Опубликовано в журнале:
»» № 3 / 2002

ДИСПАРЕУНИЯ: ОЦЕНКА КАЖДОГО СЛУЧАЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЛориДж. Хайм
База военно-морских сил Эглин, штат Флорида, США

Диспареуния - это боль в гениталиях, связанная с половым актом. Хотя исторически это понятие развивалось в рамках психологических теорий, но современный подход к лечению основан, преимущественно на модели интегральной боли. Для постановки адекватного диагноза требуется выделять инициирующие и способствующие факторы. В дифференциально-диагностический ряд входят вагинизм, недостаточность любрикации, атрофия и вульводиния (вульварный вестибулит). К более редким причинам относятся эндометриоз, застой в малом тазу, спайки, инфекции и патология придатков. Болезненность половых актов также может развиться при нарушениях со стороны уретры, цистите и интерстициальном цистите. Локализация боли при диспареунии может характеризоваться, в зависимости от ее глубины, как боль на входе и глубокая боль. Боль на входе может быть связана с вульводинией, атрофией, недостаточной любрикацией или с вагинизмом. Глубокая боль появляется при других видах патологии, перечисленных ранее. При физикальном исследовании боль может быть воспроизведена, например, при вульварном вестибулите локализованная боль может появиться при прикосновении ватного тампона к стенке влагалища. При вагинизме непроизвольный спазм может отмечаться при обследовании, когда во влагалище вводится палец или зеркало. Пальпация боковых стенок влагалища, матки, придатков и сужений уретры может помочь в выявлении причины. Знание имеющейся органической причины должно сочетаться с пониманием насущных психологических проблем и негативных взглядов и ожиданий, которые снова и снова запускают цикл боли.

Диспареуния - это боль в гениталиях, которая ощущается непосредственно до, во время или после полового акта [1]. Хотя это нарушение исторически считали половым расстройством, но всё большую поддержку получают интегрированный подход и модель боли. Современные представления об инициации и поддержании боли говорят о начальном подстегивающем факторе, действие которого все время воспроизводится из-за вмешательства сопутствующих факторов [2-6]. Эти факторы могут быть физическими или физиологическими. Больные с диспареунией могут жаловаться на локализованную боль конкретного характера или выражать общую потерю интереса к половому акту и отсутствие удовлетворения в виду неприятных ощущений. Хотя диспареуния встречается у обоих полов, но ее частота гораздо выше у женщин, причем у них боль может возникнуть в нескольких зонах, - от поверхности вульвы до глубоких тазовых структур.

В настоящей статье дан обзор различных причин диспареунии и описаны ключевые моменты анамнеза и физикального исследования, которые могут указывать на этот диагноз. Способы лечения выходят за рамки данной статьи.

Эпидемиология

В литературе мало сообщений о клинических испытаниях, посвященных диспареунии, большая часть источников по этому вопросу лишь выражают личные мнения экспертов. Диагностика затрудняется и тем, что этиология боли бывает разной. Частота диспареунии зависит от того, какое используется определение, а также от изучаемой популяции. В общегосударственной вероятностной выборке [7], по которой оценивалась частота сексуальных нарушений в Соединенных Штатах, женщины с диспареунией составляли меньшую группу, чем женщины со сниженным интересом к сексу, с трудностями достижения оргазма, с недостаточным наслаждением и нарушением возбуждения. В этой выборке частота диспареунии составляла 7%. В исследовании на базе учреждений первичной помощи [8] частота диспареунии составляла 46% среди сексуально активных женщин, при этом под диспареунией понималась боль во время или после полового акта. В недавнем исследовании [9] 62 женщин диспареуния после подов отмечена с частотой 45%. Если термин "диспареуния" широко понимать как эпизоды болей при сношениях, то частота женщин с таким расстройством составляет до 60% [10]. Женщины, у которых тяжесть симптомов требует медицинской помощи, составляют гораздо меньшую группу. Многие больные с персистирующими симптомами не обращаются за помощью к врачу [8,10].

