Опубликовано в журнале:
»» № 1'98

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНЕ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

В.Г. Васильков, В.С. Щукин
Пенза

В современной медицине имеется тенденция к сближению принципиальных проблем анестезиологии, реаниматологии, неотложной медицины и медицины катастроф в рамках единой научной и методологической основы - "Медицины Критических Состояний" (МКС) [26]. Главным объединяющим началом при этом служит жесткое ограничение по времени, когда темп обычных для терапевтической практики действий не приводит к успеху.

В условиях критического состояния при лечении больных любого профиля требуются единые подходы как к диагностике, так и к лечению. Медицинская наука накопила определенный опыт в лечении таких больных, однако осуществление этих подходов в условиях реального отечественного здравоохранения сдерживается отсутствием необходимой информации, которая требуется в каждом конкретном случае весьма оперативно [26,30,73,117].

С развитием во всем мире информационных технологий существующая проблема разрешается при помощи телекоммуникационного доступа врача к специальной информации в момент принятия решения по тем или иным вопросам лечебно-диагностического процесса. При этом эффективность лечения больных с критическими состояниями значительно возрастает без дополнительного привлечения специалистов и материальных ресурсов [10].

Практическая медицина в России не может гордиться компьютеризацией основных сфер деятельности врача и медицинской сестры [43]. Идеи комплексных автоматизированных систем для здравоохранения существуют в нашей стране более 20 лет, однако практические разработки дали лишь отдельные, слабо взаимосвязанные функциональные подсистемы с малой эффективностью [8,29]. Для ее повышения необходимо реализовать принцип: "Не автоматизация существующих медицинских технологий, а создание новых компьютерных технологий в здравоохранении" [22].

Предпосылками этого принципиально нового направления в медицине выступают:

• накопленный потенциал ЛПУ в средствах вычислительной техники;
• появление неудовлетворенности уровнем информационного решения имеющихся проблем как со стороны клиницистов, так и здравоохранения.
• постепенное преодоление "компьютерной неграмотности" медицинским персоналом;
• стремительное развитие компьютерных сетей, позволяющих получать качественную информацию, не выходя из рабочего кабинета.

В рамках информационно-коммуникационного комплекса специалисты ЮНЕСКО [178] выделяют 3 основных сектора:

1. Собственно Информация - деятельность по ее подготовке;

2. Информационные услуги - деятельность по обработке и распространению информации;

3. Средства обработки информации - деятельность по производству технического оборудования для подготовки, распространения информации и информационных услуг.

Учитывая, что эти секторы направлены на удовлетворение информационных потребностей специалистов-медиков, необходимо рассмотреть их более подробно с точки зрения информатизации здравоохранения и, в частности - МКС. В рамках настоящего обзора мы не будем останавливаться на средствах обработки информации, т.к. этот сектор находится в компетенции разработчиков и производителей технических и программных средств, а также технических эксплуатационников.

1. Информация

Процесс фундаментальных преобразований производительных сил общества, вызванный увеличением использования в производстве знаний и ускоренным обновлением информационных технологий, получил название "Информационной революции" [83].

Информатизация - одна из немногих, если не единственная область экономики, которая, несмотря на современную кризисную ситуацию в нашем обществе, бурно развивается [15]. Это, по-видимому, обусловлено тем, что увеличение содержания информации в каком-либо продукте дает возможность затрачивать на его изготовление меньше сырья, энергии и труда [37],

Информация - единственный уникальный вид ресурсов, который в развития человечества не только не истощается, но качественно совершенствуется [54]. Она не требует ни простого, ни расширенного воспроизводства. Информационные ресурсы (HP) входят в интеллектуальный фонд общества, определяемый накоплением, распределением и практической реализацией знаний квалифицированной рабочей силы, включающей выраженный в информации научный и производственный опыт не только современников из всех стран мира, но и предшественников за все времена [62].

