Опубликовано в журнале:
»» 6 / 2001

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЛОТОВ ПАССАЖИРСКИХ АВИАЛАЙНЕРОВ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ КОРПРИЛА

Ю.И. Воронков, Л.М. Филатова, О.Ю. Колесниченко, Д. В. Кононов, Ю.М. Анитов, Н.В. Якимович
Государственный научный центр Российской Федерации — Институт медико-биологических проблем Российской академии наук; Центральная врачебно-летная экспертная комиссия
Государственной службы гражданской авиации Министерства транспорта Российской
Федерации; Медицинский центр ОАО "Аэрофлот", Москва, Россия

Цель исследования — изучить эффективность и безопасность монотерапии корприлом у пилотов пассажирских авиалайнеров с гипертонической болезнью I стадии, допущенных к летной работе.
Методы. В исследование включено 20 пилотов, допущенных к летной работе с гипертонической болезнью I стадии. Проводилась монотерапия корприлом (рамиприл, "Ranbaxy") в течение 2-х месяцев. Целевой уровень для систолического артериального давления (АД) составлял 135ммрт. ст. и ниже, для диастолического АД — 85ммрт. ст. и ниже. Пилотам выполнялись: эхокардиография по стандартной методике; 24-часовая регистрация АД (регистратор BR-102, "SCHILLER"); 24-часовая регистрация ЭКГ (2-х канальный регистратор МТ-100, "SCHILLER"); активная ортостатическая проба (30-минутное стояние) с регистрацией ЭКГ и АД (осциллометрический метод) при помощи прикроватного монитора "Life Scope 9" ("NIHON KOHDEN") и измерением вариабельности сердечного ритма при помощи комплекса "Варикард" ("РАМЕНА"), психологическое тестирование. Результаты. При анализе общей эффективности монотерапии корприлом в исследовании АЛАРМ не было выявлено неудовлетворительной эффективности. Очень хорошая эффективность монотерапии корприлом была определена у 45% пилотов, хорошая — 40%, умеренная — 15%. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс ММЛЖдо монотерапии составили 191,9±5,7ги95,5±2,8г/м2, в конце 2-го месяца лечения корприлом - 181,7±10,6 г и 88,5±5,2 г/м2. Результаты психологического тестирования показали, что корприл не влияет на когнитивные функции. Отсутствие побочных эффектов (очень хорошая переносимость) при лечении корприлом отмечалось у 90% пилотов.
Заключение. Официальное постоянное лечение корприлом с простым, необременяющим работающего пилота, графиком приема (1 раз в сутки) будет способствовать улучшению прогноза и увеличению продолжительности летной работы.

По результатам ранее проводимых эпидемиологических исследований [3] было показано, что наибольшая частота повышенного артериального давления (АД) среди мужского населения выявляется в возрастной группе 50-59 лет (частота повышенного диастолического АД достигает 85%). В гражданской авиации возрастную группу 50-59 лет можно назвать остовом летного состава, имеющим максимально возможный опыт управления воздушными судами. При анализе заболеваемости лиц летного состава по медицинской документации различные авторы указывали на частоту выявляемос-ти артериальной гипертензии в среднем от 16 до 20%. При сравнении этих данных просматривается масштаб проблемы повышенного АД у лиц летного состава. Можно предположить что около 65% опытных пилотов старшей возрастной группы, имеющих повышенное АД, занимаются неквалифицированным самолечением. Иными словами, среди всех пилотов в возрасте старше 50 лет, допущенных к летной работе, более 55% скрывают повышенное АД и занимаются самолечением.

Для специалистов авиакосмической медицины проблема артериальной гипертензии включает в себя особо важные вопросы в сравнении с общеклиническими, а именно вопросы безопасности авиационных полетов. По данным Ассоциации авиакос-
мической медицины США на сегодняшний день около 1 миллиарда человек ежегодно пользуются услугами авиакомпаний. Результаты проведенного ретроспективного исследования причин авиационных катастроф в гражданской авиации США специалистами FAA (Federal Aviation Administration — Федеральная авиационная служба) показали, что на 100.000 пилотов/год приходится 1,7 острых неотложных состояний у лиц летного состава, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями: инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть и инсульт, явившихся причиной авиационных инцидентов или 0,037 случаев на 100.000 летных часов — 1 случай на 2,7 миллионов летных часов [16].
Арсенал апробированных для лиц летного состава препаратов невелик, что ставит авиационного врача в парадоксальную ситуацию на фоне множества современных антигипертензивных препаратов новых поколений. Целью проведения лонгитудинального научно-клинического исследования АЛАРМ - Ан-тигипертензивное Лечение в Авиационной Российской Медицине - является изучение эффективности и безопасности применения современных антигипертензивных препаратов, в частности, корприла у пилотов с гипертонической болезнью (ГБ) I стадии, допущенных к летной работе.