Характеристики больных

В литературе практически не описаны характеристики, которые были бы постоянно свойственны именно больным диспареунией. В одном исследовании [7] больший возраст и образование на уровне колледжа были связаны с пониженной частотой диспареунии. В другом исследовании [8] диспареуния не обнаруживала связи с возрастом, числом родов, семейным положением, расой, доходами или образовательным уровнем.

Чаще всего боль при диспареунии отмечается во время полового акта, но некоторые женщины чувствуют боль после акта, а некоторые - как во время, так и после коитуса [8]. Боль до соития может возникать при раздражении наружных половых органов или за счет застоя в сосудах, возникающего в фазу возбуждения. Женщины с диспареунией чаще, чем в общей популяции, отмечают боль во время введения тампона или пальца и во время исследования, проводимого гинекологом [6].

Психологические проблемы и оценки

Теория психологии традиционно рассматривает диспареунию как символ бессознательного конфликта, либо как проявление фобической реакции или серьезных тревожных расстройств, враждебности, половых извращений [4]. В 4-ом издании "Руководства по диагностике и статистике психических расстройств" (DSM-4) [11] дано определение диспареунии как сексуального болевого расстройства, являющегося подвидом сексуальной дисфункции. При этом диспареуния отграничивается от вагинизма и от нарушений, связанных с недостаточной любрикацией. Боль должна быть персистирующей или рецидивирующей и вызывать выраженный дистресс или нарушения межличностных взаимоотношений. В одном исследовании [5] значимыми характеристиками оказались только начало боли и ее локализация.

Виду различий в классификации и разнообразия этиологии, до сих пор не удается составить точного и воспроизводимого описания психологических коморбидных характеристик. Отмечалось, что диспареуния приводит к более негативному взгляду на секс, к дополнительным нарушениям сексуальной функции и к снижению уровня взаимной приспособленности в отношениях между партнерами [6]. Не удивительно, что у женщин с диспареунией отмечалось уменьшение частоты половых актов и сниженный уровень желания и возбудимости, и у них снижена оргастичность при оральном стимулировании и сношении [7]. На фоне жалоб на боль от полового акта отмечалась сниженная эмоциональная и физическая удовлетворенность, обнаруживалось редуцированное ощущение общего благополучия. У пациентов с диспареунией депрессия и тревога отмечались чаще, чем у лиц группы контроля [6], но другие исследования не выявили отклонений от нормы при проверке на психопатологию, адаптацию в браке и при выяснении взглядов на половые связи [5, 12].

Выдвигалось предположение, что конфликты между супругами являются одной из главных причин диспареунии, но есть неподтвержденное мнение, что отношения в браке страдали вторично на фоне имеющихся трудностей при половых актах [12]. Одно исследование показало [13], что адаптация в браке имела обратную связь с частотой диспареунической боли, и только тревога и адаптация браке были независимыми факторами, определяющие уровень частоты диспареунической боли. Депрессия не оказалась среди таких определяющих факторов, когда больные с диспареунией были рассмотрены как единая группа [13].

В отличие от пациентов с тазовой болью, пациенты с диспареунией не указывали на сексуальное насилие или побои в настоящем или в прошлом [6,12]. Исследователи много внимания уделяли возможной роли перенесенного сексуального насилия в генезе диспареунии, но результаты получились весьма разнородными из-за непродуманности методик. Возможно, существуют группы лиц с нарушениями сексуальной возбудимости, у которых повышен риск оказаться жертвой сексуального насилия [7].

Принимая во внимание отсутствие воспроизводимых результатов научных исследований, можно с высокой вероятностью утверждать, что современные инструменты психологического скрининга не могут играть значительной роли в диагностике диспареунии и связанных с ней болевых синдромов. У некоторых больных можно достичь положительных результатов, если обсудить с ними, каковы внешние факторы, насколько они удовлетворены отношениями, и в каком психологическом состоянии они пребывают, но результативность такого подхода трудно предсказать.

