств населения появляется шанс сохранить сложившуюся сеть государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а значит и рабочие места для медиков. В-третьих, можно попытаться сохранить минимальный уровень социальных гарантий населению.

Оценивая данную стратегию, можно утверждать, что она неизбежна на данном этапе в силу отсутствия правовой и нормативной основы для более серьезного реформирования системы государственных обязательств. Только на такой основе можно держать на плаву действующую сеть ЛПУ. Но в долговременном плане линия на развитие платных услуг не может быть признана рациональной. Во-первых, это очевидное нарушение принципа общественной солидарности. Уровень социальной защиты наиболее нуждающейся в медицинской помощи части населения оказывается минимальным, о чем свидетельствуют данные обследования расходов населения. Во-вторых, нарастание платности в нерегулируемых формах ведет к очевидным экономическим потерям - как для пациента, так и для государства. Примеры нерациональности: чрезмерные затраты пациентов стационаров на закупку лекарств по розничным ценам, которые на 40-50%) выше цен, по которым закупаются лекарства больницами; заинтересованность ЛПУ в приобретении дорогостоящей техники для оказания платных услуг; смещение приоритетов в сторону привлекательных для частных пациентов, но более затратных методов оказания медицинской помощи: потери пациентов в силу отсутствия или недостаточности информации о ценах, особенно о ценах, действующих на "теневом рынке".

Наконец, оказание бесплатной и платной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях тесно переплетается (как правило, в нем участвуют одни и те же медики, используется одна и та же медицинская техника и т.д.). Технологическая зависимость неизбежно влечет за собой использование оплачиваемых государством ресурсов для оказания платной помощи. Проследить за тем, как используются ресурсы, весьма сложно, а может быть, вообще невозможно. К тому же, при совмещении бесплатного и платного лечения возникают серьезные психологические и этические проблемы как для пациентов, так и для медиков. Профессор Берштейн, выступая на Парламентских слушаниях о проекте закона "О частной медицинской деятельности", образно охарактеризовал это явление: "Платный и бесплатный пациент в одной палате или отделении - это дурно пахнет".

Следует также учитывать, что нарастание платности происходит стихийно и слабо управляется государством. В частности, отсутствует механизм обоснования возможностей оказания бесплатной помощи в конкретном ЛПУ, в результате чего масштабы платности часто трудно объяснить недофинансированием из общественных источников. Министерство здравоохранения на недавней коллегии (в октябре 1999 г.) объявило о том, что теперь государство будет устанавливать минимальные гарантии в отношении бесплатной медицинской помощи. Но реально до этого еще далеко. Ведь программа государственных гарантий на уровне субъекта РФ или муниципального образования хотя и увязывается с финансовыми ресурсами, тем не менее представляет собой лишь общий план оказания помощи на территории, а не конкретный заказ учреждению здравоохранения с договорными обязательствами сторон в отношении объемов медицинской помощи и их финансирования. В отсутствие такого заказа можно легко переводить в разряд платных те объемы помощи, на которые государство выделило финансовые средства.

Если к этому добавить несовершенство данных об объемах помощи и финансировании в разрезе отдельных учреждений, отсутствие мониторинга и оценки их деятельности в части бюджетных средств, то станет ясно, что даже минимальные объемы помощи государством реально не гарантируются.

Что надо делать уже сейчас - до разработки и реализации более радикальных стратегий достижения сбалансированности программы государственных гарантий? На наш взгляд, необходимо усилить государственное регулирование масштабов платности медицинской помощи (прямое и косвенное). В частности, целесообразно создать механизм обоснования объемов бесплатной медицинской помощи для исключения использования ресурсов государственной системы по оказанию платных услуг. Для этого необходимо:

определить заказываемые объемы бесплатной помощи, которые можно обеспечить государственным финансированием (на основе взаимодействия органов управления здравоохранением и страховщиков);

обеспечить адекватный учет объемов бесплатных и платных услуг по каждому учреждению;

определить мощности ЛПУ, необходимые для реализации государственного заказа;

наладить контроль за выполнением государственного заказа;

при невыполнении государственного заказа ввести в действие механизм возврата государственных средств, использованных на оказание платных услуг.

На этой основе можно начать постепенный вывод из системы государственного финансирования финансово необеспеченных мощностей государственных и муниципальных ЛПУ. В конечном итоге, оказание платных услуг, на наш взгляд, должно быть перемещено преимущественно в частные медицинские организации (коммерческие и некоммерческие), а оплачиваемые государством ресурсы следует использовать, главным образом, для оказания бесплатной медицинской помощи с учетом излагаемых ниже механизмов соплатежей населения.

