Опубликовано в журнале:
»» № 2, 3 2000

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ СТАНДАРТОВ (ПРОТОКОЛОВ)

С введением рыночных отношений в здравоохранении все более актуальным становится вопрос качества медицинской помощи.

Любая медицинская услуга может найти свой сегмент рынка только в том случае, если окажется выполненной на достаточно высоком уровне.

Чтобы оценка качества лечебно-профилактического процесса была объективной, необходимы определенные критерии, позволяющие оценить объем и качество оказанной медицинской помощи каждому пациенту.

Наше лечебно-профилактическое учреждение начало работать в этом направлении с 1990 года, когда старые методы оценки деятельности ЛПУ, его финансирования перестали давать необходимые результаты. На основе опыта работы Кемеровской области и Алтайского края по стандартам и управлению качеством заведующими отделениями, а это, в основном, главные внештатные специалисты края, были разработаны клинико-статистические группы (КСГ) с учетом патологии жителей края и возможностями ЛПУ, В них были подробно расписаны технологии лечебно-диагностического процесса. В КСГ заложили все необходимое для организации полноценного обследования и лечения на всех уровнях: район - город - краевое ЛПУ.

Уже первые месяцы работы по КСГ показали правильность и перспективность выбранного направления. План койко-дней был выполнен на 103,5%, среднее пребывание уменьшилось с 17,3 до 16,2 дня; возросла хирургическая активность с 62,5 до 64,9; дооперационный койко-день снизился с 3,7 до 3,4; больничная летальность с 1,9 до 1,1% и т.д.

Проводимый ежемесячный анализ работы позволял вносить коррективы: разработка новых КСГ, пересмотр сроков лечения, взаимоотношений между службами. Контроль качества осуществлялся на основе трехуровневой системы. В больнице функционировали экспертная и балансовая комиссии.

Экспертная комиссия, кроме оценки качества, решала вопросы обоснованности отказов оплаты медицинских услуг ТМО, ГМО края, рассмотрения жалоб пациентов, работала с ЛПУ по дефектам обследования и лечения на этапах оказания медицинской помощи.

Заведующими отделениями совместно с экономическим отделом отработана структура состава больных по категориям сложности. Каждый коллектив четко знал, какое количество больных и какой категории сложности они должны пролечить и с каким конечным результатом.

Оплата медицинских услуг по КСГ позволила за счет снижения средних сроков лечения получить дополнительные наработки в отделениях и больнице в целом. На их объем главным образом влияло качество оказанной медицинской помощи.

Работа по КСГ совпала по времени с внедрением в нашем учреждении, как и по краю в целом, нового хозяйственного механизма (НХМ).

Все это требовало пересмотра взаимоотношений, в т.ч. и финансовых, больницы с ЛПУ края, администрации и каждого структурного подразделения. Были разработаны и внедрены модели конечных результатов, система повышающих и понижающих коэффициентов трудового участия (КТУ) для отделений в целом и каждой категории работников: договоры со структурными подразделениями, ТМО и ГМО края, управлением здравоохранения. Больница от бригадной формы организации и оплаты труда перешла к бригадному (коллективному) подряду.

Финансирование в НХМ являлось основным вопросом, т.к. именно в нем заключалась особенность нового хозяйствования.

Теоретически все выглядело вполне надежно - финансирование по долговременным стабильным нормативам. Фактически же в условиях инфляции - совершенно по-другому. Все наработки по каждой КСГ могли использоваться только в виде информации о технологии лечебно-диагностического процесса. При подсчете стоимости закладывались устаревшие нормативы, особенно это касалось фактических расходов на медикаменты. Мы не могли заложить в стоимость оказываемых услуг фактические расходы и тем более не было возможности закладывать прибыль в нуждающуюся в дальнейшем развитии услугу.

