Опубликовано в журнале:
»» 6 / 2001

ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА ГЛИДИАБ (ОАО "АКРИХИН") У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

А.А. Бритвин, Е.Ф. Цейтлина
Центр "Диабет", г. Самара, Россия

Введение
Сахарный диабет остается одной из важнейших медико-социальных проблем для здравоохранения практически всех стран. Распространенность сахарного диабета постоянно растет, и прогноз экспертов о том, что число больных диабетом за каждые последующие 12-15 лет будет удваиваться, по-видимому, оправдывается [1]. В России количество только зарегистрированных больных приближается к 3 миллионам человек.
Большая социальная значимость сахарного диабета заключается в том, что он приводит к ранней инва-лидизации и летальности, что обусловлено развитием сосудистых осложнений диабета. Сахарный диабет является наиболее частой причиной развития слепоты в Великобритании среди лиц работоспособного возраста [2]. Частота развития язв на стопах по данным ряда авторов в США и Великобритании составляет от 5 до 10,2% [4]. Более 40% ампутаций конечностей, не связанных с травмой, проводится из-за развития диабетической гангрены.
Однако не только тяжесть медицинских последствий сахарного диабета ставит эту болезнь в ранг приоритетов первого порядка различных систем здравоохранения. Сахарный диабет является тяжелым финансовым бременем. Затраты на лечение диабета быстро растут во многих странах Европы [3]. Например, в Великобритании они составляют 6-7% от всего бюджета здравоохранения и в текущем десятилетии достигнут 10 [5]. В США в 1992 г. доля расходов на диабет составила около 15%, причем затраты на 1 больного диабетом (9493 долл) были в 3 раза выше, чем для лиц без диабета (2604 долл) [6].
Приведенные данные убедительно доказывают как социальную, так и экономическую важность проблемы. Достигнуть уменьшения затрат на оказание помощи больным сахарным диабетом, улучшить результаты лечения возможно лишь при соответствующей организации диабетологической службы. Решению этих вопросов была посвящена Федеральная целевая программа "сахарный диабет", утвержденная Правительством РФ 7 октября 1996 г. Одним из разделов программы является "развитие отечественного производства лекарственных и диагностических средств", что может существенно уменьшить затраты на лекарственное обеспечение. В связи с вышесказанным, определенный интерес вызывает препарат компании ОАО "Акрихин" -Глидиаб®, обладающий не только сахароснижаю-щей активностью, но и ангиопротекторным действием, предотвращая развитие микротромбоза, который играет существенную роль в патогенезе диабетической ангиопатии. Целью исследования явилось изучение эффективности, переносимости и безопасности применения препарата Глидиаб® (гликлазид) у больных СД 2 типа.

Материал и методы исследования.
Исследование было запланировано как открытое, проспективное, не сравнительное.
Дизайн исследования:

Исходная терапия	Включение в исследование	Наблюдение Лечение	Контроль состояния	Дальнейшая терапия

  Продолжительность исследования составляла 4 мес:
1 месяц - скрининг
3 месяца — период наблюдения.
Больные наблюдались амбулаторно, частота визитов 1 раз в 2 недели. В исследование включались больные сахарным диабетом 2-го типа в возрасте 44-79 лет, принимающие пероральные сахароснижающие препараты (диабетон, глюренорм) в терапевтической дозе от 1 до 3 таблеток в сутки.

Для участия в исследовании пациенты отбирались в "Школе больных сахарным диабетом". В связи с возникшей необходимостью улучшения компенсации сахарного диабета по различным параметрам (уровень гликемии, ИМТ, АД, липидный профиль) пациентам было предложено длительное наблюдение (3 месяца) специалистами центра "Диабет" и кафедры эндокринологии СамГМУ в условиях проведения клинического исследования IV фазы.

В исследование не включались пациенты в возрасте старше 80 лет, больные сахарным диабетом других типов, с наличием кетоацидоза, инсулинопотребности, с наличием тяжелой соматической патологии (хроническая почечная, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения Н-ПБ и III стадий).
Предшествующая сахароснижающая терапия отменялась накануне дня включения в исследование, на следующий день пациенты получали исследуемый препарат. Дозировка глидиаба подбиралась врачом индивидуально. Ориентировочно 2-3 таблетки в день. Доза препарата могла быть изменена в течение всего исследования как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения.