Биопсихосоциальный подход

Этот подход можно свести к интегрированной модели боли, в которой особое внимание уделяется физическим и психологическим факторам, способным провоцировать симптомы диспареунии или способствовать их хронизации. Оптимальный подход заключается в использовании моделей "Социальное обучение" и "Активные условные связи", с учетом формирования условных связей с болью, психологическими и физическими факторами. Теория "Обучение" говорит о том, что неправильные или негативные ожидания, связанные с половым актом, происходят от отсутствия обучения или от неправильного обучения [4]. Теория "Развитие" фокусируется на формировании негативных взглядов под влиянием опыта в раннем возрасте [14]. Модель "Активные условные связи" предполагает, что происходят отрицательные события (например, в сексе женщина имела болезненный опыт), которые вызывают отрицательную условно-рефлекторную реакцию. Как результат, неудовлетворенность нарастает, возбудимость падает, и сексуальные контакты становятся болезненными. Согласно модели "Активные условные связи", у женщины изначально нет негативных ожиданий, чувств или представлений [4].

Анамнез

Анамнез имеет неоценимое значение для диагностики, но собрать его бывает затруднительно из-за того, что женщины смущаются при обсуждении подобных тем. Необходимо так задавать вопросы, чтобы в них не было предвзятости, имеет смысл сочетать прямые и открытые вопросы. Анамнез должен включать описание болей: какова их продолжительность, интенсивность, локализация, что облегчает боль, а также все физические и психологические компоненты, связанные с болью [15] (табл. 1, 2) [16]. Если у женщины вообще отсутствует опыт наслаждения при сексе, то врач констатирует первичную диспареунию, если же такой опыт был, то говорят о вторичной диспареунии. Кроме того, важна информация о предшествующем лечении и степени его эффективности. Не все врачи имеют достаточный опыт и уверенность при работе с данной темой, при этом мы должны осознать пределы своих возможностей и действовать соответственно.

Таблица 1. Аспекты анамнеза, являющиеся ключевыми для диагностики диспареунии.

DSM-IV - "Руководство по диагностике и статистике психических расстройств", 4-ое издание; ППП - заболевания, передающиеся половым путем; HSV - вирус простого герпеса; HPV - вирус папилломы человека.
Адаптировано, с разрешения из работы Phillips NA "Клиническая оценка диспареунии". IntJ Impotence Res 1998,10: S 117-20.

Выявить женщин, нуждающихся в консультации по диспареунии, можно, если при рутинном посещении врача женщине будет задаваться вопрос, получает ли она наслаждение от половых сношений или, наоборот, испытывает дискомфорт.

Чтобы наметить адекватные лечебные мероприятия, полезно бывает выяснить, насколько длительно существует проблема, и повторялись ли подобные нарушения с другими сексуальными партнерами. Нет разумных оснований выносить суждение о моногамном характере половой жизни и о гетеросексуальной ориентации. Целью сбора анамнеза является определение общемедицинских и гинекологических причин боли, а также выявление сексуальных нарушений и сбор психосоциальной информации (табл. 3).

Физикальное исследование

Физикальное исследование органов таза можно отложить, если при первичном визите выяснится значительная сила болей. Исключительно важно позволить больным самим контролировать ситуацию, то есть, больным нужно объяснять, что обследование может быть остановлено в любой момент, по их

требованию. Многие женщины не имеют достаточных знаний о строении и функции тазовых органов, поэтому во время исследования им может быть предоставлена возможность с помощью зеркала видеть исследуемую картину, тем самым женщина примет участие в обследовании и получит знания о себе [15].