Методы
В исследование включено 20 пилотов гражданской авиации, допущенных к летной работе и выполняющих регулярно трансмеридианные полеты на пассажирских авиалайнерах (Як-40, Ту-154, Ил-62, Ил-86, Ил-96 и А-310). Всем пилотам по данным полного клинико-инструментального обследования в период медицинского освидетельствования врачебно-летной экспертной комиссией был установлен клинический диагноз: ГБ I стадии.
К исследованию пилоты допускались только после осмотра терапевтом-экспертом Центральной врачебно-летной экспертной комиссии и исходного суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

Режим монотерапии
Согласно рекомендациям ICAO (International Civil Aviation (Organization — Международная организация гражданской авиации) [12], JAA (European Joint Aviation Authorities — Европейское объединенное авиационное руководство) [18] и Государственного НИИ Гражданской авиации РФ [14, 15] начало антигипертензивной монотерапии пилотам осуществлялось при временном отстранении от летной работы. В дальнейшем, при условии отсутствия побочных эффектов терапии, пилоты выполняли летную работу в авиапредприятиях Москвы и Московской области. Перед началом монотерапии пилоты, допущенные к летной работе, были предупреждены о недопустимости самостоятельного изменения дозы назначенного препарата и применения других антигипертензивных препаратов.
Монотерапию корприлом (рамиприл, "Ranbaxy") начинали с 2,5 мг в сутки. Титрование дозы проводилось индивидуально, поэтапно, по 2,5 мг (учитывая, что максимальная суточная доза препарата — 10 мг), с интервалом в 2 недели.

Оценка эффективности монотерапии
Контроль эффективности антигипертензивного лечения проводился по данным офисного измерения АД каждые 2 недели и по данным СМАД в конце 1-го месяца и в конце 2-го месяца приема препарата. Целевой уровень для систолического АД составлял 135 мм рт. ст. и ниже, для диастолического АД — 85 мм рт. ст. и ниже. К концу 2-го месяца лечения 45% пилотов принимали по 2,5 мг корприла в сутки, 45% - 5 мг и 10% - 7,5 мг.
Общую эффективность монотерапии корприлом в конце 2-го месяца лечения оценивали по следующим критериям:
- очень хорошая - достижение целевого уровня АД (135/85 мм рт. ст. и ниже);
- хорошая - достижение уровня АД 140/90 мм рт. ст.;
- умеренная - достижение регламентируемого максимального уровня АД для лиц летного состава (160/95 мм рт. ст.);
- неудовлетворительная - отсутствие достижения регламентируемого максимального уровня АД для лиц летного состава.

Оценка переносимости монотерапии
На каждом этапе исследования оценивали переносимость монотерапии корприлом, используя следующие критерии:
- отсутствие побочных эффектов - очень хорошая переносимость,
- нежелательные явления выявляются только при специальном расспросе- хорошая переносимость,
- пациент самостоятельно отмечает появление нежелательных реакций, но они не привели к отказу от лечения - удовлетворительная переносимость;
- побочные эффекты явились причиной отказа от лечения - неудовлетворительная переносимость.

