Опубликовано в журнале:
»» N3 / 2000

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДИКИ ИЦК ДЛЯ ЭКСТУБАЦИИ "ВО СНЕ" ПОСЛЕ ТВА НА ОСНОВЕ И ФЕНТАНИЛА

В.В. Казеинов, В.В. Лихванцев, Д.Б. Амеров, А.В. Ситников, В.В. Печерица
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва

Экстубация трахеи после окончания наркоза - ответственный этап, связанный с риском для больных с сопутствующей артериальной гипертонией, так как реакция пациента на интубационную трубку при пробуждении провоцирует развитие гипертонического криза.

Предлагают экстубацию трахеи в состоянии медикаментозного сна (Davison JK., 1993), при этом определяют некоторые требования к вводимым препаратам. Они должны:

• обладать четкой зависимостью доза-эффект, т.е. быть легкоуправляемыми;
• не вызывать кумуляции;
• давать быстрое пробуждение.

Отвечают этим требованиям новые бензодиазепиновые производные, ингаляционные анестетики и Диприван. Использование диазепама (Реланиума, Седуксена) для профилактики гипертензивной реакции не рационально, в связи с относительно большой дозой для этой цели и последующим побочным эффектом в виде длительной седации.

Применение ингаляционных анестетиков (изофлюран) требует специальной наркозно-дыхательной аппаратуры (НДА) и продленного пребывания больного в операционной или проведения продолжительного контроля в палате пробуждения.

Диприван, по данным литературы (Fulton В., Goa K.L., 1996), обладает всеми вышеперечисленными свойствами и в большей степени подходит для решения поставленной задачи, особенно если используется техника дозирования по целевой концентрации с помощью диприфьюзора (А.А. Бунятян с соавт., 1999: White М. & Kenny GNC, 1990). Целевая концентрация Дипривана задается (устанавливается) врачом, а микропроцессор шприца-дозатора на основании заложенной фармакокинетической и фармакодинамической программы рассчитывает и выполняет инфузию с необходимой скоростью.

Материал и методы

В исследование включены 45 пациентов (39 мужчин и 6 женщин), физического статуса ASA II-III, которым была выполнена операция на сонных артериях в условиях ИЦК (инфузия по целевой концентрации. Target Controlled Infusion) на основе Дипривана и фентанила. Помимо возраста, физического статуса по ASA, характера выполненной операции и выбранного варианта анестезии, основанием для включения в исследование было наличие у пациентов артериальной гипертонии.

Всем пациентам выполнялась стандартная премедикация: Седуксен или Реланиум (10 мг per os) на ночь и Седуксен 10 мг + фентанил 100 мкг в/м за 30 мин до операции.

Индукцию анестезии проводили Диприваном (2,310,4 мг/кг) и фентанилом (5 мг/кг). Интубацию трахеи проводили на фоне миорелаксации Нимбексом (0,15 мг/кг), который использовали и в процессе поддержания анестезии. ИВЛ кислородно-воздушной смесью (FiO2 - 40%) проводили аппаратом ADU/AS3 Datex-Ohmeda (Финляндия).

Для поддержания анестезии использовали методику ИЦК, аппарат "Graseby 3500 with Diprifusor" (Великобритания). Начальную целевую концентрацию устанавливали в размере 3 мкг/мл, изменяя ее при необходимости в процессе операции. Средний расход фентанила составил 6,7+/-1,2 мг/кг*час.

Инфузию Дипривана, при необходимости, продолжали и в палате интенсивной терапии (ПИТ).

В зависимости от предполагаемого варианта пробуждения все пациенты были разделены на три группы:

1. Больные, при пробуждении которых никаких специальных мероприятий не проводилось (13 человек);

2. Пациенты, которым состояние медикаментозной седации сознательно пролонгировалось до конца операции, после чего они переводились в ПИТ, где инфузия Дипривана была продолжена в дозах, обеспечивающих седацию. После восстановления самостоятельного дыхания, на фоне седации проводилась экстубация трахеи, затем инфузию Дипривана прекращали (17 человек).

3. Больные, которым введение всех медикаментов, используемых для поддержания анестезии, прекращали в момент, после которого, в соответствии с их фармакокинетикой и фармакодинамикой, прекращение действия должно было наступить за 10-15 мин до времени пробуждения, предсказанного "Диприфьюзором" (15 человек).

Всем пациентам проводили мониторинг FiO2; ЭКГ с подсчетом ЧСС, АД (неинвазивно), насыщения артериальной крови кислородом (пульсоксиметрия); ЕТСО2 (капно-графия) с помощью монитора AS3 Datex (Финляндия).

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с помощью стандартного пакета программ Microsoft Exel.

