Опубликовано в журнале:
»» № 2 '98

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕРОПЕНЕМА В ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ

Лечение бактериальных инфекций у новорожденных, находящихся в условиях реанимационного отделения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), представляет большие трудности во всем мире. Именно бактериальные осложнения - вентиляционная пневмония, сепсис, вторичный бактериальный менингит - часто определяют неблагоприятный исход терапии у этой категории больных.

Антибактериальная терапия в реанимации новорожденных в настоящее время строится на основе препаратов из группы пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов. Часто приходится использовать эти препараты в комбинациях, так как ни одни из антибиотиков вышеперечисленных групп не может перекрыть весь спектр потенциальных возбудителей госпитальной инфекции у новорожденных "высокого риска". Другой проблемой является длительность необходимой антибактериальной терапии, которая может колебаться от 10 дней до 2-3 мес. (2-8 курсов антибактериальной терапии). Селекция резистентности выделяемой флоры в процессе лечения, а также вопросы потенциальной нефротоксичности (например, при последовательном назначении антибиотиков аминогликозидного ряда), делают подбор последующих схем антибиотиков достаточно сложным.

В этом свете антибактериальные препараты из группы карбапенемов представляют значительный интерес для терапии тяжелых бактериальных инфекций у новорожденных благодаря высокой антибактериальной активности и сверхширокому спектру антимикробного действия. Особенности использования карбапенемов у детей изложены в обзоре литературы [1].

В настоящее время группа карбапенемов представлена двумя препаратами - имипенемом/циластатином (Тиенам) и меропенемом (Меронем). Эти препараты близки по своим антибактериальным и фармакокинетичсским свойствам, однако в неонатологии предпочтительно использовать меропенем на основании следующих фактов:

1. Меропенем в отличие от имипенема/циластатина не оказывает раздражающего действия на мозговые оболочки и может быть использован для лечения менингита [2].

2. Меропенем более активен, чем имипенем/циластатин в отношении госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa - одного из наиболее "проблемных" микроорганизмов в реанимации новорожденных [3].

В лаборатории антибактериальной терапии ДГКБ М №13 им. Н.Ф. Филатова накоплен значительный опыт (более 50 больных) по клиническому применению меропенема (Меренем, "Zeneca") для лечения тяжелых бактериальных инфекций у новорожденных детей в условиях реанимационного отделения [1]. Меропенем продемонстрировал высокую эффективность и хорошую переносимость, в том числе и при лечении тяжелых случаев бактериального менингита у новорожденных.

В качестве примера приводим 2 выписки из истории болезни новорожденных.

Больной А., мальчик, родился 11.10.96 г., срок гестации 28-30 недель, вес 1630 г. Поступил в отделение реанимации новорожденных ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в возрасте 5 сут. жизни с направляющим диагнозом: сепсис, двусторонняя пневмония, гнойный менингит, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 ст., омфалит. С момента поступления по тяжести состояния ребенок был переведен на ИВЛ. До назначения меропенема ребенок получал антибактериальную терапию: цефтазидим+нетромицин в течение 5 дней (до поступления в отделение), затем ципрофлоксацин+левомицитин 5 дней. Несмотря на проводимую терапию состояние ребенка оставалось тяжелым, отмечались клинические и рентгенологические признаки нарастания пневмонии. При клиническом исследовании ликвора зафиксировано нарастание цитоза до 1440/3. На 4 сут. от момента поступления было проведено микробиологическое обследование ребенка. Из трахсального экссудата была выделена Pseudomonas aeruginosa, резистентная к ципрофлоксацину, амикацину, цефтазидиму, высокочувствительная к меропенему. Отсутствие эффекта от предшествующей антибактериальной терапии антибиотиками из группы цефалоспоринов и аминогликозидов у тяжело больного ребенка, находящегося на ИВЛ, и избирательная чувствительность выделенной микрофлоры к меропенему послужило основанием к назначению больному Меронема в дозе 120 мг/кг в сутки в/в в 3 приема. Высокая доза препарата (40 мг/кг каждые 8 ч) была выбрана в связи с наличием гнойного менингита у данного больного. На фоне проводимого лечения отмечалось значительное улучшение общего состояния, клинико-рентгенологические признаки разрешения пневмонии. Через 7 дней от начала терапии Меронемом ребенок был снят с аппарата ИВЛ и переведен на самостоятельное дыхание. Отмечалось снижение цитоза ликвора до 281/3. Уменьшились симптомы интоксикации, ребенок начал усваивать молоко. Положительная динамика сохранялась, еще спустя 7 дней ребенок был переведен на следующий этап выхаживания - в отделение патологии новорожденных. Общий курс лечения Меронемом у данного больного длился 10 суток.

Другим примером успешного использования меропенема у новорожденного является следующий клинический случай.

