Опубликовано в журнале:
»» № 2 '98

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНЕ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

В.Г. Васильков, В.С. Щукин
Пенза

в предыдущем номере (ред.).

2.4. Электронные коммуникации.

2.4.1. Удаленный доступ к информации.

Начиная с середины 70-х годов с созданием национальных и глобальных сетей передачи данных, объединенных впоследствии под названием INTERNET (Интернет), ведущим видом информационных услуг стал диалоговый поиск информации в удаленных от пользователей БД [52,63].

Профессионалы-медики отчетливо указывают на экспотенциальный рост научной медицинской литературы. Интернет добавляет еще большее количество информации к этой экспансии. Врач не может быть специалистом высокого уровня по всех областях одновременно. Открытие новых инструментов диалоговых услуг расширяет человеческий опыт, а возможность получать и распространять знания и опыт почти мгновенно приводит к умножению коллективной мудрости глобального сообщества [185].

Национальная Медицинская Библиотека США (NLM) помогает больницам и медицинским центрам соединяться с Интернет. В дополнение к этому обеспечивает доступ к собственным информационным услугам [127]. Работники библиотек и информационных служб отмечают, что несмотря на безграничное количество медицинской информации, присутствующей в Интернет, медики только начинают использовать эти ресурсы [164]. Отсутствие качественных навыков работы в сетях наглядно показывает ценность работников информационных служб в предоставлении богатства информации работникам практического здравоохранения [149,150]. Они выполняют роль посредника, поставщика, издателя, интегратора и педагога [110,159].

Доступ к международным ресурсам Интернет и телекоммуникациям становится потребностью во многих больницах США [87,131,150]. Расширение объемов и рост скорости обработки электронной информации имеет сильное воздействие на исследователей. Сэкономленное время на свободном доступе к нужной информации с рабочего места, вкупе с распространением результатов исследования большой аудитории через электронные журналы, информационные табло и базы данных, становится доминирующей силой и компенсируют необходимость финансовых затрат на коммуникации. Мгновенная обратная связь от коллег повышает производительность труда ученых и способствует более эффективному внедрению его в практику [116].

Весьма целесообразным удаленный доступ к информации оказывается для сельской медицины, в том числе и отечественной [44,100]. В сельских районах электронная медицинская библиотека может стать одним из наиболее эффективных путей использования информационного прогресса в клинической медицине. Рекомендуется модель информационного обслуживания сельской медицины на основе синтеза источников на CD-ROM и доступа к недорогим базам данных [158].

Несмотря на бурный рост количества отечественных автоматизированных рабочих мест (АРМ) специалистов, в том числе и МКС [4,6,49,61,63,65,67,68], при отсутствии удаленного доступа к информации сегодня они все имеют общий недостаток - невозможность поддержания справочного блока в актуальном состоянии. Аналогичные недостатки учитываются и авторами из Сиднейского университета, которые выделяют в качестве существенного элемента своей стратегии АРМ врача общей практики - внедрение методов телекоммуникаций [132].

Возможности CD-ROM технологии могли бы оказать положительный результат [43,84,96,133], но отсутствие национальных ресурсов и слабый потенциал вычислительной техники в отечественных ЛПУ не способствует распространению этого опыта [82]. Другие авторы показывают эффективность электронной почты в качестве средства связи в медицинском сообществе. Она недорога в сравнении с интерактивной в реальном масштабе времени телемедициной и обеспечивает широкий диапазон ннформацнонной поддержки принятия решения врачом [179], является крайне полезной для амбулаторных пациентов в неотложных ситуациях [157].

2.4.2. Телемедицина.

Готовой к использованию можно считать только ту часть специализированных профессиональных знаний, которая содержится в голове опытного узкого специалиста - главного носителя современных медицинских сведений - в виде его индивидуальных знаний и навыков. Однако не только тексты со знаниями, но и специалисты-носители знаний в большинстве случаев недоступны в то время и в том месте, где они необходимы для принятия решений, и большинство решений принимется "неспециалистами".

