Опубликовано в журнале:
»» № 1 '99

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОПОФОЛА () ПРИ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ

В.А Михельсон., А.Э. Воскерчян
Кафедра детской хирургии РГМУ, Москва

В последнее десятилетие в анестезиологической практике широкое распространение получил внутривенный анестетик Диприван (пропофол) - препарат с уникальными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, которые широко отражены в литературе, хотя, к сожалению, большинство исследований касаются применения Дипривана у взрослых больных [1-8]. В доступной нам отечественной литературе мы не встретили специальных работ, посвященных применению Дипривана для анестезиологического обеспечения рентгеноэндоваскулярных методов исследования и лечения у детей. В то же время, именно при проведении данных манипуляций использование Дипривана представляется наиболее целесообразным.

Материал и методы

На кафедре детской хирургии наркоз с использованием Дипривана применяется у детей старше 3-х лет для обезболивания при различных манипуляциях, в стационаре "одного дня", в комбинации с региоиарными блокадами.

Данная работа основана на анализе 147 общих анестезий при ангиографических и рентгеноэндоваскулярных вмешательствах (РЭВ) у детей, из них в возрасте от 4 до 7 лет - 37, 8-11 лет - 53, 12-14 - 57 больных. Общую анестезию проводили при операциях в области головы и шеи (гемангномы, лимфангиомы, артериопенозные днсплазии) - 33 ребенка; в области грудной, брюшной полости и почек (пороки развития легких, магистральных сосудов, портальная гипертензия, желудочно-кишечпые кровотечения; заболевания или пороки развития и травмы почек, патология поджелудочной железы, новообразования в брюшной полости) - 61; в области конечностей (ангиодисплазии конечностей, травматические повреждения сосудов, пороки развития сосудов) - 53 больных.

По характеру анестезии больные были разделены на 3 группы. У больных первой (60 детей) и второй (32 ребенка) групп проводили наркоз с применением Дипривана. Третья группа (55 детей) была контрольной, использовалась традиционная методика комбинированной общей анестезии на основе фторотана.

Необходимую для индукции дозу Дипривана рассчитывалась по формуле: индукционная доза (в мг/кг) = 4,3-(0,152 х возраст больного в годах) и медленно (за 30-40 сек) вводили в одну из крупных периферических вен верхней конечности после предварительного введения холинолнтика (0,1% раствор атропина в дозе 0,01 мг/кг), фентанила в дозе 0,001 мг/кг (у больных 1-й группы) и диазепама в дозе 0,15мг/кг (у больных 2-ой группы). Поддержание анестезии осуществляли непрерывной инфузней Днпрнвана по "step-down" схеме: 12 мг/кг/ч в течение 10 мни после введения индукционной дозы препарата; 9 мг/кг/ч в течение следующих 10 мин и далее 6 мг/кг/ч - до конца вмешательства.

Анальгетический компонент общей анестезии обеспечивали в/в введением минимального количества фентанила (0,0005 мг/кг) в среднем через каждые 20 мин. У всех больных налаживали подачу кислорода через носовой катетер со скоростью 2 л/мин. У больных 2-й группы в/в вводили также диазепам в дозе 0,1 мг/кг через 50-60 мин после его первого введения. При необходимости проведения общей анестезии эндотрахеальным способом - при выполнении цифровой субтракционной ангиографии органов грудной или брюшной полости, некоторых РЭВ вмешательствах в области головы и шеи - непосредственно после введения препаратов для индукции анестезии больному начинали подачу газонаркотической смеси, состоящей из кислорода и небольших (0,3-0,4 об%) концентраций фторотана. Интубацию трахеи выполняли после предварительного орошения голосовых связок и гортани раствором местного анестетика (2% лидокаина или ксилокаина). На всем протяжении анестезии у больного сохранялось самостоятельное дыхание; газонаркотическая смесь состояла из кислорода и субдоз фторотана (0,2-0,3 об%), подача которого прекращалась за 3-5 мин до окончания РЭВ вмешательства и экстубации.