Методики исследования параметров сердечнососудистой системы
Исследование параметров сердечно-сосудистой системы проводилось пилотам до лечения и на фоне монотерапии корприлом (в конце 1-го и 2-го месяцев лечения). Все обследования осуществлялись в межполетные дни.
Офисное измерение АД проводилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ по общепринятой методике в положении пациента сидя после отдыха в течение 20 минут, троекратно на обеих руках аус-культативным методом Короткова.
Пилотам выполнялись: эхокардиография по стандартной методике; 24-часовая регистрация АД (регистратор BR-102, "SCHILLER") с осуществлением аускультативного и осциллометрического методов измерения АД; 24-часовая регистрация ЭКГ (2-х канальный регистратор МТ-100, "SCHILLER"); активная ортостатическая проба (30-минутное стояние) с регистрацией ЭКГ и АД (осциллометричес-кий метод) при помощи прикроватного монитора "Life Scope 9" ("NIHON KOHDEN") и измерением вариабельности сердечного ритма (ВСР) при помощи комплекса "Варикард" ("РАМЕНА").
СМАД проводилось по общепринятой методике [9, 11]. Интервал между измерениями АД при суточном мониторировании составлял 20 минут днем и 40 минут ночью. Контрольные измерения АД, выполняемые при установке монитора, не учитывались при выведении средних значений и гипертонической нагрузки.
Измерение ВСР по данным суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ) проводилось только после полного просмотра в режиме "full disclosure" всей 24-часовой записи и проверки крайних значений RR интервалов. Для анализа ВСР исключались фрагменты ЭКГ с встретившимися у пилотов эпизодами миграции суправентрикулярного водителя ритма, сино-аурикулярной блокады II степени в период сна и экстрасистолии. Границы периодов бодрствования и сна устанавливались индивидуально по дневникам.
Также выполнялось измерение ВСР по коротким участкам ЭКГ при активной ортостатической пробе(АОП). Показатели ВСР рассматривались в соответствии со стандартами Европейского общества кардиологов и Северо-Американского электрофизиологического общества [17] в модификации P.M. Баевского (2000).
Психологическое тестирование
В исследовании АЛАРМ для оценки влияния кор-прила на психические функции пилотов проводилось специальное психологическое обследование в конце 2-го месяца монотерапии с применением тестов "Расстановка чисел", "Количественные отношения", "Кольца Ландольта", "Часы". Перечисленные тесты используются в практике авиационной медицины для оценки сохранности психических функций лиц летного состава (кратковременная память, мыслительные процессы, объем и избирательность внимания). Когнитивные функции пилотов оценивались не по абсолютным показателям тестов, а по нормированным показателям (уровням сохранности функций). Для этого абсолютные показатели качества выполнения тестов переводились в нормированные уровни в соответствии со следующими критериями:
1. высокий уровень - качество выполнения теста соответствует 100-91%;
2. верхний диапазон среднего уровня - 90-71%; диапазон среднего уровня —
3.центральный 70-41%;
4. нижний диапазон среднего уровня - 40-21%;
5. низкий уровень - 20-1%.

Статистический анализ
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием метода квадратов Пирсона. Оценка достоверности различий средних величин и коэффициентов корреляции осуществлялась при помощи критерия t Стьюдента и F Фишера.

Результаты
При анализе общей эффективности монотерапии корприлом в исследовании АЛАРМ не было выявлено неудовлетворительной эффективности. Очень хорошая эффективность была определена у 45% пилотов, хорошая - 40%, умеренная - 15%.

Данные суточного мониторирования АД
Данные СМАД на фоне монотерапии корприлом представлены в таблице 1. Весьма характерным для практики авиационной медицины было обнаружение более высоких значений АД при установке монитора в присутствии врача — так называемый эффект "белых халатов", причиной появления которого является тревожная реакция на измерение АД, сопровождающаяся активацией симпатической нервной системы. Желаемого уровня офисного АД у пилотов достигнуть не удалось, что связано с психологическими особенностями взаимодействия пилотов с авиационными врачами, однако уже к концу 1-го месяца монотерапии корприлом офисное АД достоверно снизилось.
Уровни среднесуточного, среднедневного и средне-ночного АД снизились на фоне лечения, при этом уже к концу 1 месяца монотерапии достигнуто достоверное снижение среднедневного уровня систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД).