Ребенок М., мальчик, родился 17.12.96 г, от матери 34 лет. Беременность 2-я (1-я - в 1987 г, срочные роды), протекала с токсикозом, угрозой прерывания, бактериурией. Роды вторые, на 33-34 нед. беременности путем операции кесарево сечение по поводу частичной отслойки плаценты, кровотечения. Извлечен живой, недоношенный мальчик весом 2500 г. Оценка по шкале Ангар 6->6 балов. Состояние при рождении крайне тяжелое. В связи с неэффективным дыханием через 5 мин. начато проведение ИВЛ. Выполнена катетеризация v.umbilicalis. В возрасте 11 ч жизни переведен в отделение реанимации ДБК ГКБ №7, где тяжесть состояния была обусловлена дыхательной недостаточностью за счет респираторного дистресс синдрома (РДС) II типа, неврологической симптоматикой в виде синдрома угнетения центральной нервной системы (ЦНС), однократно отмечались тонические судороги. ИВЛ проводилась 4 сут., затем выполнена экстубация трахеи, дан дополнительный кислород в кислородной палатке. Угнетение ЦНС сохранялось, судорог повторно не было, отеки уменьшились. С 4-х суток появилась конъюгационная желтуха (билирубин до 183 мкмоль/л). В возрасте 6 сут. жизни переведен в отделение патологии новорожденных в тяжелом состоянии за счет развития пневмонии и трахеобронхита, угнетения ЦНС. В отделении патологии новорожденных состояние ребенка продолжало прогрессивно ухудшаться и 03.01.97. (16 сут. жизни) ребенок повторно поступил в отделение реанимации Тушинской ДГБ. Состояние при поступлении крайне тяжелое за счет грубой неврологической симптоматики в виде судорожного синдрома, дыхательной и сердечной недостаточности, инфекционного токсикоза, ДВС синдрома, грубых метаболических нарушений (рН - 7,26, ВЕ=-8), электролитных нарушений в виде гипокалиемии (2,8 ммоль/л), анемии (Нb 88 г/л). Диагноз при поступлении: сепсис, двухсторонняя пневмония, подозрение на гнойный менингит, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, судорожный синдром, ДВС синдром, анемия смешанного генеза. В общем анализе крови (от 04.01.97) выраженные воспалительные изменения: лейкоциты - 23,7х10⁹, палочкоядерные нейтрофилы - 54%, СОЭ - 24 мм/ч. Цитоз ликвора (от 08.01.97) 283 кл/мм³ (850/3). В течение первых 16 сут. жизни ребенок получал следующую антибактериальную терапию: клафоран+амикацин (8 дней), ципрофлоксацин (8 дней). В момент повторного поступления в реанимацию назначен фортум+уназин (3 дня) - без клинического эффекта. По микробиологическим данным, из трахеобронхиального экссудата выделены 2 культуры: Klebsiella pneumonia, резистентная к цсфалоспоринам 3 генерации (цефатоксим, цефтазидим, цефоперазон) и ципрофлоксацину, и Pseudomonas aeruginosa, чувствительная только к меропенему и полимиксину и слабо чувствительная к амикацину. С 06.01.97. ребенку назначен меропенем (120 мг/кг в сутки в/в в 3 приема) в комбинации с амикацином (10 дней). Интратекально и перорально вводили полимиксин. Такая целенаправленная антибактериальная терапия оказалась результативной. Клинически - состояние с положительной динамикой, через 10 дней (на 28 сут. жизни) ребенок экстубирован, в общем анализе крови от 16.01.97. лейкоциты - 4,5х10⁹, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, эозинофилы - 14%, СОЭ - 2 (мм/час). Цитоз ликвора от 13.1.97 - 81 кл/мм³ (244/3), от 23.01.97 - 20 кл/мм³ (60/3). Рентген: 17.02.97. - легочные поля прозрачны. Начал хорошо усваивать энтеральное кормление через зонд. Переведен в отделение патологии новорожденных.

Таким образом, благодаря использованию меропенема удалось купировать два тяжелейших случая бактериального менингита и тяжелой бактериальной инфекции, вызванной полирезистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa. Предшествующая антибактериальная терапия, включавшая цефалоспорины 3 генерации, аминогликозиды и фторхинолоны, у этих новорожденных оказалась неэффективной. Меропенем использовался в максимальной дозировке 120 мг/кг в сут. в три введения, внутривенно. Не было зафиксировано каких либо токсических эффектов во время терапии меропенемом за исключением транзиторной эозинофилии (14%) у одного больного. Показатели формулы крови пришли в норму сразу после отмены препарата.

В заключение следует отметить Меронем - новый антибиотик из группы карбапенемов - как важный препарат резерва в терапии тяжелых бактериальных инфекций в неонатологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Н.В. Белобородова, А.В. Бирюков. Антибиотики группы карбапенемов в педиатрии. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1997. - т.42. - №6. - С. 37-44.
2. "Merrem/Meronem" (meropenem) Technical Monograph. International Edition, 1995. Zeneca Phirmaceuticals.
3. Klugman K.P. Meningitie in children, INPHARMA. 1996, Suppl 1 - p. 5-7.