Если во время обследования появляется боль, врач имеет возможность уточнить, похожа ли эта боль на боль от полового акта. Особое внимание следует уделить наружным половым структурам, отмечая все патологические образования, лейкоплакию или эритему. У больных с заболеванием вульвы, зона вульвы может быть очень болезненна, и женщина может не выдержать введения зеркала. Врач должен тщательно исследовать зону вульвы и бартолиниевы железы, протоки Skene, уретру и наружное отверстие, применяя аппликатор с влажным ватным концом. Необходимо отмечать участки эритемы и болезненности. У некоторых женщин на коже преддверия имеются мелкие сосочки, которые являются вариантом нормы, а не признаком вирусного или какого-либо другого заболевания.

Таблица 2. Что необходимо обсудить с пациентами, страдающими диспареунией, при сборе анамнеза заболевания.

ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем; HSV - вирус простого герпеса; HPV - вирус папилломы человека. Адаптировано, с разрешения из работы Phillips NA "Клиническая оценка диспареунии". IntJ Impotence Res 1998, 10: S117-20.

После осмотра, врач производит исследование влагалища, причем сначала вводится один палец, а уж затем приступают к бимануальному исследованию, чтобы свести к минимуму неясности, проистекающие от напряжения брюшной стенки. Мышечную боль можно выявить при введении пальца во вход влагалища, когда больная последовательно расслабляется и напрягается. При этом исследовании можно выявить вагинизм, но одна четверть женщин, которые переносят исследование с зеркалом и введение тампона, испытывают непроизвольный спазм при сношении [15]. Следует пальпировать латеральные стенки влагалища кпереди соответственно прилеганию к мочевому пузырю и уретре, а также заднюю стенку влагалища и своды. Необходимо отмечать любую боль, а также узловые образования и расположение матки. Влагалище можно исследовать с помощью узкого зеркала с хорошей любрикацией. При оценке целостности слизистой, необходимо отмечать наличие или отсутствие складок и щелей, а также участков с повышенной ранимостью. В определении степени атрофии влагалища врачу может помочь система баллов, в которой учитываются такие характеристики, как эластичность кожи, оволосение на лобке, толщина половых губ и глубина входа во влагалище и самого влагалища [16]. Осмотр шейки матки может выявить диспластические образования или признаки инфекции, которые потребуют дальнейших исследований, включая исследование мазка по Папаниколау, посевы или микроскопию на влажном стекле. Необходимо пальпировать своды вокруг шейки, при этом могут быть выявлены узелки, соответствующие эндометриозу и способные вызвать фиксацию придатков, либо являющиеся результатом воспалительного заболевания тазовых органов.

Описание болезней и болезненных состояний Вульводиния

Классификация вульводинии, выработанная Международным Обществом по изучению заболеваний вульвы, включает все типы болей вульвы [17]. Часто причину выяснить не удается. Возможным этиологическим фактором является инфекция. Кроме того, вульводиния может быть результатом реакции на химические вещества, которая запускает циклический механизм раздражения и реагирования тканей, ярким примером является экзема. В прошлом отсутствие видимых причин нередко вызывало отчаяние у больных и у врачей.

Диагностика ведется по принципу исключения первичных заболеваний, которые могут вызвать подобные нарушения. Примерами могут служить диабет и региональный энтерит. Синдром Бехчета является идиопатическим нарушением, который может проявляться язвами во рту и на половых органах и вызывать боль в вульве. Необходимо исключить лихен-склероз, а также часто встречающиеся инфекционные причины, например кандидиаз, бактериальный вагиноз или трихомониаз.

У больных, в типичном случае, имеется анамнез многократного лечения, которое, если и приносило

Таблица 3. Дифференциация часто встречающихся расстройств, при которых развивается болезненность половых актов.

* Психологические факторы могут быть частью самовоспроизводящихся кругов боли, и их наличие следует проверять при патологии всех видов.

облегчение, то очень слабое. Самые ранние проявления диспареунии отмечаются при сексуальном контакте, но затем симптоматика нарастает, и боль начинает мешать и несексуальной активности. Единственным видимым признаком может быть эритема в задней части вульвы, - там, куда открываются бартолиниевы железы [18].