Для объективной оценки состояния жизненно важных функций организма и клиники наркоза были использованы следующие методы исследования: ЭКГ, ЭЭГ, определение ЧД, ЧСС и АД (неинвазивным и инвазивным методами), насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом , капнометрия, кардиоинтервалография, исследование локомоторной атаксии, сонливости и ориентированности.

Обсуждение результатов.

Гемодинамика. Через 2 мин после индукции анестезии показатели систолического и диастолического АД во всех группах снижались относительно исходных данных (р<0,05) - на 19,9-20,9% в 1-й группе; на 23,9-19,0% во 2-й группе и на 11,5-16,2% в 3-й группе соответственно. При этом значения АД у больных 1-й, 2-й и 3-й групп не отличались между собой, за исключением показателей систолического АД между 2-й и 3-й группами. Значения ЧСС на этом этапе во всех трех группах увеличивались (на 30,3%; 26,5% и 20,5% соответственно) относительно исходных данных (р <0,05) и не отличались между собой (р>0,05).

Выявленные особенности динамики показателей кровообращения в анализируемых группах объясняются тем, что у больных 1-й и 2-й групп использовался Диприван, обладающий некоторым кардиодепрессивным и периферическим вазодилятирующим свойствами. Наблюдаемая тахикардия объясняется использованием М-холинолитика, вводимого с целью предупреждения характерного для Дипривана ваготонического эффекта. Снижение АД у больных 3-й группы являлось следствием ганглиоблокирующего действия фторотана и его депрессивного влияния на сократительную функцию миокарда.

После начала хирургических манипуляций - пункции и катетеризации магистральных сосудов, пункции пяточной кости и т. д. показатели АД у больных 1-й и 2-й групп возвращались к исходным значениям и не отличались между собой. Не отличались друг от друга и показатели ЧСС (р>0,05). У больных же 3-й группы показатели систолического и диастолического АД возрастали на 10,9% (р<0,05) и 5,9% (р>0,05) соответственно, а ЧСС повышалась на 34,3% (р<0,05).

После эндотрахеальной интубации значения АД у больных 1-й и 2-й групп не отличались между собой и не превышали исходный уровень, тогда как у больных 3-й группы показатели систолического, диастолического и среднего АД достоверно превышали соответствующие значения в 1-й и во 2-й группах. Недостоверное увеличение в 3-й группе отмечалось для ЧСС.

В период поддержания анестезии значения изучаемых показателей гемодинамики у больных 1-й, 2-й и 3-й групп не отличались между собой. После введения рентгеноконтрастных веществ (РКВ) наблюдались незначительное увеличение ЧСС и АД по сравнению с периодом поддержания анестезин у больных 1-й , 2-й и 3-й групп. Достоверные различия между 1-й - 3-й и 2-й - 3-й группами выявлены для показателей систолического АД, что связано, очевидно, с агрессивным воздействием РКВ на систему кровообращения. Выраженная прессорная реакция в ответ на эндотрахеальную интубацию отмечена при использовании схемы анестезиологического обеспечения фторотаном, диазепамом и фентанилом.

Вентиляция и газообмен. Исходные показатели ЧД и SaHbО2 у больных 1-й, 2-й и 3-й групп не отличались между собой. Через 2 мин после индукции анестезии значения ЧД и SaHbО2 у больных 1-й и 2-й групп снижались относительно исходного уровня (в среднем на 33,2% и 3,4% в 1-й группе и на 36,5% и 3,8% во 2-й группе соответственно) (р<0,05) и не отличались друг от друга. В 3-й группе значения данных показателей незначительно возрастали и были выше, чем у больных 1-й и 2-й групп (р<0,05).

Непосредственно после эндотрахеальной интубации отмечалась более высокая ЧД в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами (р<0,05), тогда как разница между показателями SaHbO2 во всех группах была недостоверной.