Рис . Гипертоническая нагрузка суточная (с), дневная (д) и ночная (н) по данным СМАД до монотерапии корприлом (А), в конце 1-го месяца монотерапии (В) и в конце 2-го месяца монотерапии (С)
На рис. 1 представлена динамика гипертонической нагрузки - high blood pressure load. Достигнуто снижение среднесуточной, среднедневной и сред-неночной нагрузки уже после 1-го месяца монотерапии. Статистически достоверное снижение выявлено для ночной гипертонической нагрузки ко второму месяцу лечения.
Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ
На фоне лечения ингибитором ангиотензинпревра-щающего фермента (АПФ) корприлом у пилотов выявлено снижение количества желудочковых экстрасистол за сутки, при этом исходное их количество не выходило за пределы возрастной нормы (не более 100 желудочковых одиночных экстрасистол за сутки). Влияния на такие показатели СМЭКГ, как максимальная и минимальная частота сердечных сокращений за сутки на фоне монотерапии корприлом выявлено не было.

Таблица 1. Динамика показателей суточного мониторирования АД у пилотов с гипертонической болезнью при монотерапии корприлом, М±m

Значение АД, мм рт. ст.	До монотерапии	В конце 1 месяца монотерапии	В конце 2 месяца монотерапии
Офисное САД     ДАД	154,7±4,9    105,5+1,6	141,1±4,7*     97,0±2,3"	145,7±5,6  99,0+3,1
Среднесуточное САД          ДАД	140,0±4,0    91,2±1,6	130,0±3,7 87,3±1,7	128,0±5,5 84,7±2,7
Среднедневное САД          ДАД	145,3+4,2    95,1+1,9	133,9±3,6* 89,3±1,6*	134,7±5,4 88,5±3,2
Средненочное САД            ДАД	125,9±3,4  81,8±1,9	114,8±4,7 79,2+2,7	112,3±5,6 76,5+3,4

Примечание: * - р<0,05 и * * - р<0,01 при сравнении достоверности различий показателей АД до монотерапии с показателями в конце 1-го месяца монотерапии.

ВСР по данным СМЭКГ оценивалась в четырех периодах: полные сутки, период бодрствования, период сна и специально выделенный нами утренний 5-часовой период с 5°° ч до 10°° ч. В утренний 5-часовой период по данным исходного мониторирования было выявлено относительное увеличение по сравнению с остальными тремя периодами (сутки, день и ночь) показателя SDANN (standard deviation of the average RR intervals calculated over 5 minutes - стандартное отклонение от среднего значения RR интервалов в очередных 5-минутных фрагментах). При оценке ВСР по данным СМЭКГ у лиц с ГБ показатель SDANN (отражающий колебания Ultra Low Frequency, которые, как считают, взаимосвязаны с активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) имеет важное прогностическое значение. До монотерапии у пилотов с ГБ наблюдалось относительное повышение показателя SDANN на 67% в утренний 5-часовой период (рис. 2).

На фоне монотерапии ингибитором АПФ произошло уменьшение утреннего подъема SDANN, который в конце 2-го месяца монотерапии составил 27%.

Эхокардиографические данные
По данным эхокардиографического обследования у пилотов не было выявлено клапанной регургита-ции. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ до монотерапии составили 191,9±5,7 г и 95,5±2,8 г/м2, в конце 2-го месяца лечения корприлом - 181,7+10,6 г и 88,5+5,2 г/м2.

Переносимость активной ортостатической пробы
При проведении АОП до монотерапии у всех пилотов выявлено неадекватное повышение ДАД при отсутствии снижения САД, что является характерной реакцией на ортостаз при этом заболевании [4, 8]. Иные результаты были получены при проведении АОП на фоне 2-го месяца монотерапии корприлом: у всех пилотов отмечалась хорошая переносимость АОП, умеренное повышение ДАД (в среднем не более 86 мм рт. ст.), нормальный диапазон колебаний САД (в среднем от 133,0 до 138,5 мм рт. ст.), отсутствие патологических изменений на ЭКГ.

Динамика мощности колебаний Ultra Low Frequency при АОП на фоне монотерапии корприлом оценивалась по 30-минутному массиву RR интервалов (рис. 3). Мощность колебаний Ultra Low Frequency понижалась в положении стоя до монотерапии. На фоне 2-го месяца монотерапии ингибитором АПФ реакция этих колебаний на ортостаз претерпела качественное изменение с повышением мощности при переходе в положение стоя.

