Опубликовано в журнале:
»» № 1 '99

НЕКОТОРЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФИНАНСОВЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

В.В. Лихванцев, В.В. Субботин, А.В. Ситников, С.В. Журавель, А.Н. Казанникова
Институт хирургии им.А.В. Вишневского РАМН, Москва

1. Этические аспекты

Современная анестезиология располагает набором весьма эффективных и безопасных методов интраоперационной защиты, включая полноценный мониторинг безопасности, что позволяет надежно контролировать состояние пациента во время операции. Однако существует ряд этических проблем, в частности, связанных с так называемой комфортностью в период от момента поступления пациента в операционную до окончания периода пробуждения.

Одной из наиболее серьезных остается проблема пробуждения пациента во время выполнения оперативного вмешательства. По мнению Glass (1996), подобное состояние может испытать на себе любой пациент подвергаемый общей анестезии. К сожалению, достоверные статистические данные в России по этой проблеме отсутствуют, но по материалам конгресса American Societety of Anesthesiologists (ASA) (Новый Орлеан, 1996 г.), явные случаи пробуждения случаются примерно 1 на 500 общих анестезий. Из 25 млн пациентов, оперированных в США под общей анестезией, около 50000 пробуждались в ходе операции, из них 10% (5 000) ощущали боль различной степени. В дальнейшем, более 4% направили иски против анестезиологов и выиграли судебные процессы. Приведенные цифры убеждают, что проблема поверхностной анестезии не относится к разряду редких и незначительных.

Пробуждение в ходе операции может привести к психическим расстройствам пациента. Jeanet Tracy (США) перенес посттравматический стресс-синдром в результате хирургической операции, и в 1993 г. основал и является президентом общества (Awareness with Anesthesia Research Education (AWARE)), которое оказывает помощь таким пациентам. Естественно, что в дополнение к травме, пробуждение пациента во время оперативного вмешательства вызывает серьезные претензии к оперирующей бригаде.

В отделении анестезиологии Института хирургии им. А.В. Вишневского при различных вариантах тотальной внутривенной анестезии в абдоминальной хирургии был проведен мониторинг биспектрального индекса (BIS) [1,2,10], информационной насыщенности ЭЭГ [1,2,6,11] и дискретный анализ слуховых вызванных потенциалов [3,7]. С помощью этих достаточно тонких способов контроля ннтранаркозного пробуждения было установлено, что наиболее неблагоприятным в обсуждаемом плане вариантом анестезиологического пособия является ТВА на основе кетамина (31% при болюсном, 27% при инфузионном способах введения). Если учесть, что помимо наиболее частых случаев пробуждения при этом виде анестезии, не менее половины пациентов предъявляли жалобы на яркие или даже "ужасные" галлюцинации, то становится очевидным, что область применения указанного метода анестезии должна быть минимизирована.

НЛА, служившая многие годы основным методом в отечественной анестезиологии, заняла промежуточное положение между современными вариантами ТВА и крайне неблагоприятно зарекомендовавшей себя методикой анестезии на основе кетамина; при НЛА зарегистрировано 11% при инфузионном и 13% при болюсном введении случаев интранаркозного пробуждения, что никак не может удовлетворить нас в настоящее время. Вероятно, следует признать, что использование НЛА допустимо, скорее, исходя из финансовых соображений. Имеется ввиду крайне неблагоприятный финансовый климат в нашей стране, и то, что отечественные препараты (дроперидол и фентанил), составляющие основу метода, все еще доступны нашему здравоохранению.

И, наконец, минимальное количество случаев интранаркозного пробуждения было зарегистрировано при применении ТВА на основе мидазолама (1,5%) в комбинации с фентанилом и Дипривана (0,9%) в той же комбинации.

Следует отметить, что по мере увеличения продолжительности оперативного вмешательства количество эпизодов пробуждения возрастало в группе "атаралгезия" и практически не менялось в группе больных, получавших Диприван.

Особое внимание хотелось бы обратить на предпочтительность инфузионного способа введения Дипривана. В случае достижения оптимальной концентрации препарата и постоянной инфузии его с подобранной скоростью частота случаев интранаркозного пробуждения практически не зависит от продолжительности оперативного вмешательства.

Дозировки и кратность при болюсном введении препаратов зависят от клинических (ЧСС. АД) и других мониторируемых показателей адекватности анестезии, оцениваемой анестезиологом, что не всегда совпадает с реальным положением вещей [4,5,9]. Инфузионный метод введения позволяет поддерживать постоянство концентрации препарата и, в определенной степени, гарантировать необходимую глубину анестезии.