После начала хирургических манипуляций (пункции и катетеризации магистральных сосудов) наблюдался рост значений ЧД и SaHbО2 во всех исследуемых группах, при этом ЧД у больных 3-й группы оставалась достоверно высокой по сравнению с аналогичными показателями в 1-й и во 2-й группах, а различий между значениями SaHbО2 не отмечалось. На всех остальных этапах исследования значения показателей в 1-й, 2-й и 3-й группах не отличались между собой.

Таким образом, применение Дипривана вызывает умеренные, не выходящие за пределы нормы, кратковременные изменения ЧД и SaHbО2 непосредственно после индукции анестезии и позволяет проводить анестезиологическое пособие с адекватным самостоятельным дыханием, характеризующимся стабильностью показателей ЧД и SaHbО2 на всех этапах РЭВ вмешательства у детей.

Кардиоинтервалография. Для оценки реакции вегетативной нервной системы на операционный и анестезиологический стресс был использован вариационный анализ 100 кардиоциклов, который проводился с помощью микрокомпьютера БИОН-ОО 1 (Россия) с регистрацией и оценкой следующих показателей: М (математическое ожидание) в сек., СКО (среднеквадратичное отклонение), Х (вариационный размах) в сек., Мо (мода) в сек., АМо (амплитуда моды) в %, ИН (индекс напряженности) в усл. ед.

Исходные показатели КИГ у больных 1-й, 2-й и 3-й групп не отличались между собой.

Непосредственно после индукции анестезии наблюдалось достоверное (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем изменение всех показателей в 1-й, 2-й и 3-й группах, что свидетельствовало о возбуждении симпатического звена ВНС в ответ на вводную анестезию.

Динамика показателей КИГ после начала хирургических манипуляций свидетельствовала о повышении напряжения адаптационных механизмов во всех группах. Достоверные отличия на этом этапе были зафиксированы между параметрами КИГ в 1-й и 2-й группах,с одной стороны, и в 3-й группе - с другой (р<0,05). Учитывая это, можно утверждать, что в 3-й группе после начала хирургических манипуляций отмечался более резкий "всплеск" напряженности компенсаторных сил организма по сравнению с 1-й и 2-й группами, что свидетельствовало о менее адекватной анестезиологической защите.

Такая же картина наблюдалась после эндотрахеальной интубации и введения РКВ. Значения показателей КИГ в 3-й группе демонстрировали резкую активацию симпатико-адреналовой системы, тогда как изучаемые параметры в 1-й и во 2-й группе свидетельствовали о менее интенсивном напряжении адаптатнвных механизмов на наиболее травматичных этапах РЭВ вмешательства.

На этапе поддержания анестезии значения параметров КИГ в 1-й и 2-й группах свидетельствовали о наличии тенденции к снижению уровня централизации управления сердечным ритмом и не отличались между собой. В 3-й группе изучаемые показатели демонстрировали более высокое напряжение симпатического звена ВНС по сравнению с 1-й и 2-й группами.

Таким образом, данные сравнительного анализа позволяют утверждать, что методики анестезии с применением Дипривана снижают напряжение регуляторных механизмов и, следовательно, надежнее защищают организм от развития выраженного операционного стресса в наиболее травматичные моменты РЭВ-вмешательств по сравнению с традиционно используемой схемой анестезиологического обеспечения на основе фторотана.

Восстановление психомоторных функций. Все больные 1-й группы открывали глаза быстрее, чем больные 2-й (р<0,05) и 3-й (р<0,01) групп - соответственно, через 14,8+/-0,9; 18,4+/-1,3 и 25,9+/-2,7 мин. У больных 2-й группы этот промежуток времени был короче, чем в 3-й группе (р<0,05).

Средняя сумма баллов, характеризующих восстановление ориентированности во времени и в пространстве и исчезновение послеоперационной сонливости (тест "BIDWAY") у больных 1-й группы на 20, 23 и 26 минутах после отключения инфузии Дипривана (1,42; 0,38 и 0,21 баллов соответственно) была достоверно меньше (р<0,01) соответствующих значений во 2-й группе (2,54; 2,09 и 1,43 баллов соответственно). Количество баллов во 2-й группе к 29 минуте (0,75 баллов) было меньше (р<0,01), чем в 3-й группе (2,78 баллов). Таким образом, можно утверждать, что восстановление ориентированности во времени и в пространстве у больных 1-й группы происходит к 23 мин, что намного быстрее, чем у больных 2-й (к 29 мин) и 3-й группы (к 44 мин).