Рис3. Динамика мощности колебаний Ultra Low Frequency до  монотерапии (А) и при монотерапии корприлом - 2-ой месяц (Б)

Корреляционный анализ параметров сердечнососудистой системы
Корреляционный анализ был проведен между значениями SDANN, мощностью Ultra Low Frequency, данными СМАД и уровнями АД при АОП до лечения и на фоне 2-го месяца лечения. Выявлены достоверные связи средней силы между обозначенными показателями, что будет более подробно рассмотрено в обсуждении результатов.

Данные психологического тестирования.
Все лица летного состава, допущенные к летной работе, имели по данным последнего психологического тестирования при прохождении врачебно-летной экспертной комиссии до лечения показатели качества выполнения тестов в соответствии с центральным и верхним диапазонами среднего уровня. Тестирование когнитивных функций пилотов в конце 2-го месяца монотерапии корприлом показало, что данные функции не претерпели существенных изменений и имели лишь незначительные колебания в пределах центрального и верхнего диапазонов среднего уровня, обусловленные различиями в текущем функциональном состоянии пилотов.
Случаев заметного снижения когнитивных функций и перехода качества выполнения теста в нижний диапазон среднего уровня или на низкий уровень не выявлено. Не было выявлено и случаев заметного подъема качества выполнения тестов до высокого уровня. В субъективных самоотчетах некоторые пилоты тревожного типа отмечали, что за период лечения они стали более спокойными и уравновешенными.

Таким образом, результаты исследования когнитивных функций в конце 2-го месяца монотерапии корприлом лиц летного состава показали, что не наблюдается статистически достоверных различий в состоянии этих психических функций до и на фоне лечения ингибитором АПФ. Корприл не влияет на когнитивные функции.

Переносимость монотерапии корприлом
Отсутствие побочных эффектов (очень хороша переносимость) при лечении корприлом отмечг лось у 90% пилотов. В 10% случаев встретился хг рактерный побочный эффект для ингибиторе АПФ — першение и сухой кашель (пилоты сами от мечали появление кашля).

Обсуждение
Данные исследования АЛАРМ показали, что корприл, обеспечивая 24-часовой контроль АД в условиях непрерывной 2-х месячной монотерапии, oб ладает достаточной антигипертензивной эффетивностью, способствует обратному ремоделированию левого желудочка и благоприятно влияет н вариабельность сердечного ритма.

Антигипертензивная эффективность корприла
По результатам ранее проводимых рандомизированных исследований был выявлен дозозависимы антигипертензивный эффект рамиприла с достаточной эффективностью при дозировке 5 мг в сут ки [1, 2]. Данные нашего исследования показали, что у 45% пилотов с начальной стадией ГБ корпри был достаточно эффективен в дозе 2,5 мг в сутки.
Патогенетически значимым можно считать выявленное достоверное снижение ночной гипертонической нагрузки. В последнее время ночному уровш АД отводится большое прогностическое значение. Несомненно, нормализация ночного уровня АД н фоне монотерапии корприлом играет важную органопротективную роль.

Влияние на процессы ремоделирования левого желудочка
Индуцирование рамиприлом регрессии гипертрс фии левого желудочка выявлено в ранее проводи мых исследованиях не только у лиц с артериально гипертензией, но и у нормотензивных лиц [19 Также установлено, что ингибиторы АПФ ВЫЗЫВЕ ют незначительно выраженную регрессию гипертрофию левого желудочка даже при непродолжк тельной (до 2-х месяцев) монотерапии [6].
В исследовании АЛАРМ данные эхокардиографг ческих обследований на этапах монотерапии покг зали, что у пилотов, допущенных к летной работ* до монотерапии индекс ММЛЖ находился в преде лах допустимых норм (до 134 г/м2), но его значени у многих пилотов приближались к верхней границ нормы. Монотерапия корприлом в течение 2-х м< сяцев способствовала уменьшению ММЛЖ и ИР декса ММЛЖ. Тем самым была подтверждена спс собность рамиприла в короткие сроки лечения вь зывать обратное ремоделирование левого желудочка при артериальной гипертензии.