Результаты и обсуждение

Развитие гипертензивного синдрома нежелательно как само по себе, так и как фактора, провоцирующего развитие инсультов и инфарктов миокарда (Davison JK., 1993). В настоящее время анестезиолог имеет довольно ограниченный арсенал парентеральных средств, позволяющих проводить коррекцию гипертонии

• дибазол, папаверин малоэффективны;
• препараты, основным или побочным эффектом которых является угнетение ЦНС (дроперидол и т.д.), нежелательны;
• действие ряда ганглиоблокаторов (димеколин, пентамин) может быть непредсказуемым;
• клофелин - по правилам использования и хранения приравнен к наркотическим препаратам и в этой связи встречает негативное отношение;
• жидкий нитроглицерин хорошо управляем, но эффективен, в основном, только в отношении венозного звена сосудистого русла;
• наконец, блокаторы кальциевых каналов и селективные бета-блокаторы недоступны по цене, а применение неселективных препаратов чревато у больных с атеросклерозом развитием стойкой брадикардии.

Кроме того, учитывая что гипертензивный синдром развивается в результате периоперационного стресса и при быстром пробуждении, наши усилия должны быть направлены на причину возникновения патологического состояния, т.е. на купирование стресса.

В первой группе гипертензивный синдром (повышение АДс на 50% по отношению к уровню, зарегистрированному на этапе ушивания п/о раны) развился у 11 больных (84,6%). Врачами отделения интенсивной терапии вводились дибазол, папаверин, нитролингвал, однако справиться с гипертензией удалось только после экстубации и применения седативных препаратов. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развилось у 1 пациента, острый инфаркт миокарда (ИМ) также был диагностирован у одного больного на вторые сутки пребывания в ПИТ, и его прямая связь с гипертензией в первые часы п/о периода сомнительна. Время от окончания операции до момента экстубации трахеи составило 46+/-23 мин. Относительно большой разброс данных и сравнительно продолжительное время объясняются различной тактикой, примененной в данной группе:

• часть анестезиологов стремилась форсировать пробуждение и экстубацию, невзирая на гипертензию и полагая, что залог успеха в быстроте;
• другие пытались вводить седативные и гипотензивные препараты, продлевая период пребывания на ИВЛ.

Во второй группе средняя скорость инфузии Дипривана для поддержания седации составила 1,2+/-10.3 мг/кг*час. Гипертензия развилась у 2 пациентов и легко купировалась введением папаверина. Случаев ОНМК и ИМ не отмечено. Время от окончания операции до момента экстубации трахеи составило 101+/-33 мин.

Таким образом, при статистически недостоверном увеличении времени необходимой ИВЛ в послеоперационный период (возможно, в большей выборке различия оказались бы статистически достоверными, однако, очевидно, несущественными), применение тактики экстубации в состоянии медикаментозного сна доказало свою несомненную эффективность.

В третьей группе гипертензия развилась также у 2 больных (13,3%). Не было зарегистрировано и случаев ОНМК и ИМ. Время экстубации уменьшилось на 58,7% (р<0,05) по отношению к больным первой, и на 81,1% (р<0,01) по отношению к больным второй группы.

Интересно, что при опросе через 24 ч после операции с целью определения отношения пациентов к характеру пробуждения, оценку "отлично" и "хорошо" поставили 86,7% в третьей, 82,4% во второй и только 69,2% (р<0,05) в первой группе. Мы допускаем условность полученных при опросе результатов, однако тенденция очевидна.

Таким образом, используя метод ИЦК и возможности, предоставляемые "Диприфьюзором" (Graseby, Великобритания), а именно прогнозирование времени пробуждения, можно сократить время экстубации трахеи у больных с реконструктивными операциями на сонных артериях, выполняемыми в условиях ТВА на основе Дипривана и фентанила, до 19,8+/-3,2 мин. Существенным представляется малый разброс ошибки среднего, что объясняется, на наш взгляд:

• высокой точностью прогнозируемого времени пробуждения;
• хорошей управляемостью средств, используемых для поддержания анестезии: Диприван, Нимбекс и, с некоторыми оговорками, фентанил
  (Отделение анестезиологии Института хирургии имеет опыт работы с опиоидным анальгетиком ультракороткого действия - Ремифентанилом. Имеющиеся данные позволяют высказать предположение, что его совместное использование с Диприваном и Нимбексом в рамках ИЦК сделает анестезию еще более управляемой, а пробуждение - предсказуемым и безопасным.

В любом случае, применение ИЦК в рамках анестезии на основе Дипривана и фентанила обладает существенными преимуществами при относительно непродолжительных операциях, после окончания которых возможно и желательно раннее пробуждение и активизация больных.

Заслуживает внимания методика "экстубации в состоянии легкого сна" также и с целями:

• профилактики гипертензии,
• создания комфортных условий для пациента.

Литература
1. А.А. Бунятян с соавт. Вестн. инт. тер., 1999, 1, 3.
2. Davison JK. Clinical Procedures of the Massachusetts General Hospital, 1993, Raven Press, 663 p.
3. Fulton В., Goa KL. PharmacoEconomics, 1996, 2, 168.
4. White М. & Кеппу GNC. Anaesthesia. 1990, 45, 204.