В качестве первого шага для проведения этой линии необходимо разработать и утвердить нормативный акт о государственном и муниципальном заказе как основе взаимодействия всех финансирующих сторон (no OMC и бюджету) с ЛПУ.

Необходимо также утвердить нормативным актом необходимость и процедуру ведения в каждом ЛПУ листа ожидания плановых госпитализаций и дорогостоящих исследований и консультаций. Обязательными условиями должны стать: открытость информации и вневедомственный контроль за прохождением очереди.

Следует рассмотреть включение показателя листа ожидания в набор показателей оценки системы здравоохранения, как это делается во многих странах. Размер листа ожидания и его динамика свидетельствуют о нерешенных проблемах финансирования и оказания медицинской помощи. На основе этого можно определять первоочередные приоритеты.

Для сокращения масштабов теневого рынка медицинских услуг мы предлагаем рассмотреть вопрос о внесении поправки в действующее налоговое законодательство, предусматривающее изъятие личных расходов на медицинскую помощь из налогооблагаемой базы исчисления подоходных налогов. Эта мера повысит заинтересованность граждан в документальном подтверждении затрат на медицинскую помощь и тем самым позволит вывести часть средств из теневого оборота.

Для регулирования цен на платные услуги целесообразно:

Обеспечить сбор и предоставление населению информации о ценах на платные услуги в разных учреждениях для облегчения потребительского выбора.

Законодательно закрепить единые требования к содержанию договора на оказание платных услуг в медицинских организациях всех форм собственности. Медики должны представлять пациентам информацию об ожидаемом объеме услуг, ценах на них и примерной общей стоимости курса лечения. Обязаны также представлять эту информацию в орган управления здравоохранением или иной орган, отвечающий за регулирование рынка платных медицинских услуг (эти положения содержатся в последнем варианте законопроекта "О частной медицинской деятельности").

В стратегическом плане регулирование цен и объемов платных медицинских услуг, оказываемых в ЛПУ, - это паллиатив, а не решение проблемы доступности медицинской помощи для наиболее нуждающихся. При всей внешней привлекательности стратегии неявного замещения (не надо принимать никаких решений), она не может быть признана приемлемой. Рано или поздно что-то надо будет менять. Поэтому уже сейчас следует искать более приемлемые формы привлечения личных средств населения.

Введение соплатежей (доплат) граждан в момент потребления ими медицинской помощи

Речь идет о том, что при каждом обращении к врачу (при оказании как амбулаторной, так и стационарной помощи) пациент платит относительно небольшую фиксированную сумму, которая идет в общий доход учреждения. Идея этого подхода состоит в том, чтобы обеспечить солидарное участие населения в покрытии тех затрат на медицинскую помощь, которые не может взять на себя государство. Платит основная часть населения, причем по основному массиву видов медицинской помощи. Поступления от соплатежей позволяют повысить доступность помощи для наиболее нуждающихся.

В отличие от платных услуг, соплатежи не связаны напрямую с объемом потребления медицинских услуг: здоровые и больные люди платят одну и ту же сумму. В результате более здоровые люди (то есть, те, кто реже обращается за помощью) снимают часть финансового бремени с больных серьезными заболеваниями, требующими больших затрат на лечение.

Система соплатежей в разных вариантах используется практически во всех западных странах с развитыми системами общественного здравоохранения. Размер соплатежей варьируется от символической суммы (Швеция) до достаточно ощутимых сумм (Франция). Для их покрытия нередко используется механизм добровольного медицинского страхования.

В российском здравоохранении в настоящее время используются натуральные соплатежи (приобретение больными за свой счет лекарств, питание за свой счет, использование личного постельного белья, посуды в стационаре). Но эти соплатежи, во-первых, незаконны, во-вторых, в отличие от классической схемы соплатежей, каждый больной платит только за себя - в зависимости от потребности (то есть, без солидарного участия относительно здоровых людей с меньшими потребностями). Наконец, эти соплатежи охватывают только стационарную помощь, что сужает рамки солидарной ответственности и ограничивает масштабы поступления дополнительных средств.

Возможны разные варианты введения соплатежей. Но в наибольшей мере принципу общественной солидарности отвечает фиксированный соплатеж за каждое амбулаторное посещение и стационарное лечение. Расчеты по Кемеровской области показывают, что территориальная программа государственных гарантий балансируется с ожидаемыми финансовыми поступлениями при оплате половиной пациентов (с доходом ниже прожиточного минимума) 96 руб. за день стационарного лечения (более 1500 рублей за среднюю госпитализацию) и 19 руб. за каждое амбулаторное посещение. Но при этом в расчет заложен норматив стоимости койко-дня 140 руб. по программе ОМС и около 200 руб. по бюджетной части территориальной программы государственных гарантий.*******

Чтобы избежать "накручивания" медиками числа посещений и дней госпитализации, необходимо внести изменения в систему оплаты медицинской помощи. Для ряда категорий больных (хронических больных, случаев, связанных с длительными сроками заболеваний) следует также установить предельные размеры соплатежей.