Поэтому приближение специализированной помощи к удаленным территориям является основной задачей для телеконсилиумов и телеконсультаций, которые могут осуществляться через современные компьютерные сети. По данным американских врачей, при использовании телемедицины в 80% случаев отпадает необходимость транспортировки больного в центральный госпиталь [43].

Телемедицина - прикладное направление медицинской науки, связанное с разработкой и применением на практике методов дистанционного оказания медицинской помощи и обмена специализированной информацией на базе использования современных телекоммуникационных технологий [44].

Наибольшее развитие телемедицина получила в США, Канаде и Скандинавских странах [169], где имеются географически удаленные местности и высокие требования к оказанию медицинской помощи. Телемедицина может эффективно обеспечивать консультации и медицинскую помощь в сельских районах пациентам, для которых своевременность вмешательства является решающим фактором [109,180,181]. Эта проблема является также актуальной и для нашей страны с ее расстояниями, слабой инфраструктурой удаленных территорий и "русскими дорогами".

Российский опыт в области телемедицины наиболее полно начал формироваться на фоне трагических событий, связанных с землетрясением в Армении 1988 года и взрывом газопровода в Уфе в июне 1989 года, и вылился в крупномасштабный международный проект "Телемедицинский космический мост". Он включал одновременную аудио-, видео- и факсимильную связь между зоной бедствия и 4 ведущими медицинскими центрами США. После железнодорожной катастрофы в Уфе, которая произошла в период работы системы в Армении, между больницей №21 г. Уфы, хирургической клиникой 1-го медицинского института и Ереванским диагностическим центром были установлены выделенные телефонные каналы, обеспечившие речевую связь и передачу покадрового ("slow scan") черно-белого видеоизображения. Подключение вновь созданной системы связи к работавшему телемосту позволило проводить консультации ожоговых, психиатрических и некоторых других групп пациентов между Уфой, Москвой и центрами в США. За 12 недель работы телемоста в 34 продолжавшихся по четыре часа видеоконференциях приняли участие 247 советских (Армения, Москва, Башкирия) и 175 американских специалистов. Всего было рассмотрено 209 клинических случаев по 20 медицинским специальностям, причем эти случаи являлись типичными для более четырех тысяч пациентов, находившихся под наблюдением врачей, принимавших участие в видеоконференциях [17,51,99,167].

Благодаря этим консультациям вносились значительные изменения в диагностический и лечебный процесс, внедрялись новые лечебные методики, передавалось значительное количество медицинской литературы. Так, был выставлен другой диагноз в 33%, рекомендованы дополнительные диагностические меры в 46%, изменена тактика лечения в 21% и внедрены новые методики лечения в 10% случаев [120].

Важной вехой в истории российской телемедицины явилось развертывание в 1995 году постоянно действующей программы сотрудничества между Архангельской областной больницей, Медицинским институтом и Телемедицинским центром при университете г. Тромсе в Северной Норвегии. В этой программе используются обычные телефонные линии улучшенного качества, а не телевизионные каналы, применение которых на постоянной основе оказалось практически невозможным в силу высокой стоимости их аренды [17].

В настоящий момент Интернет имеет пока небольшое значение при ликвидации катастроф. Однако высокие скорости информационной передачи и обширные ресурсы приведут к тому, что Интернет будет обеспечивать ключевую информацию через сети, которые первоначально имели исключительно медицинские цели во время катастроф [130].

Консультация врачей из географически удаленных мест достигается тремя видами доступа:

1. Получение общемедицинской информации (литературные цитаты, обзоры, отчеты о клинических исследованиях).

2. Списки обсуждений (discussion lists). Письмо, направленное в список обсуждения, попадает каждому участнику, и на вопрос, заданный мировому сообществу профессионалов, можно получить массу полезной современной информации.

3. Видеоконференции с возможностями передачи графической информации и изображения больного.