Анализ работы больницы в НХМ и по КСГ показал, что при подготовке к работе в этих условиях нами не были учтены многие моменты, а именно:

• не разработаны КСГ по всем нозологическим единицам;
• не рассчитаны на все КСГ койко-дни;
• не отработаны полностью взаимоотношения отделений и служб друг с другом;
• была затруднена оценка качества медицинской помощи экспертным больным.

Весь 1994 год был годом отработки основных вопросов работы больницы и ЛПУ края в условиях медицинского страхования. В соответствии с законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в крае были созданы все структуры, необходимые для работы лечебно-профилактических учреждений в режиме медицинского страхования.

Разработанные в крае медико-экономические стандарты (МЭС) включали не только стандарты лечения, обследования, конечного результата, но и категории сложности оперативных вмешательств, курации больных. Главными специалистами был избран единый подход при разработке категорий сложности оперативных вмешательств и курации больных. Однако сложная финансовая ситуация не позволила в полном объеме использовать МЭС, поскольку оплата выполненных услуг по-прежнему осуществлялась по койко-дням, операции не оплачивались. Стандарты стали ориентиром, схемой обследования и лечения.

Такая практика не могла стимулировать работу ЛПУ в плане внедрения новых ресурсосберегающих технологий и сокращения за счет этого средних сроков пребывания пациентов в стационаре.

Тем не менее, больница продолжала работу по совершенствованию стандартов. Имеющиеся МЭС доработаны с учетом накопленного опыта. Например, по неврологии МЭС сгруппированы по принципу: воспалительные, димиелинизирующие и другие. Установлены сроки лечения при одной и той же патологии в зависимости от тяжести течения, метода лечения (с операцией и без операции). Это был шаг вперед. Число МЭС не увеличивалось, появилась возможность оплаты по технологиям. Но полноценными медико-экономическими стандартами они не были, поскольку методика расчета тарифов осталась прежней (по стоимости койко-дня и без учета прибыли). Несмотря на это, работа по МЭС и снижению экономических потерь продолжалась, но это приводило к снижению доходов больницы.

В экономическом отделе 2 раза в месяц проводился анализ сроков пребывания по нозологическим группам - фактические, и сроки, предусмотренные стандартом. Данные анализа отрабатывались с заведующими отделениями и вносились изменения в стандарт. В результате были разработаны стандарты с реальными сроками пребывания. Сокращению сроков пребывания в стационаре, в том числе и до операции, способствовала консультативная работа заведующих отделениями в поликлинике. Так, ежедневная консультативная работа заведующего гинекологическим отделением позволила довести дооперационный койко-день в отделении до 1,5 дней; в ортопедо-травматологическом отделении - 1,2 дня и т.д.

Внедрение новых методик диагностики и лечения внесло свой вклад в снижение сроков стационарного лечения.

Важным разделом работы по стандартам стало создание и использование формуляра лекарственных средств (ФС).

Для этого в больнице проведена следующая организационная работа:

1. Создан Формулярно-терапевтический комитет (ФТК) из представителей администрации, заведующих отделениями, экономической службы, аптеки и среднего медицинского персонала.

2. Разработана терапевтическая классификация лекарственных средств и создан Формулярный список по фармацевтическим группам и в алфавитном порядке.

Цели нашей Формулярной сиоемы:

• устранить дублирование лекарств;
• сократить расходы на их приобретение за счет закупок на тендерной основе;
• обеспечить базовую информацию о лекарственных средствах и правильному их использованию;
• подготовить стандарты лечения;
• исключить полипрагмазию.

Целью Формуляра стала оптимизация использования лекарственных средств в больнице для повышения качества лечения, его унификации и уменьшения затрат.

С марта 1997 года больница была переведена на "предельное" финансирование, что означает оплату медицинских услуг в ОМС без учета выполненных объемов и сокращение средств, выделяемых на приобретение медикаментов. Введение ФС лекарственного обеспечения с мая 1997 года позволило нам сэкономить за 8 месяцев 803 тыс. деноминированных рублей.