В настоящее время это нарушение лучше распознается, чем раньше, и существуют разные варианты лечения. В литературе можно ознакомиться с классификациями и методами лечения [17].

Вульварный вестибулит

Бульварный ветибулит представляет собой подвид вульводинии и является хроническим и болезненным воспалением структур преддверия. Инициирующие факторы неизвестны, но предполагается участие инфекции. В некоторых, но не во всех случаях обнаруживаются кандиды или вирусы папилломы человека (human papillomavirus - HPV) [19,20]. При гистологическом исследовании определяется воспалительный инфильтрат. По сравнению с признаками вульводинии, характеристики этого состояния определяются немного четче: имеется локализованная зона болезненности при пальпации с переходом во влагалище. Довольно часто встречается точечная боль, которая выявляется с помощью ватного тампона. На преддверии может отмечаться фокальная или диффузная плоская эритема, которая не сопровождается образованием язв [17].

Вагинизм

Хотя DSM-IV [11] проводит различие между диспареунией и вагинизмом, но когда пациентка говорит о болезненном сексе, у нее может быть одно из этих двух нарушений или их сочетание. Вагинизм есть непроизвольный спазм мышц входа (бульбока-вернозных мышц).

Предшествующие теории уделяли особое внимание психологическим причинам вагинизма, но в ходе недавних дискуссий подчеркивалась роль условно-рефлекторной реакции мускулатуры влагалища [4]. Отрицательное отношение к сексу и сексуальная безграмотность также увязывались с вагинизмом. Частым триггером спазма является введение пальца, пениса или тампона.

Недостаточная любрикация

Недостаточная любрикация у молодых женщин объясняется неактивностыо фазы возбуждения, а у пожилых женщин самой частой причиной является дефицит эстрогенов. Важно удостовериться, испытывает ли женщина возбуждение, и бывает ли у нее любрикация. Пациенткам с недостаточным возбуждением можно дать консультацию по техникам пред'игры. Недостаточности возбуждения могут способствовать нестабильность отношений и межличностный конфликт [21]. К несчастью, при этом легко формируется порочный круг с участием психологических факторов. Хотя недостаточность возбуждения и любрикации вначале возникают только при раздражении или неадекватной технике секса, но потом они начинают повторяться и становятся ожидаемым компонентом соития [22].

Хирургическая операция - пресакральная нейроэктомия по поводу хронической тазовой боли может нарушить нормальную реакцию любрикации. Пара, испытывающая трудности с введением пениса за счет недостаточной любрикации, скорее всего, уже пользовалась различными веществами, и из них какие-то препараты больше подходят для удовлетворительного акта, чем другие. Среди пациентов популярны различные препараты на водной основе (например, Astroglide, Replens).

Послеродовая диспареуния

Этиология послеродовой диспареунии остается неясной. В одном исследовании [9] 45% пациенток испытывали боль на входе, у небольшой доли женщин боль локализовалась в местах, ушивания вульвы, а у оставшихся 39% боль была нелокализованной. Женщины после первых и после вторых родов лишь немного различались по этой боли. В цитируемом исследовании боль отмечалась у более четверти женщин, перенесших операцию кесарева сечения, а среди кормящих женщин эта доля составляла 41%. Медианное время прекращения нелокализованной диспареунии составляло 5,5 месяцев, а болезненность держалась до 1 года.

Описание локализации болей

Боль может возникнуть до входа, в процессе входа, или когда пенис уже располагается во влагалище. Время наступления боли может указывать на этиологию. В табл. 4 и 5 перечислены распространенные заболевания и связанные с ними нарушения. Чаще всего в исследованиях [5,6] большинство женщин указывали на боль в момент входа во влагалище. В другом исследовании [8], включавшем 248 женщин, глубокая боль затрагивала более половины тех, кто обратился с диспареунией, в то время как боль на входе или сочетанная локализация болей отмечались значительно реже. Разница в этих результатах может быть отражением существования разных подгрупп больных [8].