Перед практикующими врачами часто стоят задачи интерпретации данных ЭKГ. Обычно практикующий врач не имеет специальной подготовки в кардиологии. Поэтому программы, интерпретирующие до 12 отведений, хорошо зарекомендовали себя [146]. Способность обеспечить удаленный всесторонний анализ ЭКГ совместно с консультациями кардиологов считается перспективным направлением использования Интернст в медицине [165].

В Норвегии с 1990 года существует консультативная система по патологической анатомии, в которой с помощью телекоммуникаций участвуют лаборатории нескольких больниц [105].

Системы архивирования и передачи изображений на сетевой технологии широко используются в отделениях интенсивной терапии и реанимации уже более 5 лет [114,118,119,122,124,128,140,148,151,162,166,175].

Телекоммуникации, связывающие общество с медицинской информацией, пытаются использовать и для поддержки хронических больных через обучение их и их родственников навыкам самолечения и ухода. Этим предотвращается неуправляемое развитие заболевания. Пациенты получают знания, позволяющие им активно участвовать в своем лечении, избегать лишних госпитализаций и планировать рациональный образ жизни [139,147].

2.4.3. Дистанционное обучение.

Программы удаленного обучения в начале 90-х годов в США были слаборазвиты, так как требовали значительных затрат на запуск программы и ее поддержание [156]. В связи с этим телекоммуникации с интерактивным доступом были организованы по принципу электронных досок объявлений - ВВS (Bulletin Board System) [89,103,177] использовались в основном в университетских городках и ограничивались библиотечными услугами [90].

Дальнейшее развитие телеобучение получило при осуществлении программы "Национальная информационная инфраструктура (NII)", выдвинутой вице-президентом США А.Гором в 1991 году. NII - федеральная инициатива с высоким приоритетом объединения коммуникационных сетей и информации, хранимой и передаваемой по ним для предоставления информационных услуг всем американским гражданам. Здравоохранение было выделено как одна из важных прикладных областей для NII [127].

Студенты медицинских Вузов в процессе обучения должны приобрести всесторонние технологические знания, необходимые в будущей практике. Большая часть знаний не может быть найдена в учебнике. Примеры такого типа информации данные микроскопических изображений или секционный материал, хирургические методики, техника операции и т.п. Чтобы полностью постичь предметную область изучения, студент полагается на различные ресурсы, часто физически не связанные, подобно рентгеновским снимкам, секционному материалу органа, схемам операций. Такая ситуация делает обучение более трудным и предполагает использование множества источников информации, в том числе ресурсов и информационных центров и служб [154]. Сегодняшняя технология позволяет проектировать и создавать информационные инструменты, которые смогут облегчить эти трудности при подготовке кадров для МКС [27].

Персональные компьютеры используются для показа обширного множества информации различными средствами: текст, звук, изображения, фотографии, иллюстрации, мультипликацию и видео в индивидуальном темпе. Этот диалоговый подход с применением мультимедийных средств в обучении назван "Edutaiment" (Образование и Развлечение). Он демонстрирует использование новых инструментов в преподавании и изучении различных предметов [104]. Аналогичная система, но уже использующая возможности телекоммуникаций, применяется в медицинском обучении штатов Колорадо и Техаса, и позволяет преподавателям провинциальных районов иметь доступ к новейшим данным [163].

Использование телесвязи в медицинском образовании укрепило мнение о ней как о превосходном инструменте, которому не мешают ни географические границы, ни временные барьеры [44,97,127,155,182].

Это обусловлено тем, что:

1. Компьютерная техника стала достаточно мощной для хранения огромных объемов учебной информации, а средства мультимедиа позволяют достичь прекрасного качества изображения и звука.

2. Интернет к настоящему времени располагает скоростными каналами и широко распространена в мире. На базе использования Интернет создаются международные учебные проекты, которые позволяют студентам начать международное сотрудничество уже со школьной скамьи [160].

