Опубликовано в журнале:
»» № 2 2000

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В РОССИИ (РОПИВАКАИНА ГИДРОХЛОРИДА) В СОСУДИСТОЙ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Дальнейшее совершенствование регионарной анестезии во многом связано с синтезом и внедрением в клиническую практику новых высокоэффективных и малотоксичных местных анестетиков [3]. Наиболее наглядным примером этого может служить создание фирмой "Astra Pain Control АВ" (Швеция) Наропина (ропивакаина гидрохлорида) - чистого левовращающего изомера местного анестетика из группы аминоамидов. По химической структуре он является промежуточной формой между бупивакаином и мепивакаином [13].

Целью исследования явилась клиническая оценка эффективности Наропина для эпидуральной анестезин и блокад плечевого сплетения из надключичного доступа для обеспечения оперативных вмешательств на конечностях и органах промежности. Исследование было проведено по заданию Фармкомитета МЗ РФ.

Материал и методы

В исследование включены результаты использования 1% раствора Наропина (10 мг/мл) у 10 пациентов (7 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет (39,9+/-3,5 лет) для эпидуральной анестезии при операциях на нижних конечностях и промежности (группа 1). Во вторую группу было "включено 8 пациентов (3 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 24 до 44 лет (36,0+/-2,8 лет), оперированных в условиях надключичной блокады плечевого сплетения на верхней конечности. Для исследования были отобраны соматически здоровые лица, не имеющие никаких заболеваний ЦНС и периферической нервной системы. Все больные, за исключением двух с острой травмой кисти, были оперированы в плановом порядке (Табл. 1).

При выполнении первой блокады плечевого сплетения был использован 0,75% раствор Наропина в объеме 35 мл. В процессе наблюдения развития проводниковой блокады, на основании особенностей клинической картины ее развития, был сделан вывод о недостаточном объеме вводимого раствора для достижения адекватной блокады. Поэтому в последующем, для надключичной блокады плечевого сплетения использовали 0,5% р-а Наропина, который готовили ех temporе из 0,75% (7,5 мг/мл) р-а препарата, добавляя к 30 мл (225 мг) 15 мл официнального физиологического раствора. Растворы местного анестетика в обеих группах использовали без добавления адреналина. Все пациенты, вошедшие в исследуемые группы, после беседы с анестезиологом заполняли бланк информированного согласия пациента.

Больные первой группы были оперированы в условиях продленной эпидуральной блокады с умеренной седацией бензодиазепинами (реланиум 0,1 мг/кг; дормикум 35 мкг/кг) и сохраненным самостоятельным дыханием. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне L2-3 или L3-4 промежутков с использованием стандартной техники и одноразовых наборов "Epidural Minipack" фирмы "Portex". Катетер проводили вниз на 2-3 см. После выполнения аспирационных проб и проверки положения и проходимости катетера всегда вводили 20 мг - тест-дозу анестетика. Через 3 мин, убедившись в отсутствии признаков спинальной анестезии, местный анестетик вводили дробно на протяжении 10 мин. Введение препарата прекращали при достижении анальгезии на уровне Th12. Развитие сенсорной блокады оценивали по тесту "pin prick" (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой). Сохранение болевой чувствительности оценивали как 0 баллов; ощущение тупого прикосновения в ответ на стимуляцию острой иглой - 1 балл (анальгезия): отсутствие ощущений при стимуляции иглой - 2 балла (анестезия). Тестирование сенсорной чувствительности начинали с пятой минуты от окончания введения индукционной дозы местного анестетика по сегментарному наступлению анальгезии и анестезии с интервалами 5 мин. Для оценки моторной блокады использовали шкалу Bromage [6]. Моторный блок считали полным при невозможности пациента сгибать ногу в тазобедренном суставе, разгибать в коленном и выполнять подошвенное сгибание большого пальца стопы - 3 балла. При сохранении подошвенного сгибания стопы оценка составляла 2 балла; при возможности активных движений в коленном суставе оценивали как 1 балл. Сохранение активной подвижности во всех трех суставах рассматривали как отсутствие моторной блокады и ставили 0 баллов. Одновременно контролировали показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений. Все эти данные, как показатели развития симпатической, сенсорной и моторной блокады каждые 5 мин заносили в протокол.