Оценка терапевтической эффективности корприла по влиянию на вариабельность ритма сердца
Направленность выявленных достоверных коррс ляционных связей позволяет предположить, чт повышение АД на протяжении суток сопровождг ется угнетением ультранизкочастотных составляв: щих ВСР: однонаправленная тенденция обнаружь на при сопоставлении уровней АД как со значение ми SDANN в различные периоды суток, так и с мощностью колебаний Ultra Low Frequency в условиях АОП. Произошедшее на фоне монотерапии корприлом качественное изменение реакции колебаний Ultra Low Frequency на ортостаз (повышение их мощности в положении стоя) достоверно соотносится с уменьшением гипертонической реакции на фоне 30-минутного стояния, особенно для ДАД.
Следует особо остановиться на причинах, обусловивших специальное выделение утреннего периода при анализе ВСР по данным СМЭКГ. В утреннее время достигают пика (акрофазы суточного ритма) такие показатели, как концентрация ренина и анги-отензина II в крови [13], концентрация альдостеро-на в моче [7], концентрация катехоламинов (адреналина, норадреналина и допамина) в моче [5]. Симпатическая нервная система и ренин-ангиотен-зин-альдостероновая система (РААС) находятся в синергических взаимоотношениях [5] с максимальной суточной активностью в утреннее время. Также в обозначенный 5-часовой период происходит выраженная физиологическая стимуляция юкстагло-мерулярного аппарата почек — подъем после ночного сна. Относительное повышение показателя SDANN в утренний период и динамика этого параметра на фоне лечения ингибитором АПФ подтверждают взаимосвязь ультранизкочастотных составляющих ВСР с активностью РААС. Уменьшение относительного процентного повышения этого показателя в утренний период суток на фоне монотерапии корприлом, когда напряжение РААС максимально, можно объяснить влиянием препарата, угнетающего ее активность. При этом следует отметить, что уменьшение относительного процентного повышения SDANN утром обусловлено увеличением фонового среднесуточного значения SDANN. Представляется, что величина относительного процентного повышения показателя SDANN в утренний период суток имеет важное прогностическое значение, отражающее не просто активацию РААС на протяжении суток, а степень нарушения ее циркадианного ритма.

Оценка безопасности монотерапии корприлом пилотов пассажирских авиалайнеров
Среди требований, предъявляемых к лекарствам, применяемым для лечения лиц летного состава, основным является отсутствие влияния на процесс мышления, внимание, объективность оценки ситуации [12, 14, 15]. Данные психологического тестирования пилотов показали, что корприл не влияет на операторскую работоспособность. К опасным побочным эффектам лечения помимо влияния на центральную нервную систему также относят возможность развития внезапной потери работоспособности пилотов, которая может быть обусловлена самыми различными причинами. Для ингибиторов АПФ можно выделить следующую обсуждаемую в научной литературе проблему: ор-тостатическая устойчивость, снижающаяся при быстрой значительной вазодилатации при приеме первой дозы препарата ("гипотония первой дозы"). Лицам летного состава лечение начиналось с на
чальной рекомендуемой дозы 2,5 мг, которая не вызывает значительной вазодилатации. При дальнейшем титровании дозы корприла учитывались данные СМАД и результаты проведения контрольной АОП в конце 1-го месяца лечения. "Гипотонии первой дозы" и случаев пониженной переносимости АОП у пилотов выявлено не было.
Не менее важным аспектом монотерапии корприлом пилотов является переносимость лечения. По данным литературы, сухой кашель при приеме различных ингибиторов АПФ встречается до 48% случаев [10], в связи с чем выявленную частоту этого побочного эффекта для корприла можно считать незначительной, эффект был непродолжительным, что не привело к отказу от лечения (переносимость в этих случаях была определена как удовлетворительная). Не было ни одного случая неудовлетворительной переносимости монотерапии и отказа от лечения корприлом.
Приведенные данные исследования убедительно доказывают, что корприл является безопасным препаратом для монотерапии лиц летного состава с ГБ, допущенных к летной работе.

Заключение
Как подчеркивается в документах ICAO [12], вероятность появления осложнений при эссенциальной артериальной гипертензии зависит от временного интервала между постановкой диагноза и началом лечения пилотов. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз и больше продолжительность летной работы. По данным крупномасштабного исследования НОРЕ было выявлено, что рамиприл на 20-38% снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, внезапной коронарной смерти и других осложнений [20]. Официальное постоянное лечение корприлом (рамиприлом) с простым необременяющим работающего пилота графиком приема (1 раз в сутки), несомненно, будет способствовать снижению заболеваемости ИБС, частота которой колеблется от 50 до 70% среди пилотов, освобождаемых от летной работы.