Дистанционное обучение позволяет без отрыва от производства проводить обучение больших групп специалистов. Так, Ирландским колледжем врачей общей практики на примере курса оказания неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях отработана модель дистанционного обучения. В первый год использования компьютерной телекоммуникационной сети сразу 8% всех врачей общей практики смогли повысить свою квалификацию [141].

В Китае апробирована система удаленной сдачи квалификационных экзаменов. Из 125645 кандидатов, принявших участие в экзамене, прошли экспертизу 64078 человек [184].

Электронная почта как наиболее простой и дешевый способ телеобщения в программе удаленного 60-дневного последипломного обучения по акушерству и гинекологии получила высокую оценку как педагогов, так и курсантов [126].

Feidman Е.В. (1995) предлагает использовать сети для последипломного обучения по программе медицинского питания из ведущих центров [106].

Дистанционное образование в России только развивается. По данным Госкомвуза, около 60 тысяч студентов получают справки по проходимым темам через сети. Настоящих обучающихся "дистанционщиков" всего несколько сотен [70]. По нашему мнению, дистанционное образование в России особенно актуально для непрерывного последипломного усовершенствования врачей, в том числе и МКС. Учитывая огромные территории страны и сложную экономическую ситуацию, этот вид обучения позволил бы охватить обучением гораздо большее количество специалистов.

Новый, интереснейший способ дистанционного обучения - Теленаставничество - позволяет направлять деятельность обучаемого непосредственно на его рабочем месте именно там, где он на практике применяет вновь полученные знания и навыки. Роль наставника более не требует постоянного физического присутствия учителя и скорее определяется его решимостью добиться полноценного развития своего подопечного - от уровня новичка через углубление профессионализма и компетентности к вершинам истинного мастерства [46].

2.4.4. Региональные сети.

При всем богатстве ресурсов Интернет все чаще появляются сообщения о развитии региональных компьютерных сетей для нужд здравоохранения. Это определяется следующими обстоятельствами:

1. Неудовлетворенными информационными потребностями сельского здравоохранения региона.

2. Высокими ценами на удаленный доступ к информационным ресурсам (стоимость самой информации и услуг передачи данных).

3. Отсутствием возможностей доступа к электронным историям болезни госпитальных систем.

4. Необходимостью решения региональных медицинских программ.

5. Экономически более эффективное объединение информации на региональном уровне и скорейшее достижение результатов [24].

6. Региональные компьютерные сети в настоящий момент имеют гораздо большее значение при ликвидации катастроф, нежели Интернет, ресурсы которой используются в ограниченной степени [95]. Уфимский сегмент программы "Телемедицинский космический мост" позволил сделать два принципиальных вывода:

1) полноценные медицинские консультации возможны даже при отсутствии полноформатного цветного телевизионного изображения, которое не может быть обеспечено в настоящий момент большинством отечественных региональных сетей;

2) быстрое реагирование на возникшую потребность в телемедицинской поддержке возможно при наличии действующей отлаженной системы - путем наращивания новых сегментов в дополнение к уже имеющимся [17].

Комментируя выдвинутые выше тезисы о причинах развития региональных сетей, можно привести пример информационной сети здравоохранения штата Вермонт (VТMEDNET), которая была создана в связи с неудовлетворенными информационными потребностями сельского здравоохранения штата. Она обеспечивает электронную почту, доступ к базам данных и услугам библиотек городов, а также - к электронным историям болезни жителей штата. Две трети врачей штата отмечают, что информационный потенциал сети вместе с низкой стоимостью услуг позволяют улучшить качество медицинской помощи в сельской местности [136].

Канадские исследователи соообщают, что финансовые затраты одного сельского лечебного учреждения при раооте в региональной сети не превышают 100 канадских долларов в месяц [135].