Всего в исследование было включено 25 больных сахарным диабетом 2-го типа (18 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 44 до 79 лет (средний возраст 61,6+/-1,9). у 5 пациентов (20% от всех обследованных) сахарный диабет был обнаружен впервые. Продолжительность болезни у остальных была от 1 года до 18 лет и в среднем составила 5,6+/-0,99 лет. Предшествующая терапия сахарного диабета проводилась препаратами гликлазид, гликвидон в дозе 1-3 таблетки в сутки у 20 пациентов. Причем гликлазид получали 15 человек в среднем в дозе 1,8±0,19 таблетки в сутки, гликвидон - 5 пациентов в дозе 1,9+0,1 таблетки в сутки. Недостаточная степень компенсации и устное информированное согласие на включение в исследование явились основанием для замены препаратов, ранее получаемых больными.

Всем пациентам измеряли рост, массу тела и рассчитывали ИМТ. Фиксировался уровень АД, частота пульса сидя после 5 минут отдыха, определение концентраций гликированного гемоглобина (HbAl), общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов и расчет индекса атерогенности проводились в начале исследования и при его завершении. Кровь для исследования брали из локтевой вены утром натощак. Концентрацию липидов в плазме крови определяли на полуавтоматическом биохимическом анализаторе "Screen master plus", фирмы "Hospitex Diagnostics", Швейцария. Уровень гликированного гемоглобина измеряли в капиллярной крови на фотометре "Pointe", фирмы "Pointe Sciettific Inc.", Канада.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с применением методов вариационной статистики. Достоверность различий количественных показателей определяли по парному критерию Стьюдента. Математическая обработка проведена на PC Intel Pentium II с использованием программы "Statistica, v5.5".

Результаты и их обсуждение
Из 25 включенных в исследование пациентов один выбыл в ходе наблюдения из-за не мотивированного никакими объективными причинами отказа от участия в исследовании через 2 недели после его начала. Гликемия натощак при замене гликлазида на эквивалентную дозу Глидиаба за это время не изменилась. Исходный уровень гликемии натощак среди всех пациентов в среднем составил 8,2±0,5 ммоль/л, концентрация HbAl - 9,95±0,6%. Эти данные свидетельствовали о недостаточной компенсации заболевания.
После назначения препарата Глидиаб, обучения больных (в школе больного сахарным диабетом или в виде индивидуальных занятий) уровень гликемии через 1 неделю снизился в среднем на 1,2 ммоль/л (р<0,01). При повторных визитах через 1, 2 и 3 месяца концентрация глюкозы натощак продолжала снижаться и была равна соответственно -6,7±0,2, 6,3+0,2 и 6,1 ±0,2 ммоль/л. Наиболее значимым методом для оценки компенсации сахарного диабета является определение концентрации гликированного гемоглобина. Нормальное значение для фракции А1 гликированного гемоглобина составляет 6-8%. Повторный анализ через 3 месяца показал достоверно (р<0,01) более низкий уровень HbAl- 8,23±0,3% (рис. 1).

Рис. 1. Показатели углеводного обмена у обследованных пациентов по сравнению с исходными значениями.