Использование диприфузоров (микропроцессоров, управляющих шприцом-дозатором и автоматически регулирующих скорость введения Дипривана в зависимости от значений возраста, массы тела пациента и учитывающих фармакокинетику препарата), которые стали появляться и в отечественных клиниках, существенно облегчает задачу анестезиолога. Этот способ введения Дипривана выгодно выделяет его среди других препаратов (атаралгезия, ТВА на основе фентанила) для применения при длительных оперативных вмешательствах.

Этические вопросы и комфортность пациента во время анестезии, конечно же, далеко не исчерпываются лишь проблемой интранаркозного пробуждения. Весьма существенными факторами являются комфортность вводного наркоза (пациент "не замечает" период перехода от бодрствования ко сну) и пробуждения (отсутствие тошноты, рвоты, иных неприятных ощущений). Весьма важным фактором является и этичное отношение операционной бригады к пациенту. Он должен быть постоянно в центре внимания. Посторонние разговоры (пока больной в сознании) должны быть исключены.

Следует подчеркнуть, что наряду с чисто медицинскими, еще и этические соображения заставляют нас использовать современные варианты анестезии (тотальной внутривенной, ингаляционной и регионарной). В настоящее время наиболее прогрессивными методиками ТВА следует считать анестезию на основе Дипривана и фентанила (ремифентанила) и атаралгезию с использованием мидазолама (и анексата).

2. Клинико-финансовые аспекты

По данным, представленным на II Всемирном Съезде анестезиологов (Сидней, 1996), в промышленно развитых странах по крайней мере половина хирургических вмешательств выполняется в условиях общей анестезии (остальные - в условиях регионарных (РА) или сочетанных (РА+седация) методов обезболивания) [12]. При выборе общей анестезии предпочтение отдается все-таки ингаляционным методикам с использованием современных парообразующих препаратов (изофлюран, севофлюран, десфлюран), однако от 30% до 45% операций выполняются в условиях комбинированной общей анестезии (КОА). В последнем случае чаще всего используется тотальная в/в анестезия (ТВА) на основе Дипривана и наркотического анальгетика (фентанил, ремифентанил, алфентанил и т.д.), хотя в ряде клиник большей популярностью пользуется атаралгезия (мидазолам + наркотический анальгетик) или анестезия на основе кетамина.

Ориентируясь на отечественные публикации, можно предположить, что в нашей стране доминирующие позиции занимает ТВА в различных модификациях. Объясняется данное положение якобы лучшей управляемостью, меньшей токсичностью ТВА (что, по меньшей мере, спорно) и относительной дешевизной метода.

Последнее положение практически никем реально не проверялось, хотя это может соответствовать действительности, если за основу в расчетах брать НЛА. Однако следует признать, что время НЛА заканчивается, и современная анестезиология располагает выбором достаточно эффективных методов интраоперационной защиты , прежде всего, общей анестезией на основе ингаляционных препаратов, КОА с использованием Дипривана, или атаралгезия ( на основе мидазолама), Таким образом, с финансовых позиций сравнивать следует именно эти методики.

Ретроспективной оценке были подвергнуты 706 наркозных карт пациентов, оперированных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН в 1996-1997 гг. Критерии отбора пациентов: 1) возраст нс моложе 18 и не старше 60 лет; 2) плановое оперативное вмешательство на органах брюшной полости или легких: продолжительностью не менее 4-х часов; 3) физический статус ASA 1-3; 4) отсутствие серьезных осложнений во время оперативного вмешательства.

Все анестезии проводились штатными сотрудниками отделения (врачи или научные сотрудники) с высшей или первой врачебной категорией.

В зависимости от метода поддержания анестезии больные были разбиты на 6 групп: 1) НЛА и ИВЛ аппаратом РО-6Н; 2) атаралгезия на основе мндазолама (Флормидал фирмы ICN Phannaceuticals, inc., CШA) и фентанила; ИВЛ аппаратом РО-6Н; 3) атаралгезия на основе Флормидала и фентанила, но с введением Анексата (Roche, Швейцария) в период пробуждения; ИВЛ аппаратом РО-6Н; 4) КОА на основе Дипривана (Zeneca, Великобритания) и фентанила; ИВЛ аппаратом РО-6Н; 5) ОА на основе изофлюрана (Abbott, США) с проведением ИВЛ по полуоткрытому контуру (аппарат "Soxitronic", Datex-Engstrom, Финляндия); 6) ОА на основе изофлюрана с проведением ИВЛ по полузакрытому контуру по методике Minimum Flow Anaesthesia (аппарат ADU, Datex-Engstrom, Финляндия).