При решении четко определенных задач телекоммуникации оказывают незаменимую роль. Так, венгерский Институт Психиатрии и Неврологии с 1992 года в рамках решения национальной программы уменьшения смертности от нарушений мозгового кровообращения ввел в действие Информационную систему ее обеспечения (NSPI). Цель системы - прямая поддержка медицинской деятельности профессиональным Информационным обеспечением специалистов на основе современных телекоммуникационных технологий. Система, состоящая из интерактивных сетевых баз данных, доступна практически для любого медицинского учреждения страны [142].

В Китае при решении проблем предотвращения слепоты на этапе первичной офтальмологической помощи, наряду с программами обучения специалистов, увеличением количества офтальмологов, выделением специализированных отделений в региональных больницах, использовались методы информационного обеспечения врачей в сельской местности на основе телекоммуникационных технологий. Развертывание 222 рабочих станций в провинциях, объединенных в компьютерную сеть, позволяет эффективнее использовать врачебные ресурсы и снижать количество случаев наступления слепоты за счет единых методик лечения на всех этапах [172].

Информационная система здравоохранения Франции, используемая властями, основана на ряде сетей, которые координируются на основе информации об эпидемиологии здоровья населения и социально значимых заболеваниях. Через эту систему передаются уведомления об инфекционных заболеваниях [112].

Разработка стратегической информационной сети для нужд европейского здравоохранения (SHINE) также преследует цель создания открытой системы для развития телекоммуникационных услуг в региональном здравоохранении [123].

Информационная сеть здравоохранения штата Индианаполис (США) связывает информационные системы 3 отделений неотложной помощи, 10 клиник, 50 аптек, 12 пунктов оказания помощи бездомным. Сеть обеспечивает горизонтальные связи между лечебными учреждениями поверх административных границ и предоставляет 3 вида информационных услуг:

• мини-медицинская библиотека,
• банк данных о пациентах,
• региональные стандарты лечения.

Медицинские информационные сети штатов Канзас-Сити [91], Западная Виргиния [111], Коннектикут [152], Аризона [85] имеют аналогичные задачи.

В дирекции по научной работе организации Community Medical Network Society считают, что Америку ждет бум глобальных сетей, связывающих все предприятия здравоохранения одной местности. Согласно исследованиям Comnet (1996), в настоящее время в здравоохранении США насчитывается более 500 информационных сетей, масштаб которых - от одного городского района (CHIN - community health information network) до целого штата [32]. Однако необходимость определенного оборудования и навыков работы определяет в некоторых лечебных учреждениях сдержанное отношение к вступлению в работу сети [44,134].

Телекоммуникационные технологии находят все более широкое применение в медицине не только в развитых странах, но и в так называемом "третьем мире". Авторы из Зимбабве сообщают, что создание городской телекоммуникационной информационной системы позволило без дополнительных информационных "вливаний", только на базе имеющихся в госпиталях данных преодолеть информационный дефицит здравоохранения [176].

Опыт Ханшинского (llanshin) землетрясения в Японии показал, что лечебным учреждениям необходимо иметь дополнительные каналы информационной поддержки. В качестве одного из них называется компьютерная сеть региона, больница же должна иметь хотя бы один беспроводный телефонный канал [183].

Одним из основополагающих принципов создания региональных сетей является принцип Единого Информационного Пространства (ЕИП).

Имеется несколько трактовок ЕИП. Так, Б.А.Кобринский (1994) считает, что это доступ к любым медицинским данным независимо от места их постоянного хранения для каждого нуждающегося в них врача в достаточно короткий срок времени, т.е. оптимизация получения информации о состоянии здоровья и лечения с использованием телекоммуникационных средств передачи данных [34].

Другое представление термина ЕИП - это среда для информирования и координации различных государственных, политических н социальных групп о медико-санитарных проблемах н путях их решения [75]. Более правильным нам кажется представление ЕИП как среды, основанной на широком использовании телекоммуникаций и средств массовой информации, обеспечивающей доступ заинтересованным организациям и лицам к медико-санитарной информации, а также ее сбор и распространение для поддержки принятия управленческих и специализированных профессиональных решений.