Одним из ключевых показателей информатизации является информационный потенциал, т.е. способность решать текущие и перспективные задачи информационного обслуживания общественного производства на уровне оптимальных возможностей, определяемых достигнутым в данный период в мире средним уровнем развития информационных технологий [71].

1.1. Медицинская информация

Под медицинской информацией (МИ) понимают данные о здоровье населения, системе самого здравоохранения, медицинской науке и смежных с ней науках, социальной и физической внешней среде [30]. Из этого определения можно видеть, что как и любая другая МИ неоднородна. В ней необходимо выделить 4 основных сектора:

• научная информация;
• деловая информация (деловые новости, нормативные акты, статистики и т.п.);
• коммерческая информация (реклама, сведения о производителях и потребителях товаров и услуг на медицинском рынке);
• потребительская информация (сведения медицинского назначения, предназначенные для населения).

1.2. Научно-медицинская информация (ИМИ)

ИМИ целесообразно рассматривать с позиции специальной информации, которая расширяет профессиональные знания специалиста в узкой предметной области [62]. Своевременное информирование врачей о новых методах диагностики и лечения, новых эффективных препаратах оказывает ощутимое влияние на эффективность медицинской помощи [161,69,53]. По образному выражению DeBakey (1991), при всем разнообразии видов медицинской информации окончательным потребителем ее остается больной [101].

Исследования в области оценки информационной значимости различных научных информационных изданий выявили, что наиболее ценным и распространенным видом информации, используемой для внедрения врачами в практику, явились журнальные статьи (25,7%), монографии (13,3%), методические рекомендации и указания (20,7%). Из авторефератов и диссертаций заимствуется лишь 1% новшеств [56]. Эти результаты подтверждаются работами немецких исследователей, которые ставят наравне с периодическими изданиями персональные замечания коллег [153] и экспертов [154].

Роли ИМИ в практической и исследовательской работе посвящено немало отечественных и зарубежных работ [3,19,33,36,38,40,42,47,59, 60,64,66,72,76,168]. Ее расценивают в качестве катализатора научно-технического прогресса и источника для разработки принципиально новых технологий [54,88], а также в качестве индикатора тенденций в научных исследованиях [76,86]. ИМИ представлена в настоящее время в двух принципиально различных формах:

1. Машиночитаемой (готовой для обработки компьютером).
2. Немашиночитаемой (не приведенной в определенный формат).

На базе этих групп ИМИ и основываются разные технологии информационного обслуживания. На базе немашиночитаемой информации оказываются традиционные библиотечные услуги. Ретроспективный поиск информации и избирательное распространение информации находит большее применение при работе с машиночитаемой информацией, хотя проводится и при работе с бумажными носителями.

2. Информационные услуги

Существует три основных вида информационного обслуживания конечных пользователей [63]:

1. Справочное, предусматривающее предоставление сведений об источниках информации, источников информации или самой информации из источников, которыми располагает служба.

2. Избирательное распространение информации (ИРИ), предусматривающее сортировку новых поступлений сведений об источниках информации, источников информации или самой информации на основе заранее сформулированного конечным пользователем тематического запроса.

3. Ретроспективный поиск информации (РПИ), предусматривающий поиск сведений об источниках информации, источников информации или самой информации по определенной тематике или проблеме в информационных массивах определенной глубины (ретроспективы).

Все три вида информационных услуг могут использоваться в работе с электронной и "традиционной" бумажной информацией.

2.1. Традиционные информационные услуги

Традиционными представителями информационных служб являются научно- медицинские библиотеки.

Подавляющее большинство информационных запросов удовлетворяются именно ими [62]. Но в условиях сократившейся подписки на периодические отечественные и зарубежные издания, уменьшения объемов выпуска медицинской литературы, отсутствия средств у библиотек, многие запросы остаются неудовлетворенными. Эта ситуация усугубляется по мере удаления от столиц и областных центров.