Наилучших результатов достигли пациенты (п=4, средний возраст 50,0+3,0 лет) с впервые выявленным сахарным диабетом: за 3 месяца гликемия снизилась с 10,8±1,2 до 5,4±0,5 ммоль/л (р<0,05). концентрация гликированного гемоглобина также существенно уменьшилась (14,4±1,5; 8,03+0,31; р<0,05). Однако у одной пациентки назначение Глидиаба оказалось неэффективным: гликемия натощак и через 2 часа после еды сохранялась на уровне 11-13 ммоль/л, что потребовало дополнительного назначения метформина в дозе 1000 мг/сут. Средняя терапевтическая доза глидиаба составила 2,25±0,14 таблетки в сутки.
В подгруппе пациентов (п=14, средний возраст 59,8±1,7 лет, продолжительность заболевания 3,2+0,39 года), получавших до начала исследования гликлазид или гликвидон, уровень гликемии натощак через 3 месяца также стал достоверно ниже: 6,0±0,4 ммоль/л против 7,3±0,6 (р<0,05). Но у 4 пациентов (28,6%) снижение уровня глюкозы крови натощак было недостаточным: с 9,5+1,5 до 7,3+0,9 ммоль/л. Концентрация HbAl в целом по подгруппе снизилась, но данное различие было недостоверным (8,0+0,4; 8,9+05; р>0,05). Улучшение компенсации сопровождалось увеличением дозы препарата 1,7+0,2 до 2,4+0,3 таблетки в сутки (р<0,05). В подгруппе пациентов (п=5, средний возраст 74,8±1,9 года) с длительностью болезни более 5 лет (в среднем 13,0±1,98 года), также получавших предшествующую сахароснижающую терапию, концентрация глюкозы натощак снизилась с 8,2±0,3 до 6,3+0,5 ммоль/л. уровень HbAl изменился недостоверно (8,2+0,5; 8,9±0,7; р>0,05).
Улучшение компенсации сахарного диабета происходило на фоне некоторого снижения массы тела (80,26+2,5; 78,7±2,3; р<0,01) и ИМТ (29,9±0,81; 29,3+0,76; р<0,01) (рис. 2).

Рис 2.Динамика массы тела и ИМТ у обследованных пациентов.

Значительное улучшение компенсации сахарного диабета привело к уменьшению концентрации общего холестерина (295,4±11,5; 240,9±10,6; р<0,001), холестерина липопротеидов низкой плотности (223,4+9,3; 172,6±9,6;р=0,001) (рис.3). Содержание в крови триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности существенно не изменилось. Коэффициент атерогенности за время лечения достоверно снизился с 8,22+0,4 до 6,7±0,4 (р=0,001) при норме 2,86- 4,46.

Рис. 3. Динамика концентрации липидов у обследованных пациентов.

Концентрация таких показателей как креатинин, АЛАТ, АСАТ не претерпела существенных изменений за время лечения, что говорит в пользу безопасности препарата (рис. 4).

Рис 4.Динамика биохимического профиля у обследованных пациентов

Рис. 5. Динамика АД у обследованных пациентов.

Нами было зафиксировано снижение АД в конце исследования. Однако различие в уровне систолического давления не является достоверным (142,6+3,9; 139,6+4,1; р>0,05), в то время как степень снижения диастолического давления была достоверной (86,8±1,9; 82,2±2,1; р<0,01) (рис. 5).
За время исследования серьезных побочных явлений зафиксировано не было. Легкие гипогликемии возникали 2 раза, были связаны с пропуском приема пищи и легко купировались употреблением продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы.
При завершении исследования доза Глидиаба® в подгруппе пациентов, получавших предшествующую сахароснижающую терапию, составила 2,4±0,2 таблетки по сравнению с 1,8±0,15 (р<0,01). это различие может объясняться тем, что больные сахарным диабетом до включения в исследование были недостаточно компенсированы, в процессе исследования был достигнут лучший уровень компенсации.

Выводы:
1. Глидиаб® является эффективным препаратом для лечения больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа.
2. Глидиаб® может успешно использоваться в комбинации с другими сахароснижающими препаратами.
3. Глидиаб® не вызывал побочных явлений у наблюдаемых нами больных.
4. Глидиаб® не вызывал изменений биохимических показателей крови, характеризующих функцию печени и почек.

Литература
1. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения. // Сахарный диабет. - 1998. - №1. - С 3-6.
2. Department of Health and Social Security. Blindness and partial sight in England 1969-76. London: HMSO, 1979. (Report on Public Health and Medical Subjects, No. 129.).
3. Dodson P.M., BarnetA.H., 0, Gara M. G. Shared Care in Diabetes. Science press, London, 1998. - p. 82.
4. Edmonds M., Foster A.V.M. Diabetic foot. // Diabetic complications. / Eds. Shaw K.M. - Wiley Chichester, 1996. - P. 149-178.
5. Leesa B. The costs of diabetes and its complications. // Soc. Sci. Med. -1992. - Vol. - 35. - P. 1303-1310.
6 bin RJ., Altman W.M., Mendelson D.N. Health care expenditures for people with diabetes mellitus, 1992. //J Clin Endocrinol Metab (United States). - 1994. -Vol. -78(4). - P. 809A-809F.