Опубликовано в журнале:
»» № 6/2002

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАПОРА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН: ПРИНЦИПЫ ПОДБОРА ТЕРАПИИ

ПО МАТЕРИАЛАМ ЗАРУБЕЖНОЙ ПРЕССЫ

Запор — самая частая патология кишечника во время беременности и в послеродовом периоде. С ней сталкиваются практически все гинекологи и 50% беременных женщин. Так, поданным Lachgar с соавт. (1989), дискинеэия толстой кишки была выявлена у 115 из 200 беременных женщин. Столь значительное распространение этой патологии у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменение ее регуляции в гестаци-онном периоде.

Механизмы развития запора у беременных

Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сданлению увеличенной маткой, при этом нарушается его моторно-эвакуаторная функция. Кроме того, установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправданно, так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное повышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. Прогестерон, действующий расслабляющее на гладкомышечнуго ткань, вызывает также снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника. Таким образом, гипотоническое состояние кишечника во время беременности - не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как патологию — нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию. Это не только создает определенный дискомфорт, но и может усилить обусловленные беременностью такие проблемы, как диспепсия, повышение артериального давления, изжога. Прием препаратов железа также может способствовать возникновению проблем.

Диета

Для лечения запоров у беременных не требуется специальной диеты, рекомендуется лишь пища, содержащая большое количество клетчатки — целлюлозы. В кишечнике она не переваривается, а только набухает, и увеличивает общую массу химуса, поэтому беременным рекомендуется включать в рацион свежие и кулинарно обработанные овощи и фрукты. Женщинам, страдающим запорами, не следует употреблять крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно высокосортный, мучные и слизистые супы, манную кашу, чернику,бруснику.

Выбор слабительного средства. Основной принцип — безопасность

В случае применения слабительных средств должны, конечно же, соблюдаться самые высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. Требуется с большой осторожностью подходить к выбору слабительного средства во время беременности. Следует также подчеркнуть, что клинические испытания, посвященные изучению безопасности и переносимости слабительного препарата при беременности, могут проводиться с участием лишь очень ограниченного числа пациентов этой категории. Именно поэтому приходится часто сталкиваться с фразой «...опыт применения при беременности отсутствует». Возможность применения традиционных слабительных средств при беременности сильно ограничена.

Раздражающие слабительные (касторовое масло, карловарская соль, препараты сены, бисакодил) могут вызывать рефлекторные схватки. Они взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. При длительном приеме возникает постоянная секреторная диарея, что приводит к потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Стул частый, сопровождается резкой болью в животе. Длительный прием способствует развитию привыкания и усиления запоров.

Антрохиноны и дериваты дифенилметана действуют на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной нервной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью.

Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (пищевые волокна, гидрофильные коллоиды) требуют приема большого количества жидкости, что нарушает водный баланс и приводит к развитию отеков. При объеме жидкости менее 1,5 л/сут они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника и усиливают запор. Недостаток слабительных этой группы — медленно развивающийся эффект (через 10-20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты неэффективны.

Размягчающие слабительные средства (вазелиновое и др. минеральные масла) депонируются в стенке кишечника, печени, селезенке, что приводит к развитию воспаления и нарушению всасывания жирорастворимых витаминов.

Препаратом выбора у беременных является Дюфалак. Действующим началом препарата Дюфалак является дисахарид лактулоза. Клиническая эффективность и безопасность препарата Дюфалак обусловлена его влиянием на метаболизм кишечной микрофлоры. Препарат Дюфалак метаболизируется микрофлорой толстого кишечника до короткоцепочечных жирных кислот, что приводит к повышению осмотического давления, снижению рН и увеличению биомассы саха-ролитических бактерий. Как следствие усиливается перистальтика и происходит нормализация стула (рис. 1, 2).

Увеличение биомассы сахаролити-ческих бактерий сопровождается активной утилизацией аммиака и азота аминокислот, снижается производство аммиака, образование аммиака протеолитическими бактериями, время его присутствия в кишечнике и всасывание. Это имеет большое практическое значение с точки зрения дезинтоксикации и положительного действия на функцию печени, которая при беременности несет двойную нагрузку. Таким образом, препарат Дюфалак (лактулоза) обладает комплексным, положительным воздействием на организм беременной женщины.