Библиотеки и информационные службы до недавнего времени предлагали обслуживание на базе первоисточников и информационных изданий, содержащих библиографическую, реферативную и обзорно-аналитическую информацию. Однако при использовании первоисточников и изданий в "традиционном" бумажном виде возникают известные всем неудобства: отсутствие документа в фонде, трудность перекрестного поиска по каталогам, ограничение использования источников во времени, необходимость реферирования документов (не многие библиотеки сегодня располагают средствами оперативного копирования). Слабое развитие средств автоматизизации приводит к потере 40% рабочего времени специалистов при поиске необходимой информации [73].

Отсутствие качественных научно-медицинских фондов в региональных библиотеках, необходимость "путешествий" до центральных библиотек через всю страну или месячное ожидание копии документа, сдерживает научный прогресс в провинции. Снижение объема и тиража медицинской литературы, ликвидация ВНИИМИ могут иметь фатальные последствия для специализированной помощи [9,10].

Американские отделения интенсивной терапии пытаются ежедневно пользоваться в своей практике услугами работников библиотек. В исследованиях Veenstra R.J. и Cluck Е.Н. (1992) показано, что информация, полученная от библиотекаря, помогала в диагностике (37,2%), способствовала лучшему пониманию терапии (51,2%), приводила к улучшению результатов лечения (30,2%). В некоторых случаях информация была мультивыгодна. Затраты на удовлетворение запроса составили 3,59 доллара США. При трехмесячной работе библиотекаря с персоналом ОРИТ затраты на запрос сокращаются до 0,45 долларов США [168]. В эпоху "информационной революции" в развитых странах на первый план стали выходить услуги на базе электронной машиночитаемой информации (базы данных, электронные издания).

2.2. Базы данных

С середины 60-х до середины 70-х годов в результате широкого внедрения в информационную деятельность вычислительной техники важнейшим видом информационных услуг стали базы данных (БД) [62]. С тех пор они выступают основой практически любых видов услуг, оказываемых на современном информационном рынке и рассматриваются как организованная совокупность однородных записей в машиночитаемой форме [115].

БД научно-медицинской информации могут быть справочными (предназначены для поиска идентификационных характеристик объектов исследования), библиографическими (информация о публикациях по интересующему вопросу в виде библиографических описаний), реферативными (библиографические описания дополняются рефератом документа, отражающим его описание) и фактографическими (содержащие обобщающие сведения о характеристиках и свойствах объекта исследования) [52,62,174]. Актуальность специализированных БД поддерживается на высоком уровне, нормальный срок обновления ее - 1-3 недели с момента выхода в свет первоисточника [144].

Существует более 200 различных БД по медицинской тематике. Наиболее известными являются:
Aidsline, Bioethicsline, Biomedical Safety And Stan-darts, Cab, Cancerlit, Chemical Identification File, Chemline, Consumer Drug Information Fulltext, Diogenes, Embase, Embl, Genbank, Hazardous Substances Databank, Histline, Medline, Pharmline, Pharmsearch, Physicians' Desk Reference, Phytomed, Psicinfo, Tox-line u др.

По токсикологии их насчитывается более 30 [35,52]. Наличие их в отделениях неотложной помощи позволяет в 76% (!) случаев сократить обращаемость медицинского персонала за консультацией в токсикологические центры, ускорить оказание высококачественной специализированной помощи [ 171 ].

В США потребность общества в быстродоступной информации при токсикологическом воздействии (утечки, пятна, сбросы, пожары, взрывы, и т.д.) может быть удовлетворена рядом ресурсов. Они включают региональные токсикологические центры, информационную сеть Национальной медицинской библиотеки. Национальную телекоммуникационную сеть по пестицидам, Агентство по контролю токсических веществ. Национальный Совет Безопасности, другие государственные и частные информационные службы [102]. Недостаток доступной информации по проблемам отравлений пестицидами выделяется специалистами в качестве одного из существенных факторов высокой летальности в регионе Юго-Восточной Азии. Существующие международные проекты специализированных сетей могли бы обеспечить качественной информацией сельские регионы и снизить растущую заболеваемость и летальность при отравлениях пестицидами [108].