Отсутствие интенционного тремора при выполнении пальценосовой пробы, а соответственно, исчезновение локомоторной атаксии, свидетельствующее о восстановлении координации движений, у больных 1-й группы происходило значительно быстрее, чем у больных 2-й (р<0,05) и, тем более, 3-й группы (р<0,01). В свою очередь, скорость восстановления координации движений во 2-й группе была намного выше, чем в 3-й группе (р<0,01).

Таким образом, применение методик анестезии с Диприваном сопровождается значительно более быстрым и полным восстановлением психомоторных функций по сравнению с традиционной схемой анестезиологического обеспечения РЭВ вмешательств у детей. В то же время, наиболее быстрое и качественное восстановление отмечалось после анестезии с использованием Дипривана и фентанила, что связано с отсутствием в этой схеме препаратов бензодиазепинового ряда.

Резюме

1. Наркоз с применением Дипривана обеспечивает высокую степень анестезиологической защиты и надежно защищает организм ребенка от развития выраженного операционного стресса, что проявляется в предотвращении выраженных колебаний параметров КИГ.

2. Индукция анестезии с применением Дипривана характеризуется кратковременным снижением систолического и диастолического АД и увеличением ЧСС с быстрой последующей стабилизацией и умеренными изменениями на этапах РЭВ вмешательства.

3. При проведении общей анестезии с использованием Дипривана наблюдаются умеренные изменения ЧД, SaHbО2 и ЕТС02 не выходящие за пределы нормы и свидетельствующие об адекватности самостоятельного дыхания на всем протяжении анестезии.

4. При использовании анестезии с применением Дипривана послеоперационное восстановление психомоторных функций происходит значительно быстрее, чем после традиционной схемы анестезиологического обеспечения РЭВ- вмешательств у детей.

Литература

1. А.А. Бунятян, В.М. Мизиков, Р.А.Кардатян., З.В. Кочнева. Диприван (пропофол) в анестезиологическом обеспечении эндоскопических операций на трахеобронхиальном дереве//Анестезиол. и реанимат., 1994.- N6.- с.4-7.
2. Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, Т.Ф. Гриненко и др. Влияние дипривана на липиды крови у хирургических больных // "Диприван" - приложение к журналу "Вестник интенс. терапии", 1995.-С.16-18.
3. Р.А. Кардашян. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических вмешательств на трахеобронхиальном дереве. Дисс... канд. мед. наук, 1994.
4. И.А. Козлов, С.М. Маркин. Пропофоловая общая анестезия в кардиохирургии - от имплантаций электрокардио-стимуляторов до операций на открытом сердце // "Диприван" - приложение к журналу "Вестник интенс. терапии", 1995.-С.9-15.
5. В.В. Лихванцев, В.В. Субботин, А.В. Ситников, И.Л. Пашкова. Применение дипривана в комплексе анестезиологической защиты при лапароскопических операциях // "Диприван" - приложение к журналу "Вестник интенс. терапии". 1995.-С.6-9.
6. С.М. Маркин, И.А. Козлов. Новый общий анестетик ультракороткого действия пропофол // Анест. и реаниматол., 1994.-N6.- С.49-53.
7. Э.М. Николаенко. Седация диприваном больных с поражениями головного мозга: влияние на церебральное кровообращение и метаболизм // "Диприван" - приложение к журналу "Вестник интенс. терапии", 1995. -с. 18-22.
8. Diprivan (propofol). Versatile Intravenous Anaesthesia. Zeneca Phamiaceulicals. Alderley House. Alderley Park, Maccles Jteld. Cheshire. England. 994, p. 1-200.