Во второй группе (n=8) выполняли проводниковую блокаду плечевого сплетения из надключичного доступа Кулленкампфа-Фурсаева [1]. Основными ориентирами служили середина яремной вырезки рукоятки грудины, акромиальный конец ключицы. Точку вкола иглы отмечали на середине расстояния между указанными ориентирами, на 1 см выше верхнего края ключицы. Дополнительным глубоким ориентиром служила проекция подключичной артерии. После инфильтрационной анестезии кожи 0,25% раствором новокаина стандартную иглу для внутримышечных инъекций вводили под углом 60° к фронтальной плоскости тела пациента. После пункции фасциального футляра плечевого сплетения получали парестезию в области кисти. В момент получения парестезии через иглу вводили 45 мл 0,5% раствора Наропина. После введения раствора анестетика, через 5 мин начинали оценивать наступление сенсорной блокады по всем зонам иннервации верхней конечности методом "pin prick". Сохранение болевой чувствительности оценивали как 0 баллов; ощущение тупого прикосновения в ответ на стимуляцию острой иглой - 1 балл (анальгезия): отсутствие ощущений при стимуляции иглой - 2 балла (анестезия). Развитие блокады моторной иннервации оценивали, используя шкалу оценки моторной блокады в баллах [11]: 0 - отсутствие моторного блока; 1 - снижение сократимости (парез); 2 - нет сокращений (паралич), при проверке функции указанных ниже мышц.

M.deltoideus - отводит плечо кнаружи (n.axillaris).
M.biceps brachii - сгибает руку в локтевом суставе (n.musculocutaneus).
M.triceps brachii - разгибает предплечье (n.radialis).
M.flexor digitorum superficialis - сгибает средние фаланги II-V пальцев (n.radialis).
Mm.interossei - сгибают проксимальные фаланги II-V пальцев (n.ulnaris).

Продолжительность латентного периода считали от момента окончания введения индукционной дозы местного анестетика до развития анальгезии и анестезии по сегментам (1-я группа), и по зонам иннервации длинных нервов верхней конечности (2-я группа). Латентный период регионарной миорелаксации рассчитывали также от момента окончания индукции до появления признаков миоплегии в соответствии с указанными выше шкалами. Регионарную анестезию считали эффективной при достаточной ее распространенности для выполнения оперативного вмешательства у конкретного пациента и отсутствии необходимости в дополнительном обезболивании.

Все проводниковые блокады при проведении данного исследования были выполнены сотрудниками отдела анестезиологии, обладающими многолетним опытом проведения регионарной анестезии.

Все цифровые данные были обработаны методом вариационной статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования показали высокую эффективность Наропина как для центральных, так и для периферических проводниковых блокад. Использование Наропина в виде 1% раствора для эпидуральной анестезии у 10 пациентов во всех случаях обеспечило эффективную операционную анестезию и анальгезию на всем протяжении хирургического вмешательства. Расход местного анестетика составил от 10 до 20 мл (Табл. 2). Эти данные демонстрируют хорошую диффузионную способность 1% раствора Наропина; 1 мл раствора требуется для блокады 1 сегмента при развитии эпидуральной анестезии на поясничном, сакральном и нижнегрудном уровнях. По данным литературы и результатам наших наблюдений, столь незначительный расход местных анестетиков характерен исключительно для средне- и верхнегрудного уровней блокады, где объем эпидурального пространства и толщина нервных стволов значительно уступают таковым в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника, облегчая формирование сегментарной блокады [5].

Эффективная анальгезия развивалась настолько быстро (11,5+/-1,8 мин), а анестезия и миорелаксация - соответственно через 19,5+/-1,7 и 18,2+/-2,7 мин (Табл. 3), что имеются все основания сравнить эти данные с развитием клиники центральной блокады после использования лидокаина и ультракаина [3]. Подобные значения длительности латентного периода рассматривают как одно из преимуществ группы местных анестетиков с умеренной продолжительностью действия [10].

Расчеты латентного периода развития анальгезии по каждому из вовлеченных в блокаду сегментов представлены на Рис. 1.