Для практического введения соплатежей можно попробовать связать их с "сервисными услугами", чтобы избежать прямого противоречия со статьей 41 Конституции РФ. Но скорее всего, сделать это не удастся, поскольку противники этой меры и юристы будут справедливо указывать на взаимосвязь всех компонентов затрат на оказание медицинской помощи. Иными словами, вопрос о пересмотре конституционных обязательств не снимается.

Введение соплатежа страхового взноса на ОМС для работающих граждан

Классическая схема ОМС, действующая в западных странах, предполагает участие застрахованного в формировании средств обязательного медицинского страхования. В 1991 г. при подготовке проекта Закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" этот вариант обсуждался, но был отвергнут, главным образом, по политическим причинам. В настоящее время назрела необходимость вернуться к этому варианту.

Например, возможен такой вариант: помимо взноса работодателя, еще такую же сумму платит работник в виде определенного процента от заработка. При этом действует семейный принцип страхования: работодатели и работники солидарно страхуют и членов семей работников. Взнос работника не зависит от размера семьи.

В отличие от соплатежа в момент потребления медицинской помощи, который вынуждены платить больные люди, размер соплатежа страхового взноса пропорционален личному доходу, и платят его все работники, проявляя большую степень общественной солидарности.

Однако введение этого соплатежа сопряжено с рядом проблем. Прежде всего, это проблема дополнительной налоговой нагрузки на доходы населения. Нужна серьезная разъяснительная работа с акцентом на то, что эти соплатежи могут снизить риски больших единовременных затрат на медицинскую помощь. Не менее серьезная проблема - отсутствие в общественном сознании прямой зависимости между уровнем медицинского обслуживания граждан и наличием или отсутствием взносов на ОМС.

Поэтому ряд экспертов предлагает рассмотреть вариант перехода к открытой по размеру страховых взносов системе ОМС, в которой в качестве страховщика выступают самоуправляемые некоммерческие общества взаимного страхования (ОВС), создаваемые по профессиональному (возможно, и по территориальному) принципу. При этом законодательно определяется только минимальный размер страхового взноса работодателя, в пределах которого фондами осуществляется выравнивание средств на ОМС.

ОВС несет полную ответственность за финансовое покрытие стой мости медицинской помощи в рамках программы ОМС для своих членов. Этому обществу предоставляется право самостоятельно определять: необходимый размер взноса на ОМС свыше действующего ныне взноса (3,6%); объем гарантий (но не ниже минимальных, обеспечиваемых общей программой государственных гарантий); соотношение долей взноса на ОМС работодателя и работника.********

Оценивая эти предложения, можно отметить следующее. Для крупных работодателей эта схема может быть выгодна. В дополнение к взносам в "общий котел" ОМС, они могут обеспечивать своих работников более значительным объемом медицинских услуг, причем за более низкие платежи, чем по ДМС. Теоретически, положительной стороной этого варианта является заинтересованность в целевом и эффективном использовании собранных средств с использованием механизмов общественного контроля и обеспечением "прозрачности" финансовых потоков. Кроме того, число граждан, страхуемых по ОМС за счет бюджета, сократится за счет того, что члены семей работающих граждан будет страховаться на основе взноса работников.

В то же время, следует учитывать, что эта схема приведет к множественности уровней гарантий населения в отношении бесплатной медицинской помощи - в зависимости от принадлежности к определенному ОВС. Самый низкий уровень гарантий будет у пенсионеров и других категорий неработающих, не являющихся членами семей работников. То есть, в наиболее сложном положении окажутся самые нуждающиеся люди.

Трудно ожидать, что действующего сегодня взноса (3,6%) хватит на то, чтобы обеспечить выравнивание условий финансирования по отдельным обществам. Кроме того, при сложившемся уровне злоупотреблений руководителей и отсутствия действенных механизмов общественного контроля трудно ожидать действительной "прозрачности" финансов этих обществ.

Можно также ожидать, что ЛПУ постараются вступать в договорные отношение с сильными обществами и избегать договоров с слабыми. Это приведет к распаду более или менее единой системы оказания медицинской помощи на отдельные фрагменты, обслуживающие разные ОВС. Иными словами, коллективная, а не общественная солидарность - вариант, который может рассматриваться на перспективу, но с учетом традиций общественного здравоохранения и потенциальных недостатков этой системы.