Методики премедикации (Флормидал 7,5 мг+ фентанил 0,1 мг в/м за 0,5 ч до операции) и вводного наркоза (последовательное введение Тракриума - 5мг; Дипривана-2,5 мг/кг, фентанила - 5 мкг/кг и Листенона - 2 мг/кг) были одинаковыми во всех исследуемых группах. Дозы препаратов, используемых для поддержания анестезии, суммированы в табл. 1. Во всех группах соотношение закиси азота и кислорода стандартное (2:1).

В стоимость 1 часа анестезии, помимо расхода лекарственных препаратов, закладывали амортизацию наркозно-дыхательного аппарата, заработную плату врача 1 категории и м/с 1 категории по тарифной сетке (в долларовом эквиваленте), стоимость расходного материала (эндотрахеальные трубки, катетеры для катетеризации центральных и периферических вен и т.д.).

Таблица 1. Дозы препаратов, используемых для поддержания анестезии.

	НЛА	Атаралгезия	Атаралгезия + Анексат	КОА Диприван + фентанил	КОА изофлюран + фентанил, полуоткрытый контур	КОА изофлюран + фентанил, полузакрытый контур
Дроперидол, мг/кг/ч	0,007+/-0,001
Фентанил, мг/кг/ч	7,5+/-0,4	7,1+/-0,3	7,2+/-0,2	7,0+/-0,3	4,5+/-0,2	4,4+/-0,3
Мидазолам, мг/кг/ч		0,06+/-0,02	0,06+/-0,03
Анексат, мг			0,4+/-0,1
Диприван, мг/кг/ч				5,9+/-0,5
Изофлюран, МАК					1,5	1,5

При расчете амортизации наркозно-дыхательного аппарата (НДА) принимали во внимание следующие положения: 1) Срок службы НДА - 5 лет; 2) ОА на основе парообразующих анестетиков, особенно при проведении анестезии при минимальных газотоках, требует использования современного, с расширенными возможностями вентиляции и мониторинга, наркозно-дыхательного аппарата, прообразом которого был взят аппарат ADU, Datex-Engstrom, Финляндия; 3) КОА на основе в/в препаратов не требует столь совершенного НДА и может быть осуществлена на фоне ИВЛ аппаратом РО-6Н (конечно, с известными ограничениями).

Помимо мониторинга безопасности (в пределах "Гарвардского стандарта") проводили биспектральный анализ ЭЭГ с расчетом биспектрального индекса (BIS) в реальном масштабе времени аппаратом Aspect-1000 (Aspect medical system ink,, USA).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на компьютере Pentium-133, используя базовый пакет программ Excel-7.

Результаты показали, что, как и следовало ожидать, НЛА оказалась наиболее дешевым методом по стоимости одного часа - $27.5 при использовании импортных расходных материалов (катетеры, интубационные трубки и т.д.), и $18- при использовании отечественного оборудования.

С другой стороны, достаточно дорогим методом оказалась атаралгезия, если использовался прямой антагонист бензодиазепинов - флумазенил (Анексат). Если Анексат не использовался, то стоимость одного часа анестезии по обсуждаемому варианту снизилась примерно в два раза по сравнению с ТВА на основе Дипривана или общей ингаляционной анестезией изофлюраном (Фораном).

Следует отметить, что в структуре расходов на анестезию в случае применения парообразующего анестетика значительную долю занимает амортизация наркозно-дыхательного аппарата. Причем, чем аппарат дороже (следовательно, лучше), тем меньше средств затрачивается на приобретение анестетика. Более совершенная система доставки медицинских газов и анестетика в подобных машинах обеспечивает и существенно меньший расход дорогостоящего парообразующего агента. Экономя на аппарате, мы получаем существенное увеличение стоимости анестетика и наоборот. Таким образом, использование современных технологий (Minimum Flow Anaesthesia) обеспечивает и суммарный выигрыш в цене, что становится особенно заметным при анализе стоимости работы операционной в год.

Совершенно очевидно полная нерентабельность парообразующих анестетиков при использовании вентиляции по полуоткрытому контуру. Следует отметить, что отечественных испарителей для изофлюрана просто нет, как нет и аппаратов, способных работать по методикам Minimum, или, хотя бы Low Flow Anaesthesia.

Общая анестезия на основе Днпривана и фентанила несколько проигрывает Low Flow Anaesthesia в цене, но подкупает простотой и доступностью метода, причем различия в стоимости являются не столь существенными, как можно было предположить, исходя из цены просто одной упаковки препарата.

В финансовом аспекте атаралгезия, даже с использованием Анексата, существенно дешевле сравниваемых вариантов анестезии, за исключением НЛА.