Известны несколько случаев, когда поиск в БД "Medline" наталкивал врачей на описания сходных ситуаций, содержащих способы диагностики и лечения и позволял спасти жизнь больного в кажущейся безвыходной ситуации [21,35]. В США даже ведется специальный реестр случаев, когда жизнь человека была спасена благодаря обращению к информационным услугам [62].

Широкое распространение средств вычислительной техники в повседневной и производственной жизни, приход на информационный рынок пользователей-непрофессионалов в информационной области (т.е. конечных пользователей) привел к развитию рынка полнотекстовой информации [63]. Отличительной особенностью этого типа баз данных является наличие полного текста первоисточника с глубоким индексированием всех слов документа, и следовательно, возможностью эффективного поиска информации по ключевым словам без какой-либо формализации [74]. То, что медицинская информация носит выраженный описательный характер, также способствовало развитию полнотекстовых БД медицинской направленности [39]. Полнотекстовые базы данных, которые доступны в любое время суток через собственные компьютеры, представляют профессиональный интерес для 80% немецких врачей [153].

Важно отметить, что несмотря на наличие большого числа разнообразных зарубежных медицинских БД, создание отечественных информационных систем является одной из приоритетных и актуальных задач. Это обусловлено как высокой стоимостью услуг зарубежных информационных служб, технологическими особенностями национальных лечебно-диагностических процессов, так и языковым барьером [52,79, 80,82]. Еще одним фактором в пользу необходимости создания национальных ресурсов НМИ является отсутствие некоторых данных в зарубежных БД при имеющихся этих данных у нас в стране [52], а также неполный охват неанглоязычной текущей литературы и включения публикаций в БД [125,170].

Учитывая, что научно-медицинская информация, в большинстве случаев, не приносит коммерческого успеха [62], а тексты научных изданий, статей, монографий и справочников защищаются авторским правом [25], нам видится, что создание отечественных полнотекстовых БД может с успехом проводится на принципе представление информации в реферативной форме [55] при возможно полном сохранении содержащейся информации и данных.

При создании информационно-поисковых справочных систем Федеральная информационно-консультативная токсикологическая служба РФ считает, что их информационной основой являются: библиографические данные, верифицированные данные историй болезни и знания ведущих российских токсикологов [20].

Немаловажное условие эффективной работы любой БД является качественное обучение пользователей [16,98,138]. Исследование эффективности БД Medline при использовании ее неподготовленными врачами отделений интенсивной терапии показало, что только 20-30% найденных публикаций они могут признать релевантными запросу [113,137].

Различные группы работников отделений интенсивной терапии испытывают разные потребности в качественной информации для работы. Изучение использования компьютерной реферативной библиотеки (CRL), созданной в качестве блока системы управления данными о пациентах ОРИТ, содержащей 20 информационных модулей выявило следующую ситуацию: использование системы студентами и резидентами приводило к более высокому качеству знаний, нежели в группе, где система не использовалась. Студенты обращались к системе в образовательных целях, в то время как резиденты пытались использовать знания, прилагая их к больным. Медицинские сестры имели предубеждения к системе и старались не использовать ее [94].

Если анестезиология-реаниматология, неотложная терапия в большей степени используют библиографическую информацию, то медицина катастроф (МК) нуждается преимущественно в справочной фактографической информации. О необходимости серьезной информационной поддержки МК свидетельствует тот факт, что одной из задач Президентской программы по медицинскому информированию ставится "оперативное реагирование на неблагоприятные ситуации, связанные со здоровьем населения" [28].

Как в природной, так и техногенной катастрофе специалисты-медики выделяют два принципиальных этапа:
1. Ранний период, когда проводятся спасательные работы и ликвидируются жизненно опасные последствия;
2. Отсроченный период, когда пострадавшим оказывается квалифицированная и специализированная помощь [129].

На разных этапах нужна и различная информационная поддержка. Если при спасательных работах она необходима по организационным вопросам, то на следующем этапе возникает потребность в поддержке принятия решения и по вопросам диагностики и лечения.