Литература
1. Ахадов Ш.В., Белоусов Ю.Б. Цилазаприл и рамиприл у больных с артериальной гипертензией (сравнительное рандомизированное исследование)// Кардиология. - 1995. - Т. 35, № 3. - С. 31-34.
2. Ахадов Ш.В., Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Волков М.Г. Эффективность рамиприла у больных стабильной артериальной гипертонией (рандомизированное исследование)// Клинический вестник.- 1994. - № 2. - С. 20-21.
3. Ахметели М.А., Жуковский Г.С., Зиненко Г.М., Варламова Т.А., Константинов В.В., Виноградова Д.А. Эпидемиология артериальной гипертензии среди неорганизованного мужского населения// Новое в кардиологии/ Под ред. Е.И. Чазова. - М, 1985.- С. 61-64.
4. Вилков ВТ., Новиков В.Т. Реакция артериального давления на ортостаз при артериальной гипертензии. Сообщение I. Различия реакции артериального давления на ортостатическое воздействие в зависимости от его исходного уровня у больных артериальной гипертензией и здоровых людей// Физиология человека. - 1992. - Т. 18, № 3. - С. 77-82.5. Заславская P.M. Суточные ритмы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. - М.: Медицина, 1979. - 168 с.
6. Каинов А.А., Аляви А.Л., Грачев А.В., Никитин Н.П. Диастолическая функция левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью при курсовой антигипертензивной терапии// Кардиология.
- 1995. - Т.35, № 6. - С. 51-53.
7. Катинас Г.С., Моисеева Н.И. Биологические ритмы и их адаптационная динамика//Руководство по физиологии. Экологическая физиология человека. Часть II. Адаптация человека к различным клима-то-географическим условиям. - Л., 1980. - С.468-516.
8. Методики исследований в целях врачебно-летной экспертизы/ Под ред. Е.С. Бережнова, П.Л. Слепен-кова. - М., 1995. - 456 с.
9. Олъбинская Л.И. Артериальные гипертензии. - М: Медицина, 1998. - 305 с.
10. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипертензии. — М.: Информатик, 1999. — Часть I. - 216 с.
11. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В., Епифанова О.Н., Рунихина Н.К., Дмитриев В.В., Павлова Т.С. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы).
- М, 1999. - 52 с.
12. Руководство по авиационной медицине. - ICAO, 1985.
13. Сидоренко Б.А., Кайдаш А.Г., Семин С.Н. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления с помощью портативного аппарата// Клиническая медицина. — 1990. — Т. 68, № 7. С. 60-63.
14. Стронгин Г.Л., Макарова Н.Б., Турецкая А.С., Яки-мович Н.В., Синицина М.Г. Анализ побочных реакций при лечении артериальной гипертонии у авиаторов операторских профессий атенололом, верапа-милом и эналаприлом// Кардиология. — 1997. — Т. 37, № 1. - С. 31-36.
15. Турецкая А.С. Медикаментозное лечение летного состава, как объект стандартизации в авиационной медицине// Материалы II научно-практического конгресса "Человек в авиации и проблемы сохранения его здоровья". — М.: Ассоциации авиационной, космической и экологической медицины России, 2000. - С. 229-232.
16. Booze C.F. Sudden Inflight Incapacitation in General Aviation// Aviat. Space. Environ. Med. - 1989; 60:332-5.
17. Heart Rate Variability. Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology// Circulation. - 1996; 93:1043-65.
18. Joint Aviation Requirements. Flight Crew Licensing 3, Subpart B, Medical Requirements. — European Joint Aviation Authorities, 1997.
19. Nielsen F.S., Sato A., All S., Tamow L, Smidt U.M., KastrupJ., Pawing H.H. Beneficial Impact of Ramipril on Left Ventricular Hypertrophy in Normotensive Nonalbuminuric NIDDM Patients. — American Diabetes Association, 1998.
20. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study investigators. Effects of an angiotensin-convert-ing-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients// New England J. of Medicine. - 2000; 342:145-153.