На наш взгляд, при введении взноса работников предпочтителен все же вариант сохранения более высокого уровня общественной солидарности. На каком-то этапе возможно формирование более дифференцированной системы, но при минимальном числе уровней. Можно рассмотреть возможность формирования системы двух уровней - базовой системы ОМС и дополнительной системы ОМС с более высокой ставкой взноса. Участники дополнительной программы имеют право на дополнительные виды услуг, сверх установленных базовой программой. Например, более низкому размеру взноса соответствует оплата из собственных средств населения "сервисных услуг" при оказании стационарной помощи, а также оплата минимального набора жизненно важных лекарственных средств. Более высокий размер взноса застрахованного дает право на покрытие затрат на эти услуги, а также расходов на более широкий набор лекарственных средств.

Подобный подход используется в ряде западных стран, хотя и в незначительных масштабах. Например, в Дании услуги узких специалистов и некоторые виды обследований по базовой программе предоставляются бесплатно только на основе направления врача общей практики (что обычно сопряжено с определенным сроком ожидания), а по дополнительной программе - без направления врача общей практики. Получатели дополнительных услуг делают дополнительный взнос в центральный фонд для участия в дополнительной программе государственного страхования.

Вариант дифференциации "пакетов" услуг без множественности ставок взносов на ОМС - реальность российского здравоохранения. Многочисленные категории льготников имеют право на получение дополнительных услуг. Этот вариант неактуален.

Выводы

Неуправляемые масштабы платности медицинской помощи, связанные с этим потери для населения и государства диктуют необходимость пересмотра системы государственных гарантий в здравоохранении. Необходимо искать более рациональные варианты привлечения средств населения в систему здравоохранения.

Все рассмотренные стратегии, взятые в отдельности, не решают проблемы финансового покрытия Программы государственных гарантий. Стратегии умеренной и глубокой реструктуризации, несомненно, должны быть приняты к реализации, что требует некоторой радикализации "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки" в сторону более четкого обоснования линии на вывод из системы финансово необеспеченных мощностей общественного здравоохранения. В то же время, расчеты показывают, что реализация этих стратегий может дать эффект только наряду с другими мерами, направленными на привлечение личных средств населения. Иными словами, необходимо комплексное осуществление целого ряда стратегий.

Государственное регулирование объемов и цен на платные услуги (прямое и косвенное), при всей его важности, не решает проблемы обеспечения доступности медицинской помощи для наиболее нуждающейся части населения и поэтому может рассматриваться только как дополняющая стратегия, причем только на среднесрочную перспективу (3-5 лет). В более долговременном плане целесообразно взять курс на оказание платных услуг преимущественно в сети частных медицинских организаций.

Более перспективными представляются стратегии привлечения личных средств населения через механизм соплатежей в момент получения медицинских услуг и через участие работающих граждан в финансировании системы ОМС.

Но даже при реализации этих стратегий сохраняется необходимость более четкого определения границы между бесплатной и платной медицинской помощью как в целом для системы, так и для отдельного ЛПУ. Вариант с наибольшим потенциалом реализации (с точки зрения политической осуществимости) - исключение из Программы государственных гарантий "сервисных услуг" и увязка размера соплатежей населения с стоимостью исключаемой части услуг.

Примечания

1(*). Институт экономических проблем переходного периода. Медицинское страхование. Отчет по гранту USAID за октябрь 1998 г.. март 1999 г. Москва, март 1998 г., с. 12.

2(**). Справка к Коллегии Министерства здравоохранения РФ "О ходе реализации и дополнительных мерах по выполнению Постановления Правительства Российской Федерации от 11.09.98 №1096 "Об утверждении программы обеспечения государственных гарантий граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью". Сентябрь 1999 г.

3. Фрид Э. М. Миссия Всемирного Банка. Отчет о командировке в Чебоксары. Апрель 1999 г., с. 5 (неопубликованные материалы).

4. European Health Care Reform. Analysis of Current Strategies. Edited and written by Richard Saltman and Josep Figueras. WHO Regional Publications. European Series, No. 72. Copenhagen 1997.

5. Отчет и мировом развитии - 1993. Инвестиции в здравоохранение. Всемирный Банк. Вашингтон, 1994 г.

6. Дмитриев М., Шишкин С., Потапчик Е., Сорвьева О., Салахутдинова С., Создание системы обязательного медико-социального страхования. Здравоохранение № 4 1998 г., стр. 5-18.

7. Проект территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения Кемеровской области медицинской помощью на 1999-2000 гг.. Кемерово. сентябрь 1999 г. (неопубликованный материал).

8. Зелькович P.M. "Общества взаимного страхования -форма реформирования государственных гарантий". Материалы семинара "Стратегии реализации государственных гарантий и обеспечения доступности медицинской помощи для населения". Кемерово., 28 июня 1999 г. (неопубликованные материалы).