С начала 1997 года на одного больного закупалось медикаментов и лекарственных средств на 202 руб., с введением ФС лекарственного обеспечения объем закупок в среднем составил 140 руб.

Кризис 17 августа 1998 года и рост цен на медикаменты в 5-7 раз привели к увеличению затрат на приобретение медикаментов, но не в таком размере, как рост цен на них. Расходы на одного больного вернулись к уровню начала 1997 года, за 1998 год составили 202 руб. Увеличение по сравнению с периодом введения ФС составило 44%, а расходы медикаментов на один койко-день выросли на 51% и составили 14,4 руб.

Таким образом, введение Формулярной системы позволяет сохранить в больнице объем и качество лекарственного обеспечения на достаточно высоком уровне. Введение в штат больницы клинических фармакологов позволило специалистам клинических отделений и ФТК более рационально использовать формуляр лекарственных средств.

Кроме того, работа в этом режиме еще раз подтвердила правильность нашего стремления к созданию протоколов лекарственной терапии при различной патологии, и, как показывает наш опыт, их введение положительно повлияло на качество медицинской помощи.

Проверка качества медицинской помощи проводилась как по отделениям в целом, так и по нозологии, с учетом осложнений и т.д.

Дополнительно нами была разработана карта экспертной оценки историй болезни, амбулаторных карт, позволяющая по результатам экспертизы выявить наиболее часто встречающиеся недостатки и выработать основные направления работы экспертной комиссии. Данная карта используется до настоящего времени специалистами больницы и при выездах в ЛПУ края.

Одним из методов работы по оценке качества и сокращению сроков пребывания является проведение экспертной оценки медицинской документации больных, находящихся в стационаре. При этом основное внимание обращалось на объем и сроки обследования и лечения, использование данных параклинических исследований, проведенных на догоспитальном этапе, сроки до операции, консультации заведующих отделениями, сотрудников кафедр медицинской академии, специалистов других профилей и т.д.

Большую помощь в повышении качества медицинской помощи оказывали: анализ расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, анализ летальности, осложнений. По их результатам проводились общебольничные и отделенческие конференции, другие формы учебы персонала. Были приняты зачеты у всех врачей и сестер по инфекционным заболеваниям, дезинфекции, стерилизации и профилактике внутрибольничных инфекций, другим приказам.

В работе по повышению качества лечения, снижению сроков пребывания в стационаре использовался анализ причин дефектов, необоснованной задержки направления больных в краевую клиническую больницу. Анализировался каждый случай, результаты анализа и рекомендации направлялись руководителям ТМО, ГМО.

В этом же направлении использовались результаты экспертной оценки медицинской помощи при выездах по линии "санитарной авиации".

Сложившаяся система работы экспертов страховых компаний и экспертов больницы позволяла решить спорные вопросы при оценке качества медицинской помощи конкретно каждому пациенту. Кроме того, эксперт больницы, а это заведующий отделением, мог сразу принять меры по выявленным недостаткам.

Ежемесячно председателем экспертной комиссии анализировались результаты экспертизы качества по уровням:

• заведующий отделением;
• заместитель главного врача;
• эксперт страховой компании.

Выставленный экспертом - заместителем главного врача - уровень качества (УК), оценка страховой компании учитывались ежемесячно на заседании балансовой комиссии, которая была создана в целях интеграции и эффективности использования сил и средств для достижения наилучших конечных результатов в оказании медицинской помощи.

Планово-экономическим отделом больницы в условиях работы по принципу коллективного подряда (с 1991 года) был наработан опыт сдельной оплаты труда.

Ежемесячно для рассмотрения на балансовой комиссии готовился анализ работы стационарных и параклинических отделений, поликлиники, используемый для выявления причин невыполнения плана дохода (уменьшения числа пролеченных больных, низкий уровень качества и т.д.).