Если брать за основу три составляющие, оказывающие реальное влияние на выбор метода анестезии (клиническая целесообразность; экономическая целесообразность; комфортность для пациента), то следует, вероятно, предпочесть Low Flow Anaesthesia современными парообразующими анестетиками для обеспечения наиболее длительных и травматичных операций, и ТВА на основе фентанила и Дипривана - в "малой" хирургии.

В последнем случае особого внимания заслуживают показатели посленаркозного пробуждения: быстрота восстановления и ясность сознания, отсутствие неприятных ощущений (тошнота, рвота и т.д.). Все указанные критерии и заставляют предпочесть анестезию на основе Дипривана и фентанила в "хирургии одного дня". Сказанное не исключает использование ТВА при длительных операциях или Low Flow Anaesthesia в хирургии "одного дня", однако цена ТВА из-за необходимости обеспечения гарантированной глубины наркоза может существенно увеличиться. Атаралгезия имеет хорошие шансы на успех, если используется при малотравматичных и относительно непродолжительных операциях, особенно, после появления прямого антагониста бензодиазепинов - Анексата.

Особой областью в анестезиологии является седация при операциях или манипуляциях в неприспособленных условиях или во время проведения регионарного обезболивания. Здесь атаралгезия с использованием мидазолама и ТВА на основе Дипривана имеет вполне ощутимые и реальные преимущества перед ингаляционными методиками.

Литература

1 .В.Л. Виноградов, В.В. Лихванцев, О.В. Петров и др. Сравнение спектрального и информационного методов оценки ноцицептивной защиты ЦНС. // Вестник интенсивной терапии. - //.2-3. - 1996 г. - С.74.
2. В.Л. Виноградов, В.В. Лихванцев, О.В. Петров и др. Сравнение спектрального и информационного методов обработки ЭЭГ как методов контроля глубины и адекватности общей анестезии. // Труды конф. "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. " - Гурзуф, 1996 г. - С. 10-13.
3. В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова, А.В. Ситников и др. Применение методики регистрации вызванных потенциалов головного мозга для оценки эффективности обезболивания во время общей анестезии. // 1 Конференция Российской Ассоциации по изучению боли. Патофизиология и фармакологии боли (экспериментальные и клинические аспекты). Тез. докл. - Москва. 1993 г. - С. 70.
4. В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова, А.В. Ситников, В.В. Субботин. Сравнительная оценка эффективности различных вариантов общей анестезии при травматичных операциях на органах грудной и брюшной полости. // Мат. lV-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1994. - С. 196-197.
5. В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова, А.В. Ситников и др. Электрофизиология центральной нервной системы при эффективной анестезии. // Вестн. РАМН. - 1995, N.6. - С.22-27.
6. О.В. Петров, В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова и др. Мониторинг информационной насыщенности ЭЭГ - новый интраоперационный метод оценки антиноцицептивной защиты организма. // Анестезиология иреаниматология. -N.4, 1996. - С.46-50.
7. О.В. Петров, А.В. Ситников, О.А. Гребенчиков. Интраоперационный анализ ЭЭГ и регистрация слуховых вызванных потенциалов в оценке эффективности общей анестезии. // IV Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тез. докл. - Москва. 1994. - С.280-281.
8. Glass P.S.A. improved Propofol Bispectral Index (BIS). // Anestesiology. 351.
9. Lickvanzev V., Silnikov A., Subbotin V., Smirnova V. New EEG phenomenon of unsufficient anaesthesia. // 3-d International Symposium: "Memory and awareness in anaesthesia". - Rotterdam, 1995. Book of abstracts. - P. 40.
10. Soubbotin V.; Vinogradov V.; Pelrov 0.; Juravel S.; Lickvantzev V.; Smirnova V. Bispectral index - a decision of a problem of an estimation of anaesthesia depth? // BJA. - V. 80, S.I. -May, 1998. -P.37.
11. Soubbotin V.; Petrov О.; Sitnikov A.; Lickvantzev V. informational saturation of EEG vs bispectral index of EEG // BJA. - V.80, S.I. - May, 1998. - P37.
11. Abstract Book // V World Congress of Anaesthe-siologiststs, 14-20 April. 1996, Sydney Australia, p. 128.
13. Кузин М.И. с соавт., Нейролептаналгезия в хирургии. // М., 1976.
14. Glass P.S.A. improved Propofol Titration Using the Bispectral Index (BIS). // Anestesiology.- 1996. - 85 (ЗА): A 351.
15. Pichelmayer I., et al The electroencephalogram in anesthesia. // Berlin: Springer - Verlag, 1984.