При проектировании национальных медицинских информационных систем встают несколько методологических проблем.

Во-первых, выработка четкой национальной политики в области развития медицинских информационных систем и сетей, чтобы избежать в регионах фрагментированных, дублированных и несовместимых систем, которые полагаются на различные стандарты и протоколы [57,А-11,92].

Во-вторых, проблема секретности информации о пациентах, которая подразумевает, согласно Brannigan, выполнение трех компонентов, участвующих в обеспечении секретности данных: общественно-политический (какой уровень секретности хочет общество?); юридический (насколько закон обеспечивает требования общества к секретности?), технический (существуют ли технические инструменты для обеспечения требуемого уровня секретности?) [92,93].

В-третьих, проблема перегрузки сети данными, которая начинает проявляться и снижать эффективность ее работы при расширении передачи графической информации [32,92].

Накопленный международный опыт и опыт использования средств и методов автоматизации в здравоохранении РФ указывают на необходимость и своевременность разработки единой интегрированной системы информационной поддержки здравоохранения города, обеспечивающей комплексное решение организационно-управленческих, диагностических, лечебно-профилактических и других задач [5].

Сети пакетной коммутации, соответствующие международному протоколу X.25 - самый распространенный из всех типов современных сетей передачи данных общего пользования [41] и наиболее динамично развивающиеся на территории России [58]. О применении этих сетей в медицине сообщалось несколькими авторами [50,78,82].

Наличие в регионе интегрированной цифровой сети пакетной коммутации позволяет развивать инфраструктуру связи медицинских учреждений без больших затрат на наращивание мощности сети телекоммуникации [11,13,31].

Темпы развития телекоммуникаций оказываются настолько ошеломляющими, что правомерно поставленный в 1990 году вопрос "Реально ли предполагать, что компьютеризация страны даже к 2000 году будет на таком уровне, который позволит лечащему врачу иметь доступ к банку данных областного ВЦ?" [23] уже сегодня имеет ответ: "Да, реально".

Так, с января 1995 года на территории Ульяновской области функционирует Глобальная Информационная Вычислительная Сеть территориального Фонда обязательного медицинского страхования [12]. Развиваются медицинские сети и в других регионах. В Пензенской области приказом Управления здравоохранения формируется областная медицинская сеть передачи данных, которая объединит недорогой надежной связью все медицинские учреждения города и области 1771. Аналогичные работы ведутся в Самарской области.

Доступ в Интернет становится обычным не только в ведущих медицинских Вузах, но даже в Российской провинции.

Таким образом, проведенный обзор литературы о возможностях использования телекоммуникационных технологий в МКС позволяет сделать следующие выводы:

1. Улучшение информационного обеспечения врача МКС влечет за собой значительное повышение эффективности его работы.

2. Все большее значение в информационном обеспечении врача (в том числе МКС) приобретает информация в электронном виде.

3. Телекоммуникационный доступ к электронной информации в настоящий момент является наиболее привлекательным. Особую актуальность он приобретает для сельских, географически удаленных и труднодоступных местностей.

4. Благодаря дистанционному обучению непрерывное последипломное образование медицинских работников приобретает новый качественный уровень и имеет широчайшие возможности и перспективы.

5. В отличие от глобальных задач международной компьютерной сети Интернет, решение задач практического здравоохранения и особенно МКС эффективно осуществлять на базе региональных компьютерных сетей и информационных ресурсов.

6. Несмотря на экономическую нестабильность, отечественное здравоохранение все шире начинает использовать возможности Интернет и региональных сетей передачи данных,

7. Выявляется насущная необходимость обязательной координации и интеграции работ по информационному обеспечению МКС со стороны Министерства здравоохранения РФ, Всероссийского Центра "Защита" и ведущих научных и лечебных учреждений страны.

Библиография: 178 названий. Литературные источники можно заказать в редакции журнала и получить в виде распечатки или на дискете.
С авторами можно связаться по электронной почте: hosp@penza.sura.com .