Стоимость одного койко-дня, также как и стоимость лечения одного больного, в отделении анализировались ежемесячно. По параклинике сравнивались количество исследований, общая деятельность и стоимость всех исследований, длительность и стоимость одного исследования.

По результатам заседания балансовой комиссии оформлялся протокол, в котором отражались все причины повышения и снижения заработанного фонда оплаты труда. Считаем, что при отсутствии юридических документов, позволяющих не выплачивать полностью гарантированный оклад, иные способы сдельной оплаты отсутствуют.

Используемая система работы по контролю качества позволила достичь определенных результатов. Уровень качества 1 и 2 этапов контроля совпадают в 90-95% случаев. Итоговая оценка по результатам работы экспертов страховых компаний - 0,950. В связи с высокими оценками экспертов страховых компаний, число проводимых ими экспертиз уменьшилось.

Анализ актов экспертиз страховых компаний в наших клиниках определил следующие направления работы:

• повышение знаний по фармакотерапии;
• снижение затрат путем исключения дублирования исследований.

Работа по рациональному использованию ресурсов позволила успешно справиться с поставленной задачей. Число пролеченных больных увеличилось:

Значительное место в эффективном использовании ресурсов занимала и занимает работа над стандартами. В 1998 г. край вновь вернулся к клинико-статистическим группам, где основным ориентиром определены сроки пребывания больного на койке и количество пролеченных больных.

Так, количество больных, получивших специализированную помощь в отделениях больницы в 1998 году (20120 чел.) значительно больше, чем за два предыдущих года (соответственно 18421 и 19195 чел.). При этом оборот койки возрос с 22,7 в 1996 г. до 24,8 в 1998 году, а среднее пребывание больного на койке сократилось с 15,7 дня в 1996 г., 14,7 дня в 1997 г., до 13,9 дня в 1998 году, при среднекраевом показателе - 14,8 дня и среднероссийском - 16,6 дня.

Дооперационное пребывание на койке уменьшилось с 3,0 (1996 г.) до 2,8 дня (1997 г.), а послеоперационный койко-день снизился еще более значительно - с 12,1 до 10,3 и 9,6 дня соответственно.

Ежемесячное изучение интенсификации лечебно-диагностического процесса в больнице выявило недостатки в управлении качеством.

Необходимы были другие критерии оценки выполнения лечебно-диагностических объемов по каждому дню пребывания пациента в стационаре.

Предварительно мы изучили более 11 тыс. источников в системе Интернет, но интересующих материалов не нашли.

В связи с этим была разработана четкая последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий с конкретными сроками их выполнения от момента поступления до выписки из стационара.

Таким образом, были разработаны протоколы каждого дня пребывания больного в стационаре.

Определенный алгоритм действий специалиста в каждой конкретной ситуации приводит к уменьшению количества необоснованных исследований, лекарственной терапии, определяет установленные сроки и последовательность проведения тех или иных мероприятий, выписки пациента.

Короткий опыт работы по лечебно-диагностическим протоколам каждого дня показал, что резервы для экономии ресурсов в стационаре есть. За 9 месяцев 1999 года среднее пребывание на койке достигло 13,0 (за 1998 год - 13,9 при плане МЗ РФ 14,0; за июнь 12,8), по ряду отделений результат еще более показательный:

Работа по лечебно-диагностическим протоколам каждого дня пребывания больного в стационаре позволила нам получить за 9 месяцев 1999 года экономический эффект в сумме 1,9 млн руб., что при организации расчетов по принципу предельного финансирования немаловажно. Кроме того, указанные протоколы позволяют выявить недочеты, допускаемые врачами в процессе обследования и принимать управленческие решения, конкретно направленные на их устранение.

Литература

1. Глухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении. (Экономика здравоохранения N2/26, 1998 год.)
2. Стародубов В.И., Воробьев П.А., Якимов О.С., Семенов В.Ю. Основные положительные концепции стандартизации медицинских услуг. (Экономика здравоохранения N10/22, 1997 год.)