Для решения организационных вопросов на месте катастрофы Wigdel- H.N. и соавторы [173] рекомендуют использовать компьютерные сети на базе сотовой телефонной связи, которая оказывается более устойчивой по сравнению с радио. Информационное обеспечение МК на втором этапе осуществляется удаленным доступом к информации и телемедициной. Эффективность использования медицинскими учреждениями телекоммуникаций в период стихийных бедствий наглядно доказана на примере наводнения 1993 года в штате Дйова. Только на базе консультаций и мониторинга состояния здоровья во всех больницах штата по электронной почте получено 20-ти кратное (!) повышение эффективности действия медицинских служб без дополнительных человеческих ресурсов [143].

Авторы, занимающиеся медицинскими проблемами катастроф, рекомендуют при создании БД для нужд МК описывать известные катастрофы, в том числе технологические, с тем, чтобы в максимально короткие сроки спрогнозировать их дальнейшее развитие, длительность, исход и принять наиболее рациональные решения по ликвидации последствий [45,48,107].

Наряду с этим, необходимо создание банка данных по потенциально опасным объектам региона, аварии на которых создают реальную угрозу массового поражения людей на территории предприятия, объекта и за его пределами [14].

С 1988 года в США функционирует система САМБО, предназначенная для оказания помощи населению при массовых отравлениях. Она влючает данные об опасных веществах, пути их дисперсии в различных регионах, картографию транспортных путей, картографию служб оказания помощи, программы подготовки специалистов, рекомендации последовательности действий [26]. А.А. Меденков, С.Л. Рысакова (1992) [45] при описании банка данных медицины катастроф выделяют следующие его функции:

• оперативное удовлетворение информационных запросов будущих пользователей в сведениях, требуемых для повышения качества медицинской помощи;
• максимальное использование возможностей ВТ по преобразованию информации при сложных расчетах моделирования и прогнозирования;
• справочная помощь при установлении необходимых специалистов, а при наличии коммуникационных каналов обращение к ним за помощью. Это особенно важно при выходе из строя сложившихся производственных и социальных инфраструктур.

Новые технологии предлагают новые пути поставки научной информации, возможно более полезной в сравнении с бумажными журналами. Если традиционные журналы имеют определенные ограничения по объему, то электронные издания способны включать неограниченное количество публикаций. Возможности гипертекстовых связей с другими документами и изображениями делают их еще более привлекательными [121]. К настоящему времени через компьютерные сети доступны более 100 медицинских электронных изданий. Спектр их охватывает от неофициальных информационных бюллетеней до электронных версий таких фундаментальных изданий, как Британский Медицинский Журнал.

Большая часть электронных изданий носит справочный характер, посвящена информационным ресурсам различных сетей и выполняют роль лоцмана при исследовании их. В мире функционирует большое количество указателей на полезные сетевые источники информации, в том числе и медицинские. Свободно распространяются такие издания, как "The Medical List", "Special Internet Connections", "Unofficial Internet Book List", "Medical matrix", "Anesthesia and Critical Care Resources on the Internet", "Internet/Bitnet Health Sciences Resources" u т.п. [82].

Ни в одном из них не было упоминания о российских ресурсах. Это побудило нас в июне 1995 начать выпуск подобного ежемесячного электронного издания "Русскоязычные медицинские информационные ресурсы в интернет" [81]. В нем мы пытались обобщить наш опыт по проблеме и показать пользователям сетей имеющиеся возможности. Разделы журнала охватывают как сетевые, так и несетевые ресурсы, информационное обслуживание. В каждом выпуске имеется рубрика "Обмен опытом", которая знакомит "сетевых" новичков с полезными навыками работы.

Первый опыт выпуска электронного ежемесячника "Русскоязычные медицинские информационные ресурсы", свободно и бесплатно распространяемого в глобальных сетях, выявил следующую картину: подавляющее большинство медицинских участников сетей не знало о даже имеющихся скудных ресурсах.

в следующем номере (ред.).