Таблица 4. Дифференциально-диагностический ряд при диспареунии.

Таблица 5. Патология, связанная с диспареунией при входе и на глубине.

Диспареуния поверхностная/на входе

Диспареуния на входе может развиться как осложнение разнообразных болезней, поражающих губы и преддверие. В анамнезе отмечается боль при входе, которая чаще всего сочетается с вагинизмом и скудной любрикацией при недостаточном возбуждении [12]. Боль на входе может также указывать на атрофию, вульводинию и на транзиентные этиологические факторы, такие как грибковый или бактериальный вагинит и вульварные дистрофии. Причиной диспареунии на входе могут быть атрофические изменения при низком уровне эстрогенов, но при этом боль обычно распространяется на стенки влагалища.

При тщательном обследовании заметны язвы и трещины. Поверхностная Диспареуния может развиться при инфекции, вызванной вирусом Herpes simplex (HSV) или HPV, хотя роль HPV в этой ситуации является спорной [20,23]. Очаги поражения при инфекции HSV легко распознать визуально, либо больная сообщает, что ранее отмечалось вскрытие пузырьков, а боль при половых актах ограничивалась временем активной инфекции. При обследовании отмечается болезненность вдоль уретры или при пальпировании мочевого пузыря, что указывает на уретрит, дивертикул уретры или уретральный синдром [24].

Глубокая диспареуния

Атрофические изменения и недостаточная любрикация вызывают неприятную сухость и мешают фрикциям при движениях пениса. Полость влагалища может не удлиниться и не расшириться в ответ на возбуждение, что может вызвать неприятные ощущения, особенно при соитии в некоторых позах, или когда пенис давит на шейку матки.

Боль, возникающая при глубоких фрикциях, иногда описывается словами "как будто что-то вбивается внутрь". К этиологическим факторам относится эндометриоз, спайки в малом тазу и застойные явления в нем [24-27]. В число более редких причин диспареунии входят патология придатков, эндометрит и рубцевание при воспалительном заболевании органов таза. Боль испытывают меньшинство женщин с ретроверзией матки и с ослаблением тонуса тазового дна.

Нарушения со стороны мочевыделительной системы также могут служить источником диспареунии. Цистит и интерстициальный цистит вызывают боль, которая появляется при наполнении мочевого пузыря. К предъявляемым жалобам относятся чувство давления над лобком, частое мочеиспускание, в том числе, по ночам, и сильные позывы без резей. Диспареуния может быть частью начальной симптоматики, которая затем переходит в упорную хроническую боль [27]. Воспалительная болезнь толстой кишки и синдром раздраженной кишки могут приводить к диспареунии, но они гораздо чаще сочетаются с другими тазовыми заболеваниями, сопровождающимися хроническими болями [27].

Дополнительные виды исследования

Оценка состояния половых губ, влагалища и шейки матки значительно облегчается применением кольпоскопа. Аппликация уксусной кислоты показывает наличие некоторых образований, которые при этом окрашиваются в белый цвет, однако у некоторых больных этот метод вызывает сильные неприятные ощущения.

Биопсия вульвы легко выполняется, особенно с помощью кольпоскопа, с целью уточнения состава очагов лейкоплакии и атрофии. Местное применение раствора Monsel, прижигания или палочки нитрата серебра обычно прекращает небольшое кровотечение, вызываемое биопсией. Для закрытия дефекта, образованного при биопсии, может также использоваться тонкий шов, но необходимость в нем возникает редко. В случае истинного вестибулита результаты посевов и биопсии отрицательны или показывают только реактивные и воспалительные изменения [18].

Мнения и оценки, содержащиеся в данной статье отражают личное мнение автора и не должны рассматриваться как официальная позиция или как отражение позиции Департамента военно-воздушных сил или Департамента обороны США.