Наиболее быстро анальгезия развивалась в зоне введения местного анестетика - L1-L3 и медленнее по мере распространения местного анестетика вниз и вверх от места размещения катетера.

Продолжительность действия (анестезия и миорелаксация) исследуемого местного анестетика (326,5+/-34,6 и 300,5+/-31,2 мин, соответственно) намного превышала длительность оперативных вмешательств (от 50 до 215 мин), а длительность сохраняющейся анальгезии (свыше 6 часов, Табл. 3) и затем гипалгезии в послеоперационном периоде, практически устраняла необходимость в дополнительном обезболивании на протяжении первых после операции суток. Продолжительность действия Наропина, в частности, продолжительность анальгезии и анестезии сравнимы с действием 0,5% Маркаина, но длительность миорелаксации, вызванной эпидуральным введением Наропина была значительно больше.

Проводниковая блокада плечевого сплетения также была эффективна для проведения оперативных вмешательств в 100% наблюдений, и ни разу не возникло потребности в использовании дополнительных средств для обезболивания или перехода на другой вид анестезии. После введения индукционной дозы (229,7+/-4,7 мг) 0,5% раствора Наропина (43,75+/- 1,2 мл) анальгезия развивалась через 8,75+/-1,2 мин, анестезия - через 12,5+/-2 мин, а миорелаксация - через 16+/-3 мин (Табл. 4). В правильности выбора концентрации Наропина для выполнения надключичной блокады плечевого сплетения мы убедились позднее при изучении данных литературы [14].

Подобная клиническая картина развития (латентный период) проводникового блока плечевого сплетения, как это имело место и для эпидуральной блокады, также сближает возможности Наропина с преимуществами препаратов подобных лидокаину [1].

С другой стороны, продолжительность эффектов проводниковой блокады плечевого сплетения 0,5% раствором Наропина превышает таковые даже у такого анестетика выбора, как бупивакаин. По данным литературы [10,12] продолжительность действия бупивакаина для аналогичной блокады, как правило, составляет от 6 до 8 ч, а в нашем исследовании операционная анестезия длилась в среднем 11 ч при вмешательствах от 70 до 330 мин. Столь же длительной была и регионарная миорелаксация (Табл. 5). Послеоперационная анальгезия сохранялась свыше 13 ч. Остаточные эффекты Наропина в виде послеоперационной гипальгезии обеспечивали хорошее послеоперационное обезболивание на протяжении суток и пациенты не требовали дополнительной анальгезии [14]. Таким образом, Наропин в 0,5% концентрации и в объеме 40-45 мл может служить препаратов выбора для выполнения проводниковой блокады сплетений при длительных реконструктивных оперативных вмешательствах на конечностях, особенно с использованием мнкрохирургической техники, когда требуется надежная иммобилизация оперируемой конечности.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных больных (М+/-m)

Таблица 2. Средние значения расхода Наропина при эпидуральной анестезии (М+/-m)

Таблица 3. Средние значения длительности латентного периода и продолжительности эффектов сегментарного блока при использовании Наропина (в мин; М+/-m)

Таблица 4. Расход 0,5% раствора Наропина и длительность латентного периода для различных эффектов проводниковой блокады плечевого сплетения (М+/-m)

Таблица 5. Продолжительность операций и эффектов проводниковой блокады плечевого сплетения (в мин) после введения 0,5% раствора Наропина (М+/-m)

Рис. 1. Латентный период анальгезии (в мин) по зонам иннервации в верхней конечности

Рис. 2. Развитие моторного блока (в баллах) мышц верхней конечности

Осложнений, в виде системных или локальных токсических реакций, аллергических реакций, связанных с использованием Наропина ни в одном наблюдении в обеих группах не отмечали. Снижение системного артериального давления не превышало 20% от исходного уровня и, следовательно, не носило угрожающего характера.

Таким образом, Наропин (ропивакаина гидрохлорид) является эффективным и безопасным местным анестетиком для эпидуральной анестезии и проводниковых блокад нервных сплетений, обладающим коротким латентным периодом и значительной продолжительностью действия. В настоящее время ни один из используемых в клинической практике препаратов этой группы не обладает подобным сочетанием фармакологических свойств, для реализации которого до последнего времени требовалось приготовление смесей местных анестетиков из препарата с коротким латентным периодом (лидокаин) и анестетика со значительной продолжительностью действия (бупивакаин). Кроме того, выполняя проводниковую блокаду плечевого сплетения, приходится использовать предельно допустимые дозы бупивакаина (до 150 мг). Безопасность же, в частности, крайне низкая токсичность Наропина была установлена рядом экспериментальных и клинических исследований [7-9] и доза 225 мг этого препарата не является критической для проявления системной токсической реакции [12].

Заключение

Создание и внедрение новых местных анестетиков в виде чистых левовращающих изомеров позволяет наиболее полно реализовать все преимущества регионарной анестезии. Использование суперселективные эффекты такого рода препаратов (Наропин и левобупивакаин) обеспечивает достижение высокодифференцированной проводниковой блокады применительно к самым разнообразным клиническим ситуациям, одновременно устраняя основной недостаток препаратов длительного действия - длительный латентный период, что позволяет отказаться от использования комбинаций двух препаратов и практически снимает остроту проблемы токсичности местных анестетиков при их длительном применении.

Литература

1. С.П. Козлов. Комбинированная анестезия на основе продленной проводниковой блокады плечевого сплетения в восстановительной микрохирургии верхних конечностей. Дисс. канд. М., 1986.
2. С.П. Козлов, Т.В. Ващинская, В.А. Cветлов. Клинический опыт использования двух форм бупивакаина гидрохлорида (анекаина и маркаина) для эпидуральной анестезии. // Анестезиол. Реанимат. - 1999, N5. с.69-71.
3. В.А. Светлов, С.П. Козлов. Регионарная (проводниковая анестезия) анестезия - новые решения старых проблем. Анестез. Рениматол. - 1996. -N4. С.33-62.
4. В.А. Светлов, С.П. Козлов. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад: 1. Эпидуральная анестезия. // Анестезиология и реаниматология. 1997. N5, cc. 43-52.
5. Blomberg R. The dorsomedian connective tissue band in the lumbar epidural space of humans: An anatomical study using epiduroscopy in autopsy cases. Anesthesia and Analgesia 1986; 65:747-752.
6. Bromage P.R. A comparison of the hydrochloride salts of lignocaine and prilocaine for epidural analgesia. // Br. J Anaesth., -1965. -Vol.37. -N8. -P.753-740.
7. Emanuelsson B.M., Persson J., Alm C., et al Systemic ab­sorption and block after epidural injection of ropivacaine in healthy volunteers. // Anesthesiology, 1997, Vol.87, N66 p. 1309-1317.
8. Halldin M.M., Bredberg E., Angelin В., et al. Metabolism and excretion of ropivacaine in humans. // Drug Metab. Dispos., 1996, Vol. 24, N96, p. 962-968.
9. Knudsen К., Beckman Suurkula M., Blomberg S. et al. Cen­tral nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropi­vacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. // Br. J. Anaesth., 1997, Vol. 78, N5, p. 507-514.
10. Laidler J.R. Local anesthetic pharmacology. In: Basic sci­ence review of anesthesiology. Ed. by Weinberg G.L. McCRAWHILL, Health Professions Division, -1997, р.33
11. Lanz E., Theiss D., Jancovic D. The exent of blockade following various techniques of brachial plexus block. // Anesth. Analg. -1983. -Vol. 62. -N1. -P.55-61.
12 Markham A., Faulds D. Ropivacaine. A review of its 41. pharmacology and therapeutic use in regional anaesthesia. // Drugs, 1996, Vol. 52, N3, p. 429-449.
13. Sidebotham D.A., Schug S.A. Stereochemistry in anaesthe­sia. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1997, Vol. 24, N2, p. 126-130.
14. Vaghadia H., Chan V., Ganapathy S., et al. A multicentre trial of ropivacaine 7,5 mg/ml vs bapivacaine 5 mg/ml for supra clavicular brachial plexus anesthesia. // Can. J. Anaesth., 1999, Vol. 46, N10, p. 946