Дюфалак — один из немногих препаратов для лечения запора, который разрешен к применению во время беременности. На графиках представлены результаты клинического исследования эффективности и переносимости препарата Дюфалак в 1, 2 и 3 триместрах беременности. Lachar и Могег получили хорошие результаты, проведя 15-дневный курс лечения ла-ктулозой у 54 беременных женщин в суточной дозе 30 мл. У 89% больных частота дефекаций составила более 3-х раз в неделю, и у 87% женщин стул был нормальной консистенции. 47 женщин наблюдались вплоть до родов. Все новорожденные родились здоровыми и в срок. И по оценке доктора, и по оценке пациента эффективность и переносимость препарата в сумме приближалась к 90%.

У 62 беременных женщин, страдавших запором и получивших 4-х недельное лечение препаратом Дюфалак,уже на второй неделе лечения была достигнута нормализация частоты дефекаций с 2,5 до 6 раз в неделю; суточная доза 20 г быстрее вызывала терапевтический эффект, нежели суточная доза 10 г. Восемьдесят четыре процента врачей и восемьдесят один процент больных нашли эффективность лечения «хорошей» и «очень хорошей». Переносимость лечения была оценена 87% больных и 84% врачей как «очень хорошая»; основным побочным явлением был незначительный транзиторный метеоризм.

Рис. 1.

Рис. 2. Плотность популяций Клостридий и Бифидобактерий in vitro до, во время и после применения лактулозы.

Source: BallongueJ., Schumann С., Quignon P. Effects of Lactulose and Lacticol on Colonic Micro flora and Enzymatic Activity. ScandJ Gastroenterol 1997:32 Suppl 222:41-44.

Лечение запоров в послеродовом периоде

В клиническом испытании, проведенным Magan и Soto лечение препаратом Дюфалак дало очень хороший терапевтический эффект у женщин, страдавших запором в послеродовом периоде: в течение трех дней функция кишечника нормализовалась у 61,7% больных из группы, получавшей лечение препаратом, против 39,9% больных из группы, не получавшей лечения. К пятому дню в группе, принимавшей Дюфалак, стул восстановился у 80% пациенток. Лишь 9 пациенток из группы Дюфалак нуждались в дополнительной клизме, против 115 в контрольной группе.

Рис.3.

Lachgar M., Morer l., Rev. Fr. Gynecol Obstet, 1985.

В консультационный центр по применению лекарственных средств во время беременности Ульм-ского университета не поступало никакой информации о вредных действиях лактулозы при ее назначении беременным женщинам. Центр проводит исследование среди врачей — гинекологов, наблюдающих около 100 000 беременных женщин. Было сообщено, что лактулоза является наиболее часто применяемым слабительным средством, которое беременные женщины все чаще предпочитают средствам, увеличивающим объем содержимого кишечника.

По некоторым оценкам, лактулозу получало более одного миллиона беременных женщин. При этом не было получено данных, которые бы говорили о необходимости ограничения применения лактулозы во время беременности (или в периоде лактации). В связи с этим лактулоза является слабительным средством, наиболее часто применяемым во время беременности.

Выбор слабительного средства при беременности

Список литературы
1. Allescher H.D., Laxatives and Prokinetics - Good or bad. -Falk symposium, N»95, 1996, p. 121-129.
2. Constipation. - Ed.Kamm M.A., Lennard-JonesJ.E.- Wrightson Biomedical Publishing LTD, USA. 1994.
3. Corazziari. E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. - in: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. - Ed. Corazziari E. - Solvay pharmaceuticals, 2000, p. 314-354.
4. Hallmann F. Toxity of commonly used laxatives. -Med. Sci. Monit, 2000. vol.6, №3, p. 618-628.
5. Shilier L.R. Review article: the therapy of constipation -Aliment. Pharmacol. Ther, 2001. vol.15, №6, p.749-763.
6. Wingate D., Hongo M., KellowJ., Lindberg Q. et all. Disorders of gastrointestinal motillity: towards a new classification. -J. of Qastroenterololgy and Hepatology, 2002, vol.17, Suppl. p.Sl-S14. - Quadrenial Reviews and Working Party Reports from Congress of Qastroentcrology, Eangkok, 2002.
7. Heckers H. Obstipation in der Schwangerschaft - welche Therapie, Qynakologe 1987, 20: 171-175.
8. Magan JLA, Soto CR. Lactulose (Duphalac*) in postpartum constipation. Pharmathera-peutica 1997: 1: 430-433.
9. Lachgar M., Morer I. Etude de I'efficacite et de la tolerance du lactulose dans la constipation chez la femme enceinte. RevFr Qynecol Obstet 1985; 80: 663-665.
10. Muller M.JaqnenoudE. Behandlung der Obstipation bei Schwangeren. Schw Med Wschr 1995; 125: 1689-93.