Литература
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Sexual dysfunction. Technical bulletin no. 211. Washington, D.C.: ACOG.1995.
2. Berkowitz C. Medical consequences of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1998;22:541-50.
3. Sarwer D, DurlakJ. Childhood sexual abuse as a predictor of adult female sexual dysfunction: a study of couples seeking sex therapy. Child Abuse Negl 1996:20:963-72.
4. Meana M, Binik YM. Painful coitus: a review of female dyspareunia. J Nerv Ment Dis 1994; 182: 264-72.
5. Meana M, Binik YM, Khalife S, Cohen D. Dyspareunia:
sexual dysfunction or pain syndrome? J Nerv Ment Dis 1997;185:561-9.
6. Meana M, Binik YM, Khalife S, et al. Biopsychosocial profile of women with dyspareunia. Obstet Gynecol 1997:90:583-9.
7. Laumann E, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999:281:537-44 [Published erratum appears in JAMA 1999;281:1174].
8. Jamieson DJ, Steege JF. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices. Obstet Gynecol 1996;87:55-8.
9. Goetsch MR Postpartum dyspareunia. An unexplored problem. J Reprod Med 1999:44:963-8.
10. Glatt AE, Zinner SH, McCormack WM. The prevalence of dyspareunia. Obstet Gynecol 1990;75: 433-6.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994:511-8.
12. Van Lankveld JJ, Weijenborg PT, ter Kuile MM. Psychologic profiles of and sexual function in women with vulvar vestibulitis and their partners. Obstet Gynecol 1996:88:65-70.
13. Meana M, Binik I, Khalife S, Cohen D. Affect and marital adjustment in women's rating of dyspareunic pain. CanJ Psychiatry 1998;43:381-5.
14. Lazarus A. Psychological treatment of dyspareunia. In:
Leiblum SR, Pervin LA., eds. Principles and practice of sex therapy. New York: Guilford, 1980.
15. Steege J. Dyspareunia and vaginismus. Clin Obstet Gynecol 1984;27:750-9.
16. Phillips N. The clinical evaluation of dyspareunia. Int J Impot Res 1998;10(suppl 2):S117-20.
17. Metts JF. Vulvodynia and vulvar vestibulitis: challenges in diagnosis and management. Am Fam Physician 1999;59:1547-56,1561-2.
18. Noller K. Diagnosing vulvodynia. OBGYN clinical alert. Philadelphia, Pa.: International Thomson Medical Information, 1993:46-8.
19. Pagano R. Vulvar vestibulitis syndrome: an often unrecognized cause of dyspareunia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999:39:79-83.
20. BomsteinJ, Shapiro S, Rahat M, Goldshmid N, Goldik Z, Abramovici H, et al. Polymerase chain reaction search for viral etiology of vulvar vestibulitis syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996;175:139-44.
21. Anderson BL, Cyranowski JM. Women's sexuality:
behaviors, responses, and individual differences. J Consult Clin Psychol 1995:63:891-906.
22. Hahwsen JG, Metz ME. Sexual dysfunction, part I:
classification, etiology, and pathogenesis. J Am Board FamPract 1992;5:51-61.
23. JeremiasJ, Ledger WJ, Witkin SS. Interleukin 1 receptor antagonist gene polymorphism in women with vulvar vestibulitis. AmJ Obstet Gynecol 2000; 182:283-5.
24. Steege JF, Ling FW. Dyspareunia: a special type of chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 1993:20:779-93.
25. Beard RW, Reginald PW, Wadsworth J. Clinical features of women with chronic lower abdominal pain and pelvic congestion. BrJ Obstet Gynaecol 1988; 95:153-61.
26. DeWitt DE. Dyspareunia; Tracing the cause. Postgrad Med 1991:89:67-8,70,73.
27. American College of Obstetrics and Gynecology. Chronic pelvic pain. Technical bulletin no. 223. Washington, D.